Boala nodului
sinusal (sick
synus syndrome)
are o incidență strâns legată de vârsta înaintată, este
considerată de natură degenerativă (performanța nodului sinusal
se reduce progresiv cu vârsta, alterările histopatologice susțin
acest concept) și constituie cea mai frecventă indicație pentru
implantarea de cardiostimulator. Irigația duală a nodului sinusal
(NS) îl face mai puțin vulnerabil în cazul cardiopatiei ischemice,
chiar în situația infarctului atrial, spre deosebire de miocardul
de lucru, care, segmentar, are o irigație coronariană de tip
terminal, anastomozele intercoronariene fiind, în mod normal, puțin
semnificative. La tineri, afectarea NS are cauze multiple, cele
infecțioase (virale, bacteriene sau parazitare) fiind pe primul loc.
Prezentăm cazul unui bărbat de 37
de ani, (examinat repetat), care contractează în adolescență o
boală infecțioasă acută severă, dominată de febră, mialgii,
rău general și fenomene respiratorii (nu foarte accentuate),
considerate gripă, pentru care rămâne la pat câteva zile. Urmează
o perioadă de oboseală, etichetată astenie postgripală, în
cursul căreia se decelează o bradicardie. Se presupune o hipertonie
vagală de convalescență. Bradicardia devine persistentă în toți
anii următori, când are, numai în repaus, amețeli și senzație
de slăbiciune până la episoade sublipotimice. Cel mai lent ritm,
înregistrat în urmă cu zece ani, a fost de 28 bpm. Cafeaua îi
face foarte bine, iar efortul este bine tolerat. Bradicardia,
însoțită adesea de amețeală și senzație de slăbiciune, se
manifestă exclusiv în repaus. Este normotensiv, nefumător, cu date
de laborator normale, iar examenul clinic este irelevant. Nu a
prezentat sincope în toți acești ani, cu o singură excepție,
episod la limita pierderii conștienței, de durată foarte scurtă,
survenit recent. Traseul electrocardiografic este normal cu excepția
bradicardiei în jur de 35 bpm. Ecocardiografic normal. La
coronarografie nu s-au decelat anomalii.
Electrocardiograma Holter este
edificatoare pentru mecanismul aritmiei. În repaus/somn, se
înregistrează bradicardie sinusală 30–32 bătăi/min. În
perioadele de activitate, ritmul sinusal se accelerează la 60–70
bătăi/min și se menține astfel pentru lungi perioade. Se remarcă
lambouri aritmice caracterizate prin pauze sinusale întrerupte de
bătăi nodale de scăpare, care uneori apar în succesiune, ritmul
nodal interferând cu ritmul sinusal. Undele P se suprapun în astfel
de lambouri peste complexele QRS nodale sau cad imediat înaintea
acestora (neconduse). În electrocardiograma alăturată, efectuată
după consumul de cafea și un efort fizic ușor, se observă inițial
patru complexe P–QRS–T realizând un ritm de 70 bpm, după care
urmează o pauză fără unde P de 1.306 ms, pentru ca, după o pauză
de 1.294ms (R–R), să reapară o undă P înscrisă chiar înaintea
complexului ventricular (probabil necondusă), după care complexul
P–QRS–T se reia cu un interval P–R identic cu cel din primele
patru complexe. Traseul ilustrează capacitatea nodului sinusal de a
emite stimuli cu frecvență normală, dar blocul sinoatrial de
ieșire împiedică unii stimuli sinusali să se transmită atrial,
pauzele lungi determinând centrul nodal atrioventricular să preia
comanda inimii. Nu este evidentă o activare atrială retrogradă.
În esență, se poate spune că
nodul sinusal are capacitate cronotropă conservată, se accelerează
normal în perioadele de activitate, dar în repaus se instalează un
bloc sinoatrial responsabil de bradicardie. Promptitudinea cu care
apar bătăile nodale de scăpare și ritmul nodal cu frecvență
convenabilă explică absența sincopelor.
La testul de efort, ritmul sinusal se
accelerează la valorile corespunzătoare vârstei și nu se
înregistrează nicio aritmie. La o alură de 160 bpm nu apar
tulburări de conducere atrioventriculare sau intraventriculare, care
pot exista în cazul unei boli Lenègre, în care suferința
țesutului excitoconductor nu este punctuală, ci difuză, iar
evoluția este progresivă.
În acest caz, sistemul
excitoconductor al inimii pare intact, cu excepția joncțiunii
sinoatriale: bloc sinusal de ieșire manifest doar în repaus, pentru
ca simpaticotonia de activitate să-l anuleze. Capacitatea cronotropă
a nodului sinusal este normală.
Particularitatea cu totul remarcabilă
a cazului constă în instalarea tulburării de conducere (bloc
sinoatrial) ca urmare a unei boli infecțioase probabil virale și
permanentizarea sa. Miocardita din cursul unei boli infecțioase
acute este frecventă (ex.: boala Lyme, febra tifoidă cu bradicardia
caracteristică, tsutsugamushi, leptospiroză, infecții virusale în
special cu Coxsackie ș.a.) și afectează predilect miocardul de
lucru, vindecarea în convalescență este regula, cardiomiopatia
dilatativă postmiocardită este excepția cu totul rară, survenind
atunci când se declanșează o reacție autoimună (reacție
imunologică autoagresivă). Spre deosebire de boala de nod sinusal
de natură degenerativă, în care la proba de efort nu se poate
obține o tahicardie corespunzătoare țintei, ci mult sub valorile
accelerării normale, în această formă tahicardia de efort atinge
de regulă valoarea țintă.
Singurul tratament de luat în
considerație în perspectivă este implantarea unui pacemaker cu
stimulare atrială.
