Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Boala ocluzivă cervico-cerebrală aterotrombotică - studiu anatomic şi funcţional (1)

Viața Medicală
Acad. Constantin POPA marţi, 24 ianuarie 2012

Un studiu anatomic şi funcţional realizat în boala ocluzivă cervico-cerebrală aterotrombotică este prezentat într-un amplu articol semnat dedl acad. Constantin Popa, în cadrul rubricii Creierul vascular.

 

Dezvoltarea tehnologiei în explorarea bolilor neurovasculare a trecut deja de perioada invazivităţii, ajungând la explorarea in vivo, în principal prin ultrasonografie Doppler, tomografie computerizată şi imagistică prin rezonanţă magnetică. Întrucât studiul leziunilor aterotrombotice în sistemul arterial cervico-cerebral l-am studiat atât în ţară, cât şi în străinătate, cu metodele invazive permisive din anii ’70–’80, dar şi cu metodele actuale cele mai moderne, am considerat utilă prezentarea de faţă, pentru a evidenţia importanţa celor două tipuri de cercetare şi valoarea acestora. Datele noastre sunt în întregime originale şi, în mod fericit, complet superpozabile cu cele actuale. Din acest motiv, rezultatele cercetărilor noastre, prezentate în acest fel, sunt valabile şi astăzi. Vreau să sugerez un fapt de care va trebui să ţinem seama în viitor: cu toate rezultatele tehnologiei moderne, non-invazivitatea şi invazivitatea pot, uneori, să se completeze.

  Sub denumirea de „boală ocluzivă“ sunt incluse leziunile care duc la îngustarea sau obstrucţia unuia sau a mai multor segmente arteriale cervico-cerebrale. Cea mai frecventă cauză este ateroscleroza vaselor magistrale, urmată de embolia cardiacă, malformaţiile vasculare, arteriopatiile sistemice etc.
  Principalele modificări anatomice pe care aceste cauze le produc sunt stenozele şi ocluziile arteriale, situate atât în segmentul extracerebral, cât şi în cel intracranian ale sistemului arterial cervico-cerebral.
  Studii anatomice complete, sistematice, efectuate de Ficher, Yates şi Hutchinson, ca şi de Castaigne, Lhermitte, Gautier şi Popa, arată marea frecvenţă a stenozelor şi ocluziilor la originea şi în porţiunea cervicală a sistemelor arteriale şi raritatea acestora în porţiunea intracraniană (fig. 1).
   Producerea ischemiei cerebrale prin aceste leziuni este astăzi destul de bine cunoscută. Extensia trombotică anterogradă, cu eliminarea progresivă a diferitelor mecanisme compensatorii, emboliile din ateroscleroză, diferitele tipuri de hemoabatere şi altele explică majoritatea cazurilor de necroză ischemică, suferinţă ischemică sau ischemie cerebrală simplă. Până în ultimii ani, principala problemă a cercetătorilor şi practicienilor era stabilirea diagnosticului acestor leziuni şi înlănţuirea patogenică a diferitelor tipuri de tulburări. Multă vreme, examenul anatomopatologic a fost singurul în măsură să evidenţieze clar sediul şi frecvenţa leziunii. Pentru realizarea unui studiu anatomic complex, este însă necesar să se cunoască în întregime arborele arterial, de la inimă şi cârja aortei până la cele mai fine ramuri capilare din parenchimul cerebral. Această metodologie nouă a studiului morfologic vascular, prin secţiuni seriate ale tuturor segmentelor arteriale cervico-cerebrale, inclusiv a segmentului carotidian din stânca osului temporal şi a segmentului arterei vertebrale din canalul transversal al coloanei cervicale, deşi a adus informaţii preţioase, este extrem de laborioasă în practica obişnuită. Extinderea metodologiei este limitată şi datorită faptului că nu oferă o imagine funcţională a unui sistem prin excelenţă supus unor fenomene hemodinamice şi reflexe complexe.
   Cercetările sistematice intra vitam utilizând tehnica arteriografică cu substanţe de contrast iodate au contribuit la cunoaşterea acestor leziuni şi au reuşit să stabilească unele date funcţionale (timpul de circulaţie, fenomene vasospastice, fenomene de furt etc.). Totuşi, pentru obţinerea acestor date – este adevărat, foarte importante –, puncţia carotidiană sau vertebrală este obligatorie. Cu toate ameliorările tehnicii angiografice (inclusiv utilizarea cateterismului femural în locul puncţiei directe), metoda continuă să rămână agresivă şi să determine uneori complicaţii foarte grave. Se ştie, de altfel, că aceste complicaţii sunt mai frecvente la bolnavii cu afecţiuni vasculare comparativ cu bolnavii cu afecţiuni tumorale.
  Eforturile de a găsi metode netraumatizante pentru diagnosticul leziunilor arteriale au dus la utilizarea ultrasunetelor (efectul Doppler). Deşi neinvaziv şi mai puţin costisitor, acest examen este destul de laborios şi necesită o perfectă manualitate şi o mare prudenţă în interpretarea traseelor care definesc stenozele şi ocluziile arteriale. Utilizarea pe scară largă a izotopilor radioactivi în trecut în diagnosticarea tumorilor cerebrale a sugerat folosirea trasorilor radioactivi în studiile de dinamică. În felul acesta, s-a ajuns la utilizarea lor în anii 1965–1970 pentru diagnosticul anatomic şi funcţional al leziunilor arteriale cervico-cerebrale (Oldendorf, Planiol). În prezent, se utilizează în mod curent 99mTc şi 133Xe.

Gamma-angio-encefalografia

   În boala ocluzivă, gamma-angio-encefalografia (GAE) – angiografia radioizotopică – oferă o imagine anatomică şi funcţională a întregului sistem arterial cervico-cerebral. Vizualizarea sistemului arterial se realizează bilateral; sunt surprinse ambele sisteme carotidiene, obţinându-se o imagine caracteristică a arterelor carotide, a poligonului Willis şi a vaselor mari terminale (arterele cerebrale anterioare, arterele cerebrale medii şi, uneori, şi arterele cerebrale posterioare). În funcţie de tehnica de vizualizare, simplă sau secvenţială, se obţine fie o imagine unică şi caracteristică (fig. 2), fie imagini secvenţionale după o anumită constantă de timp, obţinută prin multiimager (fig. 3). Imaginile se înregistrează pe film (polaroid sau radiologic) sau se pot studia secvenţial, prin cinematografie sau fotografie programată (utilizând camera secvenţială). Un examen rapid şi simplu la prima trecere a indicatorului radioactiv se poate face direct pe monitorul de control. Detaliile morfologice obţinute evidenţiază ocluziile vaselor mari, în special ale arterei carotide primitive şi interne şi ocluziile arterei cerebrale medii şi anterioare. Imaginile de stenoză se definesc cu oarecare dificultate, însă există avantajul vizualizării leziunilor arteriale multiple de tip stenozant sau ocluziv.
  Examenul funcţional oferă numeroase date ce se corelează strâns cu cele morfologice. Utilizând stocajul magnetic, se poate restudia timpul circulator şi urmări în fracţiuni de secundă apariţia, deplasarea şi eliminarea trasorului radioactiv în sistemul arterial cervico-cerebral. În acest mod, se poate sesiza asimetria de umplere în cele două sisteme carotidiene, ca şi umplerea precoce sau tardivă într-un segment sau altul al arborelui vascular. De asemenea, se pot surprinde cu uşurinţă hemoabaterile carotidiene la nivelul porţiunii anterioare a poligonului Willis, fie de la stânga la dreapta, în ocluziile axului carotidian drept (fig. 4), fie de la dreapta la stânga (fig. 5). În unele cazuri, se poate vizualiza sistemul vertebro-bazilar prin poligonul Willis, datorită modificării gradientului de presiune ca urmare a leziunilor stenozante sau ocluzive de la acest nivel (fig. 6).
  Folosind o tehnică adecvată de injectare şi de prelucrare a informaţiilor, se poate observa sistemul de anastomoză între ramurile arterei carotide externe şi artera carotidă internă, prin artera oftalmică, la nivelul orbitei.
  În parenchimul cerebral apare o hipovascularizaţie în teritoriul ischemiat sau, uneori, „perfuzie de lux“ la periferia zonei de ischemie.
  În leziunile ocluzive la nivelul cârjei aortei, datele furnizate de GAE sunt indirecte şi anume: slabă vizualizare a unui pedicul vascular sau a altuia şi modificarea importantă a timpilor de circulaţie.
  Din punct de vedere funcţional, elementul cantitativ este obiectivat prin calcularea timpului de circulaţie la nivelul parenchimului cerebral (timpul de tranzit transcerebral) şi a timpului de circulaţie venă cubitală – arteră carotidă internă. Determinarea acestor valori exprimă un mozaic funcţional extrem de variat, datorită multiplelor modificări hemodinamice induse de boala ocluzivă.
  Determinarea timpului de circulaţie după metodologia descrisă anterior trebuie să devină un examen de rutină, în stare să aducă un element funcţional cantitativ, de foarte mare importanţă pentru îndepărtarea fenomenelor hemodinamice şi în strânsă corelaţie cu datele morfologice furnizate de GAE. De regulă, creşterea timpului de tranzit într-o emisferă cerebrală confirmă sediul leziunii, iar dacă se determină timpul de tranzit zonal, se poate deduce şi teritoriul ischemiat.
  Comparând histogramele carotidiene, putem deduce asimetria de flux arterial, care este netă în ocluzia arterială (fig. 7), iar în cazul stenozei, aceasta este mai semnificativă decât imaginea propriu-zisă de stenoză (fig. 8). În acelaşi mod se poate determina suferinţa vaselor terminale în concordanţă cu leziunile carotidiene (fig. 9). Şi mai interesantă este evidenţierea unei curbe patologice emisferice, neconcordante cu leziunea carotidiană, explicabilă printr-un fenomen de furt vascular (fig. 10). Putem vorbi în acest caz de evaluarea semicantitativă a unui fenomen de „furt“, chiar şi fără determinarea debitului sanguin cerebral regional.
  GAE este utilă, în special prin timpul de tranzit, în studiul farmacodinamiei unor substanţe vasoactive, mai ales dată fiind posibilitatea repetării fără risc a acestor determinări.
  În acele cazuri în care determinarea GAE se poate combina cu determinarea debitului sanguin cerebral regional, prin metoda inhalatorie, elementele funcţionale pe care le putem obţine sunt numeroase şi servesc la calculul atât al volumului, cât şi al rezistenţei vasculare cerebrale.
   GAE în boala ocluzivă arată, cu destulă precizie, importanţa diferitelor tipuri de compensări şi, în primul rând, a compensărilor de la nivelul poligonului Willis. GAE este o excelentă metodă de verificare a intervenţiilor operatorii la nivelul cârjei sau axului carotidian bilateral, întrucât arată restabilirea fluxului după intervenţie, în cazul ocluziilor, sau repermeabilizarea normală, în cazul stenozelor (fig. 11). Tot aşa de precis evidenţiază complicaţiile imediate sau la distanţă ale intervenţiilor operatorii (refacerea trombusului, obstruarea bypass-ului etc.).
   GAE surprinde evoluţia naturală a leziunilor arteriale; efectuând examene repetate, se poate urmări transformarea unei stenoze în ocluzie sau extinderea unei ocluzii cunoscute. În unele cazuri, GAE evidenţiază un anumit efect al terapiei anticoagulante asupra leziunilor vaselor mari.
   Toate aceste date se referă la explorarea din primele secunde (10–20) de la injectarea substanţei radioactive la nivelul venei cubitale. Această explorare dinamică, bogată în informaţii, este în general puţin cunoscută şi neglijată.
   Cu ajutorul GAE, studierea primilor timpi vasculari se face în strânsă corelaţie cu difuziunea trasorului radioactiv în minutele şi orele următoare injectării, pentru a surprinde alterarea parenchimului cerebral, ştiindu-se că 99mTc străbate zonele în care acesta este lezat, după experienţa noastră, aşa-zisul examen static, efectuat după 30 de minute şi, respectiv, trei ore, este semnificativ pentru corelarea modificărilor parenchimatoase în funcţie de leziunile arteriale. Pe de altă parte, corelarea examenului dinamic cu examenul static ne împiedică să confundăm un proces vascular cu unul tumoral. Procedând astfel, diagnosticul pozitiv de leziune vasculară se poate stabili cu precizie de 95–96%.
  Se pune problema rezolvării prin GAE a diagnosticului de leziune vasculară la un bolnav cu imagine emisferică persistentă, care nu se şterge în decurs de câteva săptămâni. Coexistenţa unei leziuni arteriale nu reprezintă întotdeauna un argument pentru o suferinţă vasculară, deoarece este posibil să existe o leziune arterială asimptomatică la un bolnav care are de fapt o tumoră. În asemenea cazuri, repetarea examenului static simplu lămureşte diagnosticul; imaginea hipercaptantă diminuează şi se şterge treptat într-un interval mai lung, în cazul leziunilor vasculare, şi se accentuează progresiv, în cazul leziunilor tumorale.
  În cele ce urmează, prezentăm principalele elemente de diagnostic angioscintigrafic în diferitele sindroame ocluzive, sistematizate în funcţie de valoarea diagnosticului prin GAE.

GAE în sindroamele arcului aortic

  Sindroamele arcului aortic se prezintă sub o multitudine de forme clinice, în raport cu segmentele arteriale afectate de procesele lezionale. De cele mai multe ori, în clinica neurologică, întâlnim sindroame parţiale de arc aortic şi utilizarea GAE devine o metodă valoroasă, de orientare, înainte de practicarea cateterismului pe cale femurală.
  În etiologia sindromului, pe primul loc se situează ateroscleroza. La nivelul acestui segment, se descriu anomalii congenitale, care contribuie la producerea fenomenelor ischemice cerebrale sau facilitează instalarea mai severă ori mai precoce a leziunilor de ateroscleroză. Deseori, plăcile de aterom simple sau ulcerate ce se dezvoltă la originea arterelor vertebrale sau a arterelor carotide determină apariţia emboliilor din ateroscleroză şi uneori fenomene de hemoabatere, cum este clasicul sindrom de furt subclavicular din ocluzia arterei subclavii înaintea originii arterei vertebrale. În cazuri mai rare, întâlnim leziuni arteriale complexe, cum este sindromul Takayasu cu variantele sale, a cărui etiologie este incomplet precizată. GAE permite deducţia unor modificări funcţionale şi morfologice la nivelul cârjei, sugerând una din aceste entităţi.
  Imaginile angioscintigrafice arată o lipsă de umplere la ambele sisteme carotidiene, dacă este vorba de un sindrom de arc aortic complet sau de o umplere parţială a unui ax carotidian sau a celuilalt, în cazul unui sindrom de arc aortic incomplet. În general, la nivelul vaselor cerebrale terminale se observă o mare întârziere a frontului radioactiv şi diferite tipuri de hemoabatere, explicabile prin modificarea presiunii intracraniene din cauza ocluziilor proximale la nivelul crosei.
  Din punct de vedere funcţional, un element important îl constituie modificarea timpului de circulaţie: timpul de circulaţie venă cubitală–artera carotidă este mult alungit şi, în consecinţă, modificările timpului de tranzit transcerebral devin patologice într-o emisferă sau alta, în funcţie de răsunetul cerebral al obstacolului arterial.
  În timp ce sistemele carotidiene se pot cerceta cu mare acurateţe, sistemul vertebro-bazilar nu poate fi cercetat la acest nivel în condiţii obişnuite de explorare, din cauza suprapunerii radiaţiei gamma în cele două teritorii. Cu toate acestea, o anumită suferinţă poate fi evaluată indirect în teritoriul vertebro-bazilar, prin calcularea timpilor de circulaţie.
   În cazul acestor determinări la nivelul crosei, trebuie să se ţină seama de eventualitatea insuficienţei cardiace sau a afecţiunilor valvulare cu stază retrogradă, care întârzie apariţia indicatorului radioactiv în artere (fig. 12) şi deci duce la alungirea timpului de tranzit.
   Deoarece, spre deosebire de alte segmente arteriale, există mare variabilitate de modificări anatomice şi funcţionale, exemplificăm modificările GAE prin observaţia unui subiect cu sindrom aortic parţial (fig. 13). Examenul clinic şi GAE impun efectuarea aortografiei, ce arată o lipsă de injectare a trunchiului brahiocefalic şi a arterei subclaviculare bilateral, cu o bună vizualizare a arterei carotide stângi (fig. 14). Se intervine chirurgical, efectuându-se un bypass aorto-carotidian, cu reimplantarea arterei subclavii în bypass şi endarterectomie a subclaviei stângi, după care se obţine restabilirea fluxului sanguin în teritoriul carotidian drept şi în ambele artere subclaviculare. La şase luni de la intervenţia operatorie, GAE arată lipsa de injectare în teritoriul carotidian drept (fig. 15), ceea ce corespunde cu trombozarea segmentului protezat, deşi clinic nu se constată modificări importante, iar timpul de tranzit se menţine bun (emisfera dreaptă – 12 s; emisfera stângă – 11 s). Totuşi, la doi ani şi jumătate de la operaţie, GAE arată modificări importante ale timpului de tranzit (emisfera dreaptă – 21s, emisfera stângă – 18 s) (fig. 16), fapt ce corespunde unei extinderi a leziunii în axul carotidian de partea stângă, unde se percepe un suflu carotidian corespunzător stenozei arteriale. În acest caz apare elocventă valoarea angiografiei radioizotopice în vizualizarea şi evaluarea modificărilor arteriale în timp.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC