Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Boala cronică de rinichi

Viața Medicală
Prof. dr. Eugen MOŢA vineri, 30 mai 2014
   Evoluţia epidemică a bolii cronice de rinichi este o importantă problemă de sănătate publică, afectând până la 10% din populaţia adultă în Marea Britanie şi 11% în Statele Unite; în România, se estimează că aproximativ 2,3 milioane de persoane au boală cronică de rinichi şi numai 45.240 (2%) se regăsesc în raportările medicilor de familie (Cepoi, 2011) – probabil cei cu rata de filtrare glomerulară (RFG) sub 30 ml/min/1,73 m2, când măsurile de profilaxie secundară sunt foarte limitate.
   Datele de care dispunem, în ultimii ani, consolidează importanţa bolii cardiovasculare în determinarea calităţii vieţii şi a prognosticului pacienţilor cu boală cronică de rinichi. Tot mai multe dovezi demonstrează că manifestările şi complicaţiile bolii cardiovasculare diferă în prezenţa bolii cronice de rinichi. Morbiditatea şi mortalitatea de cauză cardiovasculară la pacienţii cu boală cronică de rinichi sunt mari, iar rezultatele obţinute în boala cronică de rinichi sunt grevate de prezenţa bolii cardiovasculare.
   Boala cronică de rinichi (BCR) este definită prin anomalii ale structurii şi funcţiei renale, persistente mai mult de trei luni, evidenţiate prin raportul albumină/creatinină urinară mai mare de 30 mg/g şi alte anomalii ale unor investigaţii de laborator sau scăderea RFG sub 60 ml/min/1,73m2.
   BCR, odată instalată, evoluează cu pierderea treptată şi defi­nitivă a funcţiei renale. În evoluţia sa graduală, BCR aso­ciază hipertensiune arterială, hipertrofie ventriculară stângă, anomalii ale metabolismului mineral şi ale scheletului osos, anemie, dezechilibre acido-bazice şi hidro-electrolitice, malnutriţie, inflamaţie, pericardită ure­mică, encefalopatie uremică etc.

 

Factori de risc

 

   Cel mai frecvent, BCR este deter­minată de o altă boală, care afectează rinichii, în primul rând diabetul zaharat sau hipertensiunea arterială. Principalii factori de risc pentru apariţia bolii cronice de rinichi sunt: diabetul zaharat, HTA, vârsta peste 50 ani, bolile cardiovascu­lare, bolile structu­rale ale rinichiului (litiază renală, hipertrofie a prostatei), boli sistemice (lupus eritematos sistemic), istoric familial pozitiv (rude de gradul I cu nefropatii sau aflate în tratament substitutiv renal: hemodializă, dializă peritoneală sau transplant renal), insuficienţa renală acută în antece­dente, hematurie sau proteinurie descoperite întâmplător, rinichiul unic congenital sau chirurgical. Subiecţii care prezintă unul sau mai mulţi factori de risc se află la risc de a dezvolta boala cronică de rinichi. Programele de prevenţie trebuie să vizeze, în primul rând, această categorie de populaţie.
   BCR este o boală cu etiologie multifactorială şi necesită o abordare multidisciplinară. Echipa multidisciplinară pentru îngrijirea integrată a pacienţilor cu boală cronică de rinichi trebuie să includă medici de familie, nefrologi, diabetologi, cardiologi. Diagnosticul BCR în stadiile 1 şi 2 depinde în mare măsură de medicii de familie şi de medicii de alte specialităţi (diabetologi, cardiologi, urologi, reumatologi, internişti, gastroenterologi). Depistarea BCR în stadii iniţiale necesită implicarea în mai mare măsură a medicilor nefrologi şi modificarea cadrului de acordare a asistenţei medicale în ambulatoriu. Creşterea eficienţei îngrijirii integrate a pacienţilor cu boala cronică de rinichi presupune colaborarea cu medicii de familie şi ameliorarea cadrului legislativ (barem de investigaţii şi medicamente, tarife pentru consultaţii). Din păcate, nu avem în România un registru naţional al bolnavilor cu BCR aflaţi în predializă, dar avem Registrul renal român pentru bolnavii dializaţi pentru care avem date precise.

 

Diagnostic şi evoluţie

 

   Pentru diagnosticul bolii cronice de rinichi sunt necesare două consultaţii la interval de trei luni, cu determinarea creatininei serice şi estimarea RFG (eRFG < 60 ml/min), determinări ale albuminei şi creatininei urinare în urina spontan emisă şi calcularea raportului albumină/creatinină urinară (RAC = 30 mg/g).
   BCR evoluează cu pierderea treptată şi definitivă a funcţiilor renale, spre terapia de substituţie a funcţiilor renale sau deces. Riscul de deces este foarte mare: doar unul din cinci pacienţi cu BCR ajunge în stadiul terminal al bolii şi are şansa de a beneficia de terapia de substituţie a funcţiei renale; patru decedează (majoritatea de cauză cardio­vascu­lară). Intervenţiile terapeutice pot limita progresia BCR, apariţia complicaţiilor, diminuarea riscului cardiovascular sau acutizarea bolii.
   Ghidul pentru evaluarea şi managementul BCR (Kidney Disease Improving Global Outcomes – KDIGO 2012) propune un model nou pentru definirea şi stratificarea riscului bolii cronice de rinichi, coroborând nivelul RFG cu magnitudinea albuminuriei (categoriile de albuminurie: A1, A2, A3). Noutăţile pe care le aduce KDIGO 2012 sunt: subîmpărţirea stadiului 3 în două stadii (3a şi 3b), ceea ce ameliorează relevanţa clinică a stadializării; introducerea raportului albumină/creatinină urinară, determinat din urina spontană, drept criteriu de diagnostic şi de stratificare a riscului; definirea categoriilor de risc – de mortalitate, morbiditate cardiovasculară şi progresie spre necesitatea de tratament substitutiv renal (TSFR) – foarte utile pentru elaborarea programelor terapeutice.

 

Tratament

 

   Deşi în România aproximativ 2,3 milioane de persoane au boală cronică de rinichi, numai 45.240 (2%) se regăsesc în raportările medicilor de familie (Cepoi, 2011), majoritatea probabil în stadiul 5, când măsurile de profilaxie secundară sunt foarte limitate. Raportările afecţiunilor cu potenţial evolutiv către BCR ale medicilor de familie sunt în creştere, dovedind faptul că, în majoritatea cazurilor, boala cronică de rinichi este ignorată. De aceea, un program de prevenţie primară şi intervenţie în boala cronică de rinichi, axat pe medicii de familie, ar fi pe deplin justificat, mai ales că măsurile terapeutice de reducere a riscurilor – renale şi cardiovasculare – există şi sunt eficiente.
   Principalele măsuri terapeutice ar fi: controlul presiunii arteriale, reducerea proteinuriei prin mijloace specifice în cazul nefropatiilor cu patogenie imunitară, prin inhibitori ai enzimei de conversie (IECA) sau blocanţi ai receptorilor de angiotensină (BRA) la pacienţii cu nefropatie diabetică. Terapia hipolipemiantă are un rol neclar, iar terapia antiplachetară ar fi utilă atunci când există comorbidităţi cardiovasculare. Scopul terapiei este de a reduce morbiditatea/mortalitatea de cauză cardiovasculară sau reducerea numărului de bolnavi care necesită tratament de substituţie a funcţiei renale. Deoarece nu există date suficiente pentru a evalua impactul tratamentului asupra morbidităţii cardiovasculare la această categorie de bolnavi, indicatorul de evaluare a eficienţei măsurilor de prevenţie secundară este reducerea numărului de bolnavi care necesită tratament de substituţie a funcţiei renale; eficienţa economică este evaluată în raport cu acest criteriu.
   Opiniile cu privire la utilitatea programelor de depistare activă şi intervenţie terapeutică în BCR sunt divergente. Un program de depistare activă şi intervenţie în boala cronică de rinichi nu ar fi cost-eficient în condiţiile României, chiar dacă s-ar adresa numai populaţiei cu risc crescut.
   Societatea Română de Nefrologie (SRN) împreună cu Societatea Română de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice (SRDNBM) au derulat studiul naţional privind prevalenţa prediabetului, diabetului, dislipidemiei, supraponderalităţii, obezităţii, hiperuricemiei şi bolii cronice de rinichi în România – PREDATORR. Studiul s-a încheiat, iar rezultatele sunt prezentate în cadrul congresului naţional de diabet, la Sibiu, chiar la data apariţiei acestui articol. Ulterior, va fi posibilă elaborarea unui program de prevenţie a bolii cronice de rinichi în România.
   BCR cu risc înalt include pacienţii cu albuminurie ca raport albumină/creatinină mai mare de 300 mg/g (deci inclusiv pe aceia cu nefropatii acute sau cronice), cu sau fără eRFG mai mică de 45 ml/min, la care se înregistrează o creştere apreciabilă a riscului renal şi cardiovascular şi din acest motiv necesită intervenţie specializată nefrologică.
   Obiectivul intervenţiei medicale este reducerea progresiei declinului funcţiei renale, definit ca scăderea eRFG cu mai mult de 5 ml/min pe an sau mai mult de 10 ml/min în cinci ani şi pregătirea pacientului pentru iniţierea trata­mentului substitutiv renal*. Din punct de vedere clinic, reducerea morbidităţii/mortalităţii generale sau cardio­vasculare, ca şi a necesarului de tratament substitutiv renal ar fi obiectivele cele mai importante. Intervenţia ar consta în diagnostic, monitorizare clinică şi de laborator, tratament patogenic al nefropatiilor glomerulare (imunosupresoare, corticoizi), tratament pentru reducerea progresiei (antihipertensive, diuretice, cetoanalogi ai aminoacizilor esenţiali) şi a riscului cardiovascular (statine, fibraţi), tratament al unor consecinţe ale insuficienţei renale (anemie, dezechilibrul metabolismelor mineral şi acido-bazic). Consilierea pacientului pentru alegerea metodei de substituţie a funcţiei renale şi realizarea căii de abord vascular în timp util constituie intervenţii utile şi eficiente.

 

Situaţia din România

 

   Din păcate, în România, nu avem un registru naţional al bolnavilor cu BCR aflaţi în predializă, dar avem Registrul renal român al bolnavilor dializaţi, pentru care avem date precise. Din anul 1996, numărul total al bolnavilor aflaţi în tratament de substituţie a funcţiei renale la sfârşitul fiecărui an (bolnavi prevalenţi) a crescut continuu, până la 10.470 în 2012. Ritmul de creştere nu a fost însă constant: perioadei iniţiale de creştere rapidă (1996–2000; +32,7% anual) i-au ur­mat perioade de creştere mai lentă (2001–2003 şi 2004–2006), pentru ca ritmul să crească din nou la 7–8% anual în perioada 2007–2012 ca urmare a procesului de pri­va­tizare a secţiilor de dializă. Există o relaţie inversă între ritmul anual de creştere şi numărul total de bolnavi pre­va­lenţi (un indicator al populaţiei cu servicii de dializă): cu cât acoperirea necesarului de servicii de dializă este mai bună (deci numărul bolnavilor trataţi este mai mare), cu atât ritmul de creştere scade. Tendinţa ascendentă a ratei de creştere a numărului de bolnavi se va menţine până în 2017–2018, după care va scădea. Pentru anul în curs, rata de creştere prognozată este de 7–8%. La sfârşitul anului 2013, erau 11.200 de bolnavi dializaţi, iar la sfârşitul anului 2014 se estimează că vor fi peste 11.400 de bolnavi dializaţi.
   Deşi BCR are o evoluţie predictibilă, care ar permite pregătirea din timp a pacienţilor pentru iniţierea trata­mentului substitutiv renal, lipsesc programele adresate BCR în predializă, inclusiv cele de educaţie a pacienţilor. De aceea, tratamentul substitutiv renal este frecvent început neplanificat, iar pacienţii nu pot alege în cunoştinţă de cauză modalitatea de tratament care le este cel mai bine adaptată. Elaborarea de programe de îngrijire a bolii cronice de rinichi cu o componentă educaţională ar avea şi avantajul redresării utilizării dializei peritoneale.
   Numărul total al centrelor de dializă a crescut într-un ritm mai mic (2,5%), dar numărul centrelor private creşte, în timp ce numărul centrelor publice a scăzut. La sfârşitul anului 2013, existau 147 de centre de dializă, din care 57 publice şi 90 private. Nivelul de dotare a centrelor private de dializă este la standarde europene, în timp ce majoritatea centrelor publice de dializă nu au acelaşi nivel de dotare, din lipsa investiţiilor. Ponderea centrelor publice ca număr de bolnavi trataţi este în scădere şi se menţine la cel mai jos nivel din 2007 (12%). Deoarece centrele publice din spitale funcţionează ca suport pentru centrele ambulatorii, este obligatorie menţinerea unor staţii publice de dializă, cel puţin în spitalele judeţene. Reducerea ponderii sectorului public sub limita de 12% ar fi periculoasă.
   Transplantul renal are avantaje medicale şi economice faţă de dializă, dar are o pondere încă mică în România. Deşi în creştere (de la 2% în 2007), numai 8% din bolnavi încep terapia de substituţie a funcţiilor renale prin transplant renal în anul 2012. Datele sunt doar estimative, plecând de la raportările centrelor de dializă (care se referă numai la bolnavii transplantaţi non-preemptiv) şi ale unuia dintre centrele de transplant, neexistând un registru de transplant funcţional. Cea mai mare parte a grefelor provine de la donatori cadavru (53%), ceea ce constituie un progres faţă de anii anteriori, când grefele de la donatori vii dominau. Necesarul anual este de cel puţin 400 de transplanturi renale finanţate, pentru ca transplantul să contribuie efectiv la rezolvarea problemei tratamentului substitutiv renal în România. De asemenea, ar trebui introdusă raportarea obligatorie către Registrul renal român a bolnavilor transplantaţi, pentru a avea o evidenţă corectă.
   În ultimii cinci ani, ritmul mediu de creştere a numărului total de bolnavi prevalenţi a fost de 8,9%, dar ponderea bolnavilor dializaţi peritoneal (DP) a scăzut anual cu 1%, în pofida măsurilor de stimulare lansate de CNAS. Deoarece tariful pentru un bolnav dializat peritoneal este mai mic decât cel pentru un bolnav hemodializat (HD), scăderea ponderii dializei peritoneale are consecinţe economice. Astfel, dacă ar fi fost respectată proporţia de un bolnav DP pentru cinci bolnavi HD, recomandată de CNAS, cheltuielile programului ar fi fost numai la nivelul anului 2011, cu 4,43 milioane de euro (5%) mai mici. Practic, mai mult de jumătate din cheltuielile provenite din creşterea numărului de bolnavi puteau fi acoperite prin alocarea unui număr adecvat de bolnavi dializei peritoneale.
   Pe de altă parte, deoarece transplantul renal a crescut ca pondere în ultimii ani, un sistem bazat pe dializă peritoneală şi transplant ar permite tratarea unui număr mai mare de bolnavi cu aceleaşi cheltuieli, fiind mult mai eficient economic decât sistemul actual, bazat pe hemodializă şi transplant renal.
 
*Declinul funcţional renal „fiziologic“ este de 1 ml/min pe an, după vârsta de 50 de ani. Declinul variază mult în funcţie de natura bolii renale primare sau de stadiul BCR şi poate fi influenţat prin terapie.
 

 

 

 

 

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC