Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Boala Crohn: tratamentul ajustat în funcţie de formele clinice

Viața Medicală
Conf. dr. Alina Tanţău vineri, 9 august 2019
Viața Medicală
Dr. Lorena Ciumărnean vineri, 9 august 2019
Viața Medicală
Dr. Elena-Maria Domșa vineri, 9 august 2019
Viața Medicală
Dr. Mircea Vasile Milaciu vineri, 9 august 2019

Tratamentul bolii Crohn (BC) reprezintă o continuă provocare și implicit un subiect de studiu.

VM 32, p.12-13 -1Cele mai recente ghiduri ale ECCO (European Crohn’s and Colitis Organisation, la al treilea consens, publicat în două părţi în septembrie 2016) vin în ajutorul clinicianului, în vederea diagnosticării precise a BC, a clasificării acesteia și în stabilirea indicaţiilor de tratament medical și chirurgical (1, 2).
Ţinta terapeutică este reprezentată de inducerea remisiunii, dar în egală măsură este nevoie de o strategie de menţinere a acesteia. Abordarea modernă este aceea care are ca scop iniţierea celui mai eficient tratament, adaptarea terapiei în funcţie de pacient și modificarea schemei terapeutice în funcţie de rezultate.

Astfel, tratamentul se poate efectua în trepte (principiul „step-up”), adică iniţial se administrează monoterapie cu un agent de primă linie, la care se adaugă alte linii de tratament în caz de eşec terapeutic (1). În mod curent se practică o terapie „step-up” accelerat, adică accelerarea rapidă a strategiilor terapeutice, în cazul lipsei de răspuns în perioada de timp propusă iniţial (3). Mai nou, există și abordarea iniţială agresivă (principiul „top-down”), cu reducerea ulterioară, care este preferată mai ales la pacienţii nou-diagnosticaţi cu risc înalt (4).

Clase de medicamente

Aminosalicilaţi. Eficienţa acestora administraţi oral a fost demonstrată în studii pentru BC activă, localizată la nivel ileal, ileocolic sau colonic. Recent însă au fost publicate metaanalize și review-uri sistematice care nu demonstrează o îmbunătăţire a stării pacienţilor ce au urmat tratament cu aminosalicilaţi faţă de grupul placebo (5–8). Efectele adverse pentru sulfasalazină sunt greaţă, vărsături, pierderea apetitului, cefalee, ameţeli, dar și reacţii adverse idiosincrazice. Acestea depind de doză și apar la 10–45% dintre pacienţi (9). La mesalazină, cele mai frecvente efecte adverse sunt greaţa, vărsăturile, diareea sau constipaţia.
Antibiotice. Există studii clinice care sugerează că metronidazolul, ciprofloxacina sau combinaţia lor pot avea efecte benefice în special în BC cu afectare perianală, dar nu a fost demonstrată o superioritate faţă de placebo (10, 11). Un studiu recent a demonstrat că o doză de 800 mg/zi de rifaximină a fost superioară faţă de placebo în inducerea remisiunii în forma ușoară-moderată a BC (12).
Corticosteroizi. Două studii au demonstrat eficienţa corticosteroizilor în inducerea remisiunii în BC, utilizând prednison, respectiv 6-metilprednisolon. Budesonida prezintă beneficii în cazul BC active localizate la nivel ileal sau ileocolic, dar în cazurile severe este mai puţin eficientă decât prednisolonul (5, 8, 13). Efectele adverse sunt: imediate (acnee, vergeturi, afectarea somnului și a dispoziţiei, dispepsie, intoleranţă la glucoză); asociate cu tratamentul prelungit (peste 12 săptămâni) – cataractă posterioară subcapsulară, osteoporoză, susceptibilitate la infecţii; din perioada de sevraj – insuficienţă suprarenală acută (din cauza întreruperii bruște a tratamentului), sindrom pseudoreumatic (mialgie, maleză, artralgii) etc. Se recomandă utilizarea suplimentelor de calciu și vitamina D tuturor pacienţilor care urmează terapie cu corticosteroizi (14).
Agenţi anti-TNF. Infliximab: un studiu clinic a demonstrat un răspuns de 89% în inducerea remisiunii cu infliximab. Studiul SONIC a demonstrat superioritatea asocierii infliximab 5 mg/kg cu azatioprină 2,5 mg/kg faţă de infliximab 5 mg/kg în inducerea remisiunii (15, 16). În studiul GAIN, a fost evaluată eficienţa adalimumabului ca terapie anti-TNF de linia a doua, la pacienţii cu BC activă și pierderea răspunsului sau intoleranţă la infliximab. S-a observat o eficienţă mai ridicată decât în grupul placebo (17). Certolizumab pegol: studiul Precise-1 a demonstrat o superioritate a inducerii remisiunii faţă de placebo doar în săptămânile 4 și 26 de tratament. O metaanaliză a demonstrat inferioritatea certolizumabului faţă de infliximab în inducerea remisiunii BC (18, 19).
Terapia antiadeziune. Natalizumab, un anticorp monoclonal împotriva alfa4-integrinei, care inhibă adeziunea și migrarea leucocitară, pare a fi mai eficient ca terapie de menţinere decât ca agent în inducerea remisiunii bolii (20). Vedolizumab, agent antiintegrină, prezintă eficienţă în inducerea remisiunii la pacienţii cu boală Crohn activă, forma moderat-severă (21).
Tiopurine. Azatioprina 1,5–2,5 mg/kg/zi sau mercaptopurina 0,75–1,5 mg/kg/zi pot fi folosite în BC activă ca terapie de menţinere a remisiunii. Acţiunea lor tardivă le împiedică folosirea lor ca terapie singulară a bolii active.
Metotrexat. Metotrexatul prezintă aceleași indicaţii ca terapia cu tiopurine, dar în acest moment este folosit pentru tratamentul BC active sau recidivate, la pacienţii refractari sau intoleranţi la tiopurine sau agenţi anti-TNF, atât pentru inducerea remisiei, cât și pentru menţinerea ei (22, 23). Doza standard pentru inducerea remisiunii este de 25 mg/săpt.
Se recomandă iniţierea terapiei prin administrare intramusculară sau subcutanată. Se poate încerca trecerea la administrarea orală pentru menţinerea remisiunii, dar numai cu monitorizare clinică. Se recomandă administrarea concomitentă de suplimente de folaţi (24).
Efecte adverse: toxicitatea imediată, în principal gastrointestinală (greţuri, vărsături, diaree și stomatită); este contraindicat în sarcină; efecte adverse pe termen lung – hepatotoxicitate, pneumonie (22, 25).
Alte imunomodulatoare. Ciclosporina: există studii clinice controlate care nu au putut demonstra eficienţa terapiei cu ciclosporină, administrată oral, în BC. Cu toate acestea, trei serii de cazuri (26–30) prezintă eficienţa administrării ciclosporinei, intravenoase de această dată, 4–5 mg/kg/zi, pentru BC fistulizantă. Tacrolimus a fost cercetat doar în studii mici, fără control placebo, sau în studii de caz. Au fost constatate avantaje terapeutice doar în cazul pacienţilor cu boală Crohn refractară la tratamentul steroid sau pacienţii corticodependenţi (31, 32).
Terapia nutriţională. Terapia enterală trebuie privită ca un tratament de sprijin, ea fiind inferioară corticoterapiei în inducerea remisiunii. Terapia enterală exclusivă se folosește în special la copii, pentru a evita steroizii. Aceasta trebuie utilizată doar la pacienţii adulţi care refuză terapia medicamentoasă. Nutriţia parenterală totală este o terapie adjuvantă în cazul pacienţilor cu boală severă, fistulizantă (1).

Tratamentul de inducţie a remisiunii, în funcţie de localizarea și activitatea bolii

BC activă, forma ușoară localizată ileocecal. Terapia cu budesonidă 8 mg/zi este preferată pentru inducerea remisiunii la boala Crohn activă, forma ușoară, localizată la nivel ileo-cecal (33–35). Mesalazina în doză de 4 g/zi a fost inferioară budesonidei într-un studiu clinic randomizat. Recent, un studiu nu a demonstrat echivalenţa mesalazinei în tratamentul BC, forma ușoară, localizată la nivel ileocecal faţă de budesonidă, însă o metaanaliză a confirmat faptul că budesonida este tratamentul de preferat în această situaţie clinică (8, 36). Antibioticele sistemice (metronidazol, ciprofloxacină), cu sau fără mesalazină, nu sunt recomandate din cauza efectelor adverse frecvente, precum și pentru că eficacitatea lor nu a fost dovedită în BC luminală (37). Nutriţia exclusiv enterală nu a prezentat eficacitate la pacienţii adulţi într-un studiu clinic randomizat și adesea nu este tolerată (38).
BC activă forma moderată localizată ileocecal. Terapiile de inducţie folosite pentru BC activă forma moderată sunt budesonida sau prednisolonul. Prednisolonul prezintă o eficienţă superioară budesonidei, dar grevat de efecte adverse mai frecvente (39). Este necesară reducerea la minimum a corticoterapiei în boala Crohn din cauza ineficacităţii acesteia în menţinerea remisiunii. În acest sens, o abordare eficientă e iniţierea timpurie a terapiei cu agenţi anti-TNF (4).
BC activă forma severă localizată ileocecal. Terapia iniţială în această formă include prednisolon sau hidrocortizon i.v. Utilizarea criteriilor clinice la momentul diagnosticului, pentru aprecierea evoluţiei bolii, au redus pragul de iniţiere a terapiei cu agenţi anti-TNF și a terapiei imunomodulatoare la pacienţii cu markeri de prognostic nefavorabil. Tratamentul continuu cu infliximab sau adalimumab a fost asociat cu o reducere substanţială (30% la 12 luni) a spitalizărilor și intervenţilor chirurgicale pentru BC (40). Terapia anti-TNF este în continuare utilizată cel mai frecvent la pacienţii care nu răspund la terapia iniţială sau la cei care au contraindicaţii pentru intervenţie chirurgicală. La iniţierea terapiei anti-TNF la pacienţii naivi, se utilizează o terapie combinată (infliximab și azatioprină), aceasta fiind mai eficientă atât de sine stătător, cât și pentru inducerea și menţinerea remisiunii la un an sau pentru vindecarea mucoasei (41).
Boala Crohn localizată la nivelul colonului. Corticosteroizii sistemici sunt cei mai eficienţi în tratarea acestei forme de boală Crohn (5), iar pentru pacienţii care prezintă recăderi (mai mult de două recăderi/an) se utilizează imunomodulatoare. La cei a căror simptomatologie persistă în ciuda terapiei cu corticosteroizi sau la cei cu recăderi în primele luni de la ultima doză de steroizi, se recomandă iniţierea terapiei anti-TNF, dar numai dacă este demonstrată activitatea bolii. La pacienţii fără răspuns sau care își pierd răspunsul la terapia anti-TNF, se recomandă fie optimizarea terapiei biologice actuale, fie schimbarea pe altă terapie biologică (vedolizumab) (42) sau intervenţia chirurgicală. Utilizarea sulfasalazinei, metronidazolului sau a terapiilor nutriţionale nu se mai recomandă. Deși doza de 4 g/zi sulfasalazină a prezentat un efect benefic modest în boala Crohn activă, cu localizare colonică (5), aceasta nu poate fi recomandată dată fiind incidenţa crescută a efectelor adverse. Mesalazina, în această formă de boală, nu are dovezi de eficienţă. Ar putea fi benefică însă mesalazina topică, mai ales în proctită (1).
Boala Crohn extinsă. În acest caz (extensie peste 100 cm), componenta inflamatorie și nivelul de malabsorbţie sunt mult crescute comparativ cu boala localizată. Terapia recomandată în acest caz este reprezentată de steroizi și terapia concomitentă timpurie cu imunomodulatoare. În forma ușoară, se poate utiliza, ca singură metodă de tratament, suportul nutritiv (43). De asemenea, pentru pacienţii cu indicatori clinici de prognostic nefavorabil, se recomandă iniţierea timpurie a terapiei anti-TNF (44) asociată terapiei imunomodulatoare (azatioprină sau 6-mercaptopurină).
BC localizată la nivel esofagian și gastroduodenal. Există puţine studii clinice controlate pentru terapii individuale în această formă, deși este asociată cu un prognostic nefavorabil (45). Majoritatea medicilor adaugă un inhibitor de pompă de protoni terapiei de inducţie convenţionale și introduc mai rapid terapia anti-TNF decât în alte localizări, dat fiind prognosticul nefavorabil.

Tratamentul BC în situaţii specifice

VM 32, p.12-13 - 2
Algoritm propus pentru terapia țintită a bolii Crohn pe clase de severitate

Boala Crohn recidivată timpuriu. Tratamentul recidivei trebuie adaptat în funcţie de terapia care a avut anterior succes. Totuși, trebuie luaţi în considerare și alţi factori, precum dorinţa pacientului, timpul până la recidivă, terapia concomitentă și aderenţa la terapie. Terapia recomandată pentru recidiva timpurie (sub șase luni de la obţinerea remisiunii) este reprezentată de imunomodulatoare. Este necesară confirmarea activităţii bolii, însă reevaluarea distribuţiei bolii nu este recomandată decât dacă aceasta va modifica managementul medical sau chirurgical. Astfel, se iniţiază terapie cu steroizi asociată cu imunomodulatoare. În cazul pacienţilor cu recidivă moderată sau severă, este de preferat terapia anti-TNF asociată cu sau fără imunomodulatoare, datorită eficacităţii crescute (41). Vedolizumab poate fi folosit la pacienţii fără răspuns la terapia anti-TNF (42).
Boala Crohn refractară la terapia cu steroizi. În cazul bolii Crohn active, refractare la terapia cu steroizi, trebuie excluse complicaţiile locale (fistule, stenoze, abcese, alte infecţii etc.) și evaluate și alte cauze pentru simptomele persistente. Se recomandă terapia cu imunosuproare asociate agenţilor anti-TNF sau vedolizumab. Un studiu clinic randomizat, dublu orb a demonstrat o rată foarte ridicată a remisiei (dublă faţă de alte studii) în cazul unei combinaţii între un steroid, agent anti-TNF și un imunomodulator (46). Momentul intervenţiei chirurgicale depinde de severitatea simptomelor și a componentei inflamatorii.

Tratamentul de menţinere a remisiunii

BC localizată aflată la prima prezentare. Din cauza riscului înalt de recidivă și de dependenţă la steroizi, azatioprina este preferată dacă remisia a fost atinsă cu corticosteroizi sistemici. În cazul pacienţilor cu intoleranţă la azatioprină, poate fi încercată mercaptopurina sau metotrexatul (47).
Boală Crohn localizată, recidivată. Dacă pacientul prezintă o recădere, se recomandă creșterea dozelor terapiei de întreţinere (de regulă, azatioprină). Se poate asocia metrotexat sau terapie biologică. Terapia chirurgicală ar putea fi o opţiune pentru acești pacienţi (1).
Boală Crohn extinsă. În acest caz, având în vedere riscul înalt de recădere și rata crescută de succes terapeutic în cazul introducerii precoce a azatioprinei asociate cu terapia biologică, aceasta este recomandată la pacienţii cu BC extinsă.
Boală Crohn steroid-dependentă. Imunomodulatoarele (azatioprina/mercaptopurina, metotrexatul) sunt eficiente în BC steroid-dependentă. Rezecţia ileală este o alternativă pentru pacienţii cu boală localizată, în funcţie de restul caracteristicilor bolii. Pacienţii steroid-dependenţi pot prezenta un beneficiu mai mare la introducerea timpurie a terapiei biologice (48). La pacienţii aflaţi într-un stadiu iniţial de boală, combinaţia infliximab–azatioprină e superioară faţă de tratamentul cu infliximab pentru menţinerea remisiunii, fără a fi necesară corticoterapia (16).
Recidiva sub tratament cu azatioprină. În cazul pacienţilor cu recidivă în timpul dozelor standard de menţinere a remisiunii cu azatioprină sau mercaptopurină, se poate tenta creșterea dozelor până în momentul apariţiei leucopeniei sau în funcţie de concentraţia serică a 6-tioguaninei. O altă opţiune este metotrexatul, precum și terapia anti-TNF.
Terapia de menţinere a remisiunii după obţinerea inducţiei cu agenţi anti-TNF. Pacienţii care urmează o strategie terapeutică cu doze regulate de infliximab prezintă o evoluţie mai bună comparativ cu pacienţii ce umează o strategie terapeutică episodică (cu doze „on-demand”). Terapia imunosupresivă concomitentă (tiopurine, metotrexat) cu terapia anti-TNF nu este asociată cu o eficienţă clinică superioară, la pacienţii la care nu s-a reușit inducerea remisiunii cu aceste medicamente. Cu toate acestea, la pacienţii anti-TNF și tiopurin-naivi, schema terapeutică ce utilizează combinaţia infliximab–azatioprină prezintă o eficacitate superioară în inducerea și menţinerea remisiunii, faţă de terapia cu oricare dintre aceste preparate în monoterapie (în condiţiile în care la acești pacienţi nu se utilizează corticoterapie) (1).

Durata terapiei de menţinere a remisiunii

Lewis și colab. au demonstrat în analiza lor că azatioprina oferă un prognostic mai bun, în special în cazul pacienţilor tineri, care au cel mai mic risc de dezvoltare a limfomului non-Hodgkin (complicaţia cea mai de temut în cazul utilizării pe termen lung a terapiei cu tiopurine). Beneficiile terapiei sunt net superioare creșterii riscului de limfom (49).
Urmărirea pe termen lung a pacienţilor ce utilizează metotrexat ca și tratament de menţinere a remisiunii, nu a demonstrat creșterea riscului de hepatotoxicitate (50).
Trialul STORI a demonstrat că 40% din cei 115 pacienţi aflaţi în remisiune stabilă de cel puţin șase luni, sub tratament cu infliximab și azatioprină sau metotrexat, au prezentat recidive la 12 luni de la oprirea administrării de infliximab (51).

Concluzii

Boala Crohn este o afecţiune cronică ce nu beneficiază în acest moment de un tratament curativ și care se manifestă prin perioade de remisiune și de recădere a simptomelor. Prezenţa bolii Crohn conferă un risc crescut de complicaţii (cancer de intestin subţire, cancer colorectal, stenoze digestive, fistule, abcese, denutriţie, sindrom de intestin scurt, infertilitate etc.) iar tratamentul acesteia este complex și depinde de numeroși factori, precum localizarea și severitatea bolii.
Stratificarea pacienţilor cu BC în funcţie de forma clinică a bolii permite o abordare terapeutică personalizată a acestor pacienţi, care să ofere o rată mai bună de răspuns terapeutic, în vederea prelungirii duratei remisiunii.

1. Gomollon F et al. 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn’s Disease 2016: Part 1: Diagnosis and Medical Management. J Crohn Colitis. 2016;11(1):3-25
2. Gionchetti P et al. 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn’s Disease 2016: Part 2: Surgical Management and Special Situations. J Crohn Colitis. 2016;11(2):135-149
3. Van Assche G et al. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Definitions anfd diagnosis. J Crohn Colitis. 2010;4(1):7-27
4. D’Hens G et al. Early combined immunosuppresion or conventional management in patients with newly diagnosed Crohn’s disease: an open randomised trial. Lancet 2008;371:660-7
5. Malchow H et al. European Cooperative Crohn’s Disease Study (ECCDS): results of drug treatment. Gastroenterology 1984;86:249-266
6. Summers RW et al. National Cooperative Crohn’s Disease Study: results of drug treatment. Gastroenterology 1979;77:847-69
7. Feagan BG. 5-ASA therapy for active Crohn’s disease: old friends, old data, and a new conclusion. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:376-8
8. Moja L et al. Systematic review with network meta-analysis: comparative efficacy and safety of budesonide and mesalazine (mesalamine) for Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2015;41:1055-65
9. Ransford RA et al. Sulphasalazine and mesalazine: serious adverse reactions re-evaluated on the basis of suspected adverse reaction reports to the Committee on Safety of Medicines. Gut 2002;51:536-9
10. Colombel JF et al. A controlled trial comparing ciprofloxacin with mesalazine for the treatment of active Crohn’s disease. Groupe d’Etudes Therapeutiques des Affections Inflamamatoires Digestives (GETAID). Am J Gastroneterol 1999;94:674-8
11. Prantera C et al. An antibiotic regimen for the treatment of active Crohn’s disease: a randomized, controlled trial of metronidazole plus ciprofloxacin. Am J Gastroenterol 1996;91:328-32
12. Prantera C et al. Rifaximin-extended intestinal release induces remission in patients with moderately active Crohn’s disease. Gastroenterology 2012;142:473-481 e4
13. Scott EM et al. Guidelines for osteoporosis in coeliac disease and inflammatory bowel disease. British Society of Gastroenterology. Gut 2000;46 Suppl 1:i1-8
14. Compston J. Osteoporosis in inflammatory bowel disease. Gut 2003;52:63-4
15. Schnitzler F et al. Mucosal healing predicts long-term outcome of maintenance therapy with infliximab in Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis 2009;15:1295-301
16. Colombel JF et al. Randomised clinical trial: deep remission in biologic and immunomodulator naive patients with Crohn’s disease – a SONIC post hoc analysis. Aliment Pharmacol Ther 2015;41:734-46
17. Sandborn WJ et al. Adalimumab induction therapy for Crohn disease previously treated with infliximab: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;146:829-38
18. Sandborn WJ et al. Certolizumab pegol for the treatment of Crohn’s disease. N Engl J Med 2007;357:228-38
19. Hazlewood GS et al. Comparative effectiveness of immunosuppresants and biologics for inducing and maintaining remission in Crohn’s disease: a network meta-analysis. Gastroenterology 2015;148:344-54 e5
20. Targan SR et al. Natalizumab for the treatment of active Crohn’s disease: results of the ENCORE Trial. Gastroenterology 2007;132:1672-83
21. Sands BE et al. Effects of vedolizumab induction therapy for patients with Crohn’s disease in whom tumor necrosis factor antagonist treatment failed. Gastroenterology 2014;147:618-627 e3
22. Herfarth HH et al. Use of Methotrexate in the Treatment of Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis 2016;22:224-33
23. Fraser AG. Methotrexate: first-line or second-line immunomodulator? Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:225-31
24. Whittle SL et al. Folate supplementation and methotrexate treatment in rheumatoid arthritis: a review. Rheumatology (Oxford) 2004;43:267-71
25. Barbero-Villares A et al. Evaluation of liver fibrosis by transient elastography (Fibroscan (R)) in patients with inflammatory bowel disease treated with methotrexate: a multicentric trial. Scand J Gastroenterol 2012;47:575-9
26. Feagan BG et al. Low-dose cyclosporine for the treatment of Crohn’s disease. The Canadian Crohn’s Relapse Prevention Trial Investigators. N Engl J Med 1994;330:1846-51
27. Stange EF et al. European trial of cyclosporine in chronic active Crohn’s disease: a 12-month study. The European Study Group. Gastroenterology 1995;109:774-82
28. Santos JV et al. Intravenous cyclosporine for steroid-refractory attacks of Crohn’s disease. Short- and long-term results. J Clin Gastroenterol 1995;20:207-10
29. Egan LJ et al. Clinical outcome following treatment of refractory inflammatory and fistulizing Crohn’s disease with intravenous cyclosporine. Am J Gastroenterol 1998;93:442-8
30. Hermida-Rodriguez C et al. High-dose intravenous cyclosporine in steroid refractory attacks of inflammatory bowel disease. Hepatogastroenterology 1999;46:2265-8
31. Fellermann K et al. Steroid-unresponsive acute attacks of inflammatory bowel disease: immunomodulation by tacrolimus (FK506). Am J Gastroenterol 1998;93:1860-6
32. Ierardi E et al. Long-term tacrolimus: a promising therapeutic approach for Crohn’s disease. Transplant Proc 2001;33:2107-9
33. Greenberg GR et al. Oral budesonide for active Crohn’s disease. Canadian Inflammatory Bowel Disease Study Group. N Engl J Med 1994;331:836-41
34. Bar-Meir S et al. Budesonide versus prednisone in the treatment of active Crohn’s disease. The Israeli Budesonide Study Group. Gastroenterology 1998;115:835-40
35. Gross V et al. Oral pH-modified release budesonide versus 6-methylprednisolone in active Crohn’s disease. German/Austrian Budesonide Study Group. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996;8:905-9
36. Tromm A et al. Budesonide 9 mg is at least as effective as mesalamine 4.5 g in patients with mildly to moderately active Crohn’s disease. Gastroenterology 2011;140:425-434 e1;quiz e13-4
37. Khan KJ et al. Antibiotic therapy in inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2011;106:661-673
38. Wall CL et al. Use of exclusive enteral nutrition in adults with Crohn’s disease: a review. World J Gastroenterol 2013;19:7652-60
39. Rezaie A et al. Budesonide for induction of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2015;6:CD000296
40. Lichtenstein GR et al. Remission in patients with Crohn’s disease is associated with improvement in employment and quality of life and a decrease in hospitalization and surgeries. Am J Gastroenterol 2004;99:91-6
41. Colombel JF et al. Infliximab, azathioprine, or combination therapy for Crohn’s disease. N Engl J Med 2010;362:1383-95
42. SandbornWJ et al. Vedolizumab as induction and maintenance therapy for Crohn’s disease. N Engl J Med 2013;369:711-21
43. Zachos M et al. Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD000542
44. Colombel JF et al. Adalimumab for maintenance of clinical response and remission in patients with Crohn’s disease: the CHARM trial. Gastroenterology 2007;132:52-65
45. Jess T et al. Mortality and causes of death in Crohn’s disease: follow-up of a population-based cohort in Copenhagen County, Denmark. Gastroenterology 2002;122:1808-1814
46. Feagan BG et al. Methotrexate in combination with infliximab is no more effective than infliximab alone in patients with Crohn’s disease. Gastroenterology 2014;146:681-688 e1
47. Solberg IC et al. Clinical course in Crohn’s disease: Results of a Norwegian population-based ten-year follow-up study. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2007;5:1430-1438
48. D’Haens GR et al. The London Position Statement of the World Congress of Gastroenterology on Biological Therapy for IBD with the European Crohn’s and Colitis Organization: when to start, when to stop, which drug to choose, and how to predict response? Am J Gastroenterol 2011;106:199-212; quiz 213
49. Lewis JD et al. Azathioprine for maintenance of remission in Crohn’s disease: benefits outweigh the risk of lymphoma. Gastroenterology 2000;118:1018-24
50. Gonzalez-Lama Y et al. Methotrexate in inflammatory bowel disease: a multicenter retrospective study focused on long-term efficacy and safety. The Madrid Experience. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012;24:1086-91
51. Louis E et al. Maintenance of remission among patients with Crohn’s disease on antimetabolite therapy after infliximab therapy is stopped. Gastroenterology 2012;142:63-70

Etichete: Boala Crohn

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC