Dispneea
este definită ca dificultate în actul respirator (respiraţie dificilă cu efort şi
disconfort). Cauzele de dispnee la pacienţii care necesită îngrijiri paliative
pot fi multiple: obstrucţia căilor respiratorii (invazie tumorală, compresie
extrinsecă tumorală, limfangită carcinomatoasă, stricturi postradice); scăderea
amplitudinii respiratorii (pleurezii neoplazice, ascite, pneumotorax, tumori
întinse, infecţii); scăderea schimburilor gazoase (embolii pulmonare, fibroză
postradică); durere (pleurită, metastaze osoase ale cutiei toracice,
infiltrarea peretelui toracic); cauze neuromusculare (paralizie de nerv frenic
prin invazie tumorală, sindroame paraneoplazice); creşterea nevoilor
(anxietate, anemie).
Adunarea mondială a sănătăţii,
organismul de decizie al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, a votat, la 21 mai
2014, rezoluţia* vizând integrarea şi creşterea capacităţii serviciilor de
îngrijiri paliative ca parte componentă a sistemelor de sănătate. Rezoluţia
este un pas major în dezvoltarea îngrijirilor paliative la nivel mondial,
deoarece miniştrii sănătăţii şi-au asumat astfel dezvoltarea serviciilor, mai
ales în comunitate, sprijinul aparţinătorilor prin programe de informare şi
instruire, dezvoltarea de programe educaţionale pentru profesionişti, de
ghiduri şi protocoale clinice, de instrumente de monitorizare a calităţii
serviciilor oferite, facilitarea accesului la medicaţie adecvată pentru pacienţi,
precum şi parteneriate cu societatea civilă în asigurarea îngrijirilor.
*http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB134/B134_R7-en.pdf
Tratamentul dispneei cuprinde atât măsuri
generale (poziţionare în şezut sau decubit lateral, utilizarea unui ventilator/fereastră
deschisă, exerciţii de respiraţie etc.), cât şi medicaţie. Alături de
bronhodilatatoare (simpaticomimetice, parasimpaticolitice, teofilină),
corticosteroizi (dexametazonă), morfină (în doze mai mici decât cele utilizate
în analgezie), benzodiazepinele sunt utilizate frecvent, mai ales pentru
reducerea anxietăţii asociate prezenţei dispneei. Lorazepamul, diazepamul şi
midazolamul sunt cel mai frecvent utilizate în acest sens.
Literatura
de specialitate descrie beneficiile administrării benzodiazepinelor în dispnee,
dar unii autori leagă aceste efecte ale benzodiazepinelor de asocierea dispneei
cu atacurile de panică şi anxietatea. Deoarece benzodiazepinele sunt
transformate hepatic în metaboliţi cu acţiune de lungă durată, sunt preferate
medicamentele cu durată scurtă de acţiune, precum lorazepamul, în special la
vârstnici sau la pacienţii cu funcţie hepatică compromisă.
Deşi benzodiazepinele
nu au efectele directe pe mecanismul respiraţiei, ele sunt eficiente pentru
anxietate, panică şi fobie, simptome adesea asociate dispneei. Benzodiazepinele
se administrează începând cu doze foarte mici şi pot fi administrate pe mai
multe căi, ameliorând anxietatea cauzată de dispnee. Benzodiazepinele cresc
transmiterea GABA-ergică şi reduc anxietatea. Nu există dovezi că
benzodiazepinele ar modifica senzaţia de dispnee; cu toate acestea, există
unele dovezi că benzodiazepinele pot îmbunătăţi starea de spirit la pacienţii
cu dispnee.
Benzodiazepinele se
pot administra în monoterapie sau alături de opiacee. Asocierea cu acestea nu
determină depresie respiratorie dacă se administrează corespunzător. La fel ca
opiaceele, dacă sunt administrate rapid şi în doze mari, benzodiazepinele pot
deprima centrul respirator. Ele pot fi totuşi prescrise împreună cu opiaceele,
fără teama de depresie respiratorie, la indicaţia următoare: lorazepam – se
începe cu 0,5–2,0 mg p.o. sau s.l. la o oră, la nevoie, şi apoi se
titrează până la un efect favorabil. Odată ce doza totală necesară în 24 de ore
a fost stabilită, se va administra o treime din doza totală la opt ore.
Educaţie şi dezvoltare
A
15-a ediţie a Conferinţei naţionale de îngrijiri paliative va avea loc la
Timişoara în perioada 23–25 octombrie 2015. Detalii şi înscrieri: www.anip.ro
Protocoale clinice pentru îngrijiri
paliative o nouă ediţie este disponibilă în format tipărit, contra unei
donaţii de 40 de lei, la sediul Centrului de studii pentru medicină paliativă
(Braşov, str. Piatra Mare nr. 101); mai multe informaţii la tel.: 0268.513.598
Cursurile
online de îngrijiri paliative sunt recomandate medicilor care doresc să
aprofundeze subiecte ca managementul durerii, comunicarea unui diagnostic de
boală gravă, starea terminală în îngrijiri paliative. În prezent sunt
disponibile zece cursuri, din care patru creditate EMC de Colegiul Medicilor
din România. Absolvenţii primesc diplome eliberate de Hospice „Casa Speranţei“.
Înscrierile se fac online: www.studiipaliative.ro
Începând cu decembrie 2014, o nouă serie de
profesionişti din serviciile de paliaţie vor putea aplica pentru Cursul de leadership al European Palliative
Care Academy (EUPCA) 2015–2017. Programul este structurat pe module a câte
cinci săptămâni (din septembrie 2015 până în mai 2017). Detalii: www.eupca.eu
Midazolamul,
administrat s.c. sau i.v. împreună cu un opioid, reduce agitaţia
terminală şi anxietatea, care pot fi asociate cu dispnee. Navigante şi colab. (Journal of Pain and Symptom Management,
2006) au efectuat o metaanaliză a studiilor în care pacienţii au primit
midazolam ca terapie adjuvantă la morfină. Ei au descoperit că o combinaţie a
benzodiazepinelor cu morfină a avut un efect pozitiv asupra dispneei, cu efect
minim asupra somnolenţei.
Într-un
studiu realizat de Gomutbutra şi colab. (Journal
of Pain and Symptom Management, 2013) privind managementul dispneei
moderat-severe la pacienţii primind îngrijiri paliative, administrarea
benzodiazepinelor împreună cu opiacee a avut o şansă de 5,5 ori mai mare de
ameliorare a dispneei, comparativ cu absenţa tratamentului medicamentos.
Cercetări
suplimentare privind rolul monoterapiei cu benzodiazepine şi al asocierii cu
opiacee pot conduce la identificarea unor tratamente mai bune ale dispneei la
pacienţii din serviciile de îngrijiri paliative.
Rubrică
realizată de Hospice „Casa Speranţei“(www.hospice.ro), promotor al
îngrijirii paliative în România din 1992, centru de excelenţă în Europa de Est şi
unul dintre modelele recunoscute la nivel global de servicii şi educaţie în
paliaţie. Coordonator: conf. dr. Daniela
Moşoiu (Universitatea „Transilvania“ din Braşov, director educaţie şi
dezvoltare Hospice „Casa Speranţei“)
