Opioidele
sunt substanțe chimice (naturale sau sintetice), înrudite cu morfina și utilizate
în terapeutică cu scop analgezic. Principala lor acțiune este asupra sistemului
nervos central (SNC), dar ele au acțiune și asupra terminațiilor nervoase, contribuind
la modularea periferică a nocicepției, modificând excitabilitatea terminațiilor
nervoase pentru durere. Există trei tipuri de receptori opioizi: receptori µ, k
și d. Afinitatea diverselor peptide opioide pentru unul sau altul dintre tipurile
de receptori și capacitatea acestora este variată.
În
funcție de proveniență, opioidele exogene se clasifică în: naturale (alcaloizii
din opiu) – morfina, codeina; semisintetice (derivați ai alcaloizilor din opiu)
– oximorfona, hidromorfona, morfina, oxicodona, hidrocodona, dihidrocodeina, codetilina
(dionina); sintetice – sufentanil, remifentanil, alfentanil, fentanil, piritramida,
levorfanol, metadona, dextromoramida, morfina, dextropropoxifen, petidina, tilidina,
pentazocina, tramadol.
Opioidele
sunt utilizate în scop terapeutic, în vederea anihilării durerii, în special la
pacienți neoplazici dar și în cadrul durerilor acute (durerile din infarctul miocardic,
fracturi osoase etc.), însă acest lucru implică stabilirea unui diagnostic corect.
Ele pot fi utile în edemul pulmonar acut, unde beneficiul terapeutic se datorează
scăderii anxietății, micșorării dispneei acute și unor modificări hemodinamice favorabile.
Folosirea morfinei și a celorlalte opioide impune individualizare și prescrierarea
acestora având în vedere situația clinică. Vârsta bolnavilor poate constitui un
factor important de decizie, alături de funcția renală.
Cuantificarea
dispneei
Dispneea
este percepția conștientă a unei jene sau a unei dificultăți respiratorii descrisă
de pacient ca o senzație de lipsă de aer sau „sete de aer”, ce poate să apară la
efort sau în cazurile mai severe, în repaus. Pentru cuantificarea dispneei, există
mai multe scale. Cea validată de ATS (American Thoracic Society) cunoaște cinci
trepte de severitate pentru dispnee:
• 0 – fără dispnee -la mers rapid pe o suprafață
plană sau la urcat;
• 1 – dispnee ușoară – scurtarea respirației
la mers rapid pe o suprafață plană sau la urcat;
• 2 – dispnee moderată – merge mai încet decât
persoanele de aceeași vârstă, pe o suprafață plană sau se oprește când merge în
pas propriu pe o suprafață plană;
• 3 – dispnee severă – se oprește din mers
la 100 m;
• 4 – dispnee foarte severă – nu
iese din casă, nu își poate face toaleta zilnică.
Alte
scale utilizate în cuantificarea dispneii sunt scala analogică vizuală, scala Borg
(instrument de maximă încredere și utilitate în evaluarea efortului la vârstnici).
Efectele
benefice ale opioidelor în dispnee
Numeroase
studii au evaluat efectele benefice ale opiodelor, altele pe lângă efectul analgezic,
precum și impactul acestora asupra centrului respirator. Clemens și colab. au făcut
un studiu prospectiv nerandomizat publicat în Journal of Palliative Medicine
– martie 2008 (1), pornind de la ideea că opioidele pot fi utilizate ca medicație
de primă linie în ameliorarea dispneei, cu toate că unul dintre riscurile majore
ale utilizării acestora este reprezentat de depresia respiratorie. Au fost incluși
în studiu 27 de pacienți aflați într-un centru de îngrijiri paliative, ce sufereau
de dispnee moderată și severă. O parte din aceștia au primit anterior studiului
tratament cu opioide și o altă parte nu au primit. Ca metode și materiale de studiu
s-au folosit un pulsoximetru și un monitor digital pentru monitorizarea gazelor
sanguine. S-au măsurat saturația de oxigen, frecvența respiratorie și presiunea
dioxidului de carbon. S-au comparat valorile înregistrate la 15 minute și 30, 60,
90, 120 de minute după administrarea opioidului. Datele obținute au arătat că nu
există o creștere semnificativă a concentrației de dioxid de carbon la grupul ce
a utilizat anterior studiului opioide, față de cei opiod naivi și aceleași rezultate
s-au remarcat și asupra saturației de oxigen din sânge. În schimb, s-a remarcat
o scădere semnificativă a frecvenței respiratorii și a intensității dispneei. Concluziile
studiului au fost că nu s-a putut găsi un risc mai crescut de depresie respiratorie
și de modificare a gazelor sanguine la pacienții care au utilizat opioide anterior
studiului, față de cei care nu au utilizat, deoarece diferențele nu au fost semnificative
între cele două grupuri. În schimb s-au remarcat, la grupul opioid, efecte benefice
asupra frecvenței respiratorii și intensității dispneei.
Un
alt studiu realizat de Rocker și colab (2). publicat în Canadian Medical AssociationJournal din iunie 2012, ce cuprinde, de fapt, două studii calitative, și-a
propus să analizeze experiențele, atât ale pacienților, cât și ale familiilor sau
îngrijitorilor pacienților care utilizează opioide pentru tratarea dispneei refractare
din cadrul bolilor pulmonare cronice. În cel de-al doilea studiu, autorii și-au
propus să analizeze perspectivele și atitudinile medicilor față de utilizarea opioidelor
în acest context. În cadrul ambelor studii au fost realizate interviuri
semistruscturate, transcrise cuvânt cu cuvant, codificate conceptual și analizate
pentru teme emergente, folosindu-se de descrierea metodologiei de interpretare.
Pacienții au relatat instalarea unor senzații de calm și diminuare a severității
dispneei, după administrarea opioidelor. Din punctul lor de vedere, au considerat
că a crescut calitatea vieții. Familiile și persoanele care îi îngrijesc sunt de
părere că opioidele i-au ajutat pe bolnavi să respire normal. De asemenea, au remarcat
reducerea anxietății și creșterea toleranței la stres, atât pentru ei, cât și pentru
bolnavi. Medicii, în schimb, au fost reticenți în a prescrie opioide pentru a trata
o dispnee refractară, motivând lipsa experienței și a cunoștințelor în utilizarea
acestora, precum și teama de posibilele efecte adverse.
Cu
toate că există riscul deprimării centrului respirator la doze mari, sau al instalării
toleranței sau dependenței la opioide, studiile făcute până în momentul de față
au demonstrat că, dacă sunt folosite corect, opioidele pot fi utilizate în amelioraea
dispneei la pacienții care suferă de boli pulmonare cronice, deoarece nu s-au observat
modificări importante ale saturației de oxigen și ale dioxidului de carbon ori ale
frecvenței respiratorii, la doze mici. Existența discrepanțelor între experiențele
pozitive ale paciențiilor și ale îngrijitorilor acestora reticența medicilor în
a prescrie opioide în tratarea dispneei refractare constituie un decalaj important
în îngrijirea paliativă. Acest decalaj poate fi redus prin îmbunătățirea ghidurilor
de practică în vederea sporirii încrederii în prescrierea opioidelor în dispneea
refractară la tratament din bolile pulmonare cronice.
Rubrică realizată de Hospice „Casa Speranței“ (www.hospice.ro), promotor al
îngrijirii paliative în România din 1992, centru de excelență în Europa de Est
și unul dintre modelele recunoscute la nivel global de servicii și educație în
paliație. Coordonator: conf. dr. Daniela Moșoiu (Universitatea
„Transilvania“ din Brașov, director educație și dezvoltare Hospice „Casa
Speranței“).
