Anemia pernicioasă este o boală autoimună în
care pacienţii prezintă de obicei anticorpi circulanţi faţă de celulele
parietale (APCA) şi anticorpi faţă de factorul intrinsec (IFA). Factorul
intrinsec este o glicoproteină esenţială implicată în transportul şi absorbţia
vitaminei B12 prin mucoasa intestinală. Proteina se leagă de
vitamină, formând un complex care apoi poate trece în circulaţia sanguină. Vitamina
nelegată nu este absorbită. IFA acţionează fie blocând legarea vitaminei B12 la
factorul intrinsec (tipul I), fie blocând legarea la complexul factor
intrinsec–vitamina B12 (tipul II), împiedicând astfel absorbţia.
Deficienţa de vitamină B12 (cobalamină) duce la anemia Biermer.
Determinarea IFA ajută să diferenţiem anemia pernicioasă de alte cauze de
malabsorbţie de vitamină B12. Hoedmaeker şi
colab. au demonstrat că, la om, factorul intrinsec este secretat exclusiv de
celulele parietale.
În 1872, Biermer a dat denumirea de anemie
pernicioasă pentru o stare clinică fatală, descrisă anterior de Addison.
Aceasta explică de ce anemia Addison-Biermer sau anemia Addison apare sub
această denumire în literatură. Denumirea de anemie Biermer a fost preferată
celei de anemie pernicioasă. Totuşi, este important să folosim denumirea de
anemia Biermer în cazul secreţiei deficiente de IF şi nu ca sinonim pentru
deficienţa de vitamina B12 sau pentru anemia megaloblastică.
Originea autoimună a anemiei Biermer i-a
determinat pe clinicieni să studieze asocierea cu alte boli autoimune specifice
de organ sau sistemice. Wangel şi Schiller (1966), folosind testarea pentru IFA
ca unul dintre criterii, au remarcat, la pacienţii cu hipotiroidie, prevalenţa
IFA de 4,7%, corespunzând cazurilor latente sau manifeste de anemie Biermer.
Doniach şi Roitt (1964) au semnalat IFA cu prevalenţa de 6–7% la pacienţi cu
boală Graves. Mazanec (1982) a descris o asociere de anemie Biermer şi fasciită
eozinofilică cu anticorpi antitiroidă prezenţi. Munichoodappa şi Kozak (1970)
au semnalat o prevalenţă a anemiei Biermer de 0,32% la pacienţii cu diabet.
Davis (1992) a constatat o prevalenţă de 1,1% la pacienţii cu diabet zaharat
tip 1 şi de 0,39% dacă toţi diabeticii erau incluşi în studiu. Korbert (1986),
Hamilton (1971) şi Hillion (1983) au descris anemie Biermer asociată cu lupus
eritematos sistemic, dar aceasta este o asociere extrem de rară. Gaarder şi
colab. (1983) şi Chanarin şi colab. (1974) au descris anemie Biermer la pacienţii
cu acidoză renală tubulară, uneori asociată cu autoimunitate tiroidiană. Farman
şi colab. (1984) au descris un caz de anemie Biermer asociată cu sindrom
Sjögren. Multe dintre aceste asocieri între anemia Biermer şi alte boli
autoimune se constată la subiecţii mai tineri, în timp ce anemia izolată este
rară înaintea vârstei de 30 de ani.
Se consideră că APCA şi IFA în ser rezultă
din lezarea celulelor parietale gastrice, ceea ce permite conţinutului acestora
să intre în curentul sanguin. Nu se cunoaşte precis rolul APCA. S-a arătat că
anticorpii anti-canal salivar şi anti-stomac exercită un rol patogenic. S-a demonstrat
că APCA se leagă la suprafaţa celulelor parietale şi inhibă funcţia acestora.
Rolul patogenic al IFA este clar. Este dificil să argumentăm de ce aceşti
autoanticorpi apar în anemia Biermer avansată. Leziunea gastrică limitată la
nivelul fundului sau corpului stomacului constă în atrofia mucoasei, cu absenţa
celulelor parietale, şi infiltrarea submucoasei cu limfocite şi plasmocite. Încă
nu s-a demonstrat ipoteza că lezarea mucoasei ar fi mediată de autoanticorpi
citotoxici. În sânge, s-a remarcat creşterea limfocitelor Th, scăderea limfocitelor
Ts, creşterea raportului Th/Ts, ce se corelează cu prezenţa IFA, în timp ce
încă nu s-a demonstrat că ar exista o corelaţie cu APCA.
Prima etapă în diagnosticul de anemie
Biermer este recunoaşterea anemiei megaloblastice (volumul eritrocitar mediu
crescut, hipersegmentarea neutrofilului). A doua etapă este recunoaşterea
deficienţei de vitamină B12 (dozarea cobalaminei în ser şi eritrocite sau
a folatului în ser, de asemenea, determinarea de acid metilmalonic în urină). A
treia etapă este identificarea unei boli specifice care provoacă deficienţa de
vitamină. Etapa-cheie în diagnostic este să stabilim dacă vitamina B12 se
absoarbe sau nu (testul Schilling). Dată fiind originea imună a anemiei
Biermer, următorul test este cercetarea APCA.
APCA sunt uşor de detectat folosind tehnica
ELISA. Aceştia sunt nespecifici şi sunt mai frecvent descrişi decât IFA,
detectaţi, de asemenea, prin tehnica ELISA. Autoanticorpii anti-factor
intrinsec, spre deosebire de APCA, sunt specifici anemiei Biermer. Hipergastrinemia
nu este specifică anemiei Biermer.
După Roitt şi colab. (1964), IFA sunt de două
tipuri. Tipul I blochează situsul de legare al cobalaminei pe molecula pentru
factorul intrinsec, prevenind reabsorbţia vitaminei B12. Aceştia sunt denumiţi
anticorpi blocanţi şi, de obicei, leagă factorul intrinsec din sucul gastric;
uneori, eliberează cobalamina din complexul factor intrinsec–B12. Tipul II de anticorpi blochează un situs
diferit al moleculei pentru factorul intrinsec, care, în mod normal, este
implicat în legarea complexului factor intrinsec–cobalamină la receptorii din
ileon. Aceşti anticorpi sunt de legare sau precipitare. Anticorpii de tip II
pot să lege atât factorul intrinsec liber, cât şi complexul factor intrinsec–B12. Ambele tipuri prezintă acelaşi efect
patologic în tractul gastrointestinal: previn reabsorbţia cobalaminei de
receptorul ileal. Nu este necesară detectarea separată a IFA.
IFA pot fi produşi de sistemul imun salivar şi
ajung în stomac prin saliva înghiţită. Aceşti anticorpi sunt din clasa IgA
secretorie. Totuşi, sursa principală de IFA este mucoasa gastrică. Anticorpii
de tip I şi II prezenţi în sucul gastric sunt în special din clasa IgG, dar s-a
constatat că fac parte şi din clasa IgA secretorie. S-a arătat că
autoanticorpii de tip I circulanţi sunt IgG, iar cei de tip II sunt IgG şi IgM.
Bar-Shang şi Herbert (1966) au descris
trecerea anticorpilor de tip I din sângele mamei cu anemie Biermer, prin
placentă, la făt. Wahstedt (1990) a investigat prezenţa IFA în urină. Procedeul
necesită concentrarea urinei de 50–200 de ori şi nu se efectuează curent. La
majoritatea pacienţilor, IFA în urină se corelează cu anticorpii circulanţi,
dar la titruri mult mai scăzute (serul este cel mai indicat).
Este evident că aceşti anticorpi exercită
rol patologic la nivelul stomacului, prevenind reabsorbţia cobalaminei. Pentru
pacienţii cu autoanticorpi de tip I, pH-ul sucului gastric joacă un rol-cheie.
Dacă sucul gastric al pacienţilor cu anemie Biermer este acid, tipul I de
autoanticorpi nu ar putea fi capabil să complexeze factorul intrinsec şi
complexele vitamină B12–factor intrinsec ar fi formate. Prin urmare, anticorpii de
tip I pot să joace un rol patologic numai dacă pH-ul gastric este foarte mult
crescut (în anemia Biermer există aclorhidrie). Cel puţin la unele cazuri poate
să existe o anumită sinergie între rolul patologic al APCA şi IFA tip I.
De Aizpurua şi colab. (1983) au demonstrat că
există două categorii de APCA: microzomali clasici şi de suprafaţă. Goldkom şi
colab. (1989) au demonstrat prin imunoprecipitare că APCA recunosc antigene
celulare de 60–90, 92 şi 100–120 kDa. Ulterior, Goldkom şi colab. au demonstrat
că APCA recunosc subunităţile a şi b ale pompei gastrice pentru protoni. Dacă
aceşti anticorpi sunt capabili să blocheze pompa pentru protoni, vor induce
aclohidria şi, în final, contribuie la blocarea efectului IFA de tip I.
Foarte puţin se cunoaşte despre condiţiile
în care IFA de tip II previn absorbţia cobalaminei. Se ridică întrebarea dacă
anemia Biermer poate să existe în absenţa APCA sau în absenţa IFA. Cu tehnica
ELISA se pot detecta IFA totali (cu sensibilitate scăzută, dar specificitate
crescută pentru anemia Biermer). APCA sunt destul de frecvenţi, dar nu foarte
specifici; ACPA este un marker nespecific şi fără sensibilitate. Specificitatea
testului pentru IFA este extrem de crescută (nu există test adevărat pozitiv la
martori). În deficienţele de vitamina B12 care nu sunt determinate de anemia Biermer,
IFA sunt extrem de rari (prevalenţa este de 1%). S-a semnalat că IFA coincid cu
testul Schilling pozitiv. Carmel (1982) a semnalat că IFA pot să apară cu un an
mai devreme de apariţia bolii. Davidson şi colab. (1989), în urma unui studiu
pe 113 pacienţi cu anemie Biermer, au remarcat că APCA dispar treptat, în timp
ce prevalenţa IFA creşte.
