Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Atitudinea terapeutică în pneumotoraxul spontan (1)

Viața Medicală
Dr. Claudiu E. Nistor vineri, 5 februarie 2021

Tratamentul pneumotoraxului spontan este ales în funcţie de starea generală a pacientului, de mărimea pneumotoraxului și gradul de urgenţă medico-chirurgicală, așa cum recomandă ghidurile.

Pneumotoraxul spontan se definește ca o colectare a aerului în cavitatea pleurală, care se dezvoltă în absenţa unui traumatism sau a unei cauze iatrogene, cum ar fi manevrele de diagnostic și de chirurgie toracică (1). Poate deveni o urgenţă chirurgicală majoră în funcţie de cantitatea de aer acumulată în cavitatea pleurală, care poate determina tulburări ale funcţiei respiratorii și cardiocirculatorii (2). Se consideră că niciun pneumotorax nu poate să apară pe un plămân sănătos, fără o patologie preexistentă.

pnemo

Pneumotoraxul spontan este subîmpărţit în primar, secundar, neonatal și catamenial (2). Un pneumotorax spontan primar apare la pacienţii fără boală pulmonară aparentă, cel mai frecvent prin ruptură de bleps subpleural, în timp ce un pneumotorax secundar este o complicaţie a unei boli preexistente: bule de emfizem, fibroză chistică, cancer pulmonar, astm bronșic, BPOC, limfangiomiomatoză, postiradiere, ruptură spontană de esofag, pneumonie cu abces pulmonar etc. (2,3). Se consideră că mecanismul cauzal al acestei boli implică ruperea pereţilor alveolari sau a structurilor subpleurale (4).

Fumatul, factor predispozant

Etiologia nu este bine cunoscută. Factorii predispozanţi care pot declanșa apariţia pneumotoraxului sunt: fumatul, efortul intens, tusea, strănutul, efortul de defecaţie. Unii autori consideră că principalul factor de risc este fumatul ţigărilor de tutun (5). În literatura de specialitate este precizată apariţia pneumotoraxului la pacienţi care fumau tutun asociat cu canabis (3,6) și la fumătorii de ţigarete electronice (7).

De asemenea, poluarea atmosferică din marile orașe (8) și alţi factori toxici (9) pot determina apariţia acestei patologii. Fumatul acţionează asupra matricei extracelulare pulmonare prin mai multe mecanisme, însă eliberarea radicalilor liberi oxidanţi inhibă alfa-1-antitripsina și alterează membrana alveolară (2). Pacienţii cu SARS-CoV-2, dacă prezintă și o patologie pulmonară asociată, au predispoziţie pentru apariţia pneumotoraxului, mai ales dacă sunt intubaţi și ventilaţi pentru o perioadă mai lungă de timp (10).

Influenţa genetică este susţinută de mutaţiile genei FLCN, găsite atât în cazuri familiale (11,12), cât și în mai multe boli genetice: sindromul Birt-Hogg-Dubé, limfangiomiomatoza pulmonară, sindromul Marfan, sindromul vascular Ehlers-Danlos, sindromul Loeys Dietz, fibroza chistică (13).
Afectează frecvent tinerii longilini (14), reprezentând 20% din spitalizările secţiilor de chirurgie toracică (9). Incidenţa anuală este de 18-28 la 100.000 de bărbaţi și de 1,2-6 cazuri la 100.000 de femei (1). Incidenţa recurenţei este de 20-60% în primii trei ani după primul episod (14).

Diagnosticul, confirmat imagistic

Examinările imagistice confirmă diagnosticul de pneumotorax: radiografia toracică, tomografia computerizată, ecografia toracică (15). Examenul radiologic este obligatoriu pentru a evidenţia aerul în cavitatea pleurală, prin hipertransparenţă și absenţa desenului pulmonar (2). Tomografia computerizată evidenţiază cauza declanșatoare (bleps, bulă de emfizem, tumori etc.) și precizează localizarea topografică a unui pneumotorax
parţial; poate face diferenţierea dintre un chist aerian și o bulă gigantă de emfizem; estimează dimensiunea efectivă a unui pneumotorax și poate releva prezenţa unei boli pulmonare subiacente (9).

În ultimul deceniu, ultrasonografia toracică reprezintă o modalitate de explorare imagistică neinvazivă care poate furniza informaţii utile în diagnosticul bolilor respiratorii, fiind folosită mai ales în investigarea și diagnosticul patologiilor pleurale. A apărut ca o tehnică sensibilă, câștigând un rol bine stabilit în diagnosticul pneumotoraxului (16).

Decompresia pleurală prin montarea unui tub de dren intrapleural

Această tehnică realizează o pleurotomie minimă și constă în amplasarea unui tub de dren în cavitatea pleurală printr-un spaţiu intercostal, de regulă în spaţiul 5, pe linia axilară medie (pleurotomia minimă tip Bulau) (2,24). Tubul de dren se menţine timp de 3-5 zile. Acesta se atașază la o valvă Heimlich/Vygon unidirecţională sau la un dispozitiv de aspiraţie(25,26).

Drenajul aspirativ poate fi pasiv (trusa tip Beclaire) sau activ (baterie de aspiraţie activă) (1,24). Tubul de dren utilizat pentru această manevră poate fi simplu sau cu dublu lumen, pentru efectuarea de pleurodeză chimică pe tub (27). Pleurotomia se efectuează la pacienţi cu stare generală alterată și la cei care nu suportă o anestezie generală pentru chirurgia toracoscopică video asistată (VATS).

Are indicaţie când pacientul prezintă pneumotorax cu insuficienţă cardiorespiratorie, pneumotorax masiv hipertensiv, cu prezenţa mecanismului de „check-valve” sau în cazul pneumotoraxului
bilateral (2). Are indicaţie relativă în cazurile de pneumotorax cauzat prin ruperea bulelor de emfizem, chirurgia minim invazivă fiind prioritară. Dezavantajul acestei metode constă în recurenţa relativ mare a bolii 23-50% (28).

Abordare de primă intenţie

Aspiraţia aerului – exuflaţie – este considerată a fi primul gest terapeutic în pneumotoraxul cu indicaţie pentru evacuarea aerului. Aspiraţia aerului se face pe ac cu mandren, urmată de o radiografie toracică de control la 2-4 ore de la manevră (9). Ratele de succes sunt estimate la 51-69% (23).

Acest gest terapeutic li se aplică pacienţilor cu un prim episod de pneumotorax spontan, cu dimensiunile de 15%-30%, hemodinamic stabili (2,20). Avantajele exuflaţiei sunt reprezentate de tehnica simplă și costul scăzut. Posibilitatea de infectare a cavităţii pleurale și riscul de lezare a parenchimului pulmonar în timpul manevrei constituie dezavantaje (2).

Modalități de tratament

Declaraţia grupului de lucru al European Respiratory Society și ghidul British Thoracic Society (BTS) recomandă atitudinea terapeutică în funcţie de gradul insuficienţei respiratorii (dispnee) și de dimensiunea
pneumotoraxului (5,17).

Obiectivul principal al tratamentului constă în eliminarea aerului din cavitatea pleurală, cu rezolvarea leziunii care a determinat apariţia pneumotoraxului (2,18). Obiectivul pe termen lung este prevenirea reapariţiei bolii (19).

În funcţie de mărimea pneumotoraxului, acesta se poate trata conservator sau prin atitudine terapeutică medico-chirurgicală (20). Potrivit Colegiului American al Chirurgilor Toracici (ACCP), Societăţii Britanice Toracice și Societăţii Spaniole de Pneumologie și Chirurgie Toracică, managementul terapeutic este direcţionat pentru a îndepărta aerul din spaţiul pleural și pentru a preveni recurenţele (20).

Conform ghidurilor pentru boli pleurale ale British Thoracic Society din 2010, atitudinea terapeutică este influenţată de gravitatea insuficienţei respiratorii, care va indica modalitatea activă de tratament
medico-chirurgical (21).

Managementul conservator

Acesta este indicat în cazul pacienţilor cu simptomatologie minimă (21). Indicaţie pentru acest tip de tratament o au pacienţii cu un pneumotorax mic (<15%), clinic sănătoși, la care se pot administra oxigenoterapie cu un debit de până la 10 l/min – cu precauţie la pacienţii cu BPOC – și analgezice (20,22). Dezavantajul constă în apariţia frecventă a recidivelor și în timpul prelungit de vindecare.

N.r.: În partea a doua a materialului veţi citi despre tratamentul prin pleurodeză chimică, chirurgie toracoscopică video-asistată și prin toracotomie clasică.

 

Bibliografie

1. Hany Hasan Elsayed, Chapter Indications of Surgery in Pneumothorax, IntechOpen, 2019, DOI: http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.88640;
2. Claudiu Nistor, Adrian Ciuche, Teodor Horvat, Capitol Pneumotoraxul spontan: Tratat de chirurgie, Chirurgia toracica, Ed Academia Romana, vol IV, 2008, 261-269.
3. A.M. Rupperta, J. Perrin , A. Khalil , T. Vieiraa, D. Abou-Chedidc, H. Masmoudid, P. Crequita, M. Giol d, J. Cadranela,b, J. Assouadd, V. Gounanta; Effect of cannabis and tobacco on emphysema in patients with spontaneous pneumothorax; Diagnostic and Interventional Imaging (2018) 99, 465—471; https://doi.org/10.1016/j.diii.2018.01.017
4. Tania Marxa,b,f,⁎, Nadine Bernardb,c,f, Anne-Laure Parmentierb,d,f, Marc Puyraveaub,d,f, Berenger Martind, Madeleine Ganteletd,f, Jean-Baptiste Pretallia, Jean-Charles Dalphinb,e,f, Frédéric Maunyb,d,f, Thibaut Desmettrea; Does air pollution really impact the onset of spontaneous pneumothorax? A French case-crossover study; Environment International 127 (2019) 317–323
5. Jean-Marie Tschopp, Oliver Bintcliffe, ERS task force statement: diagnosis and treatment of primary spontaneous pneumothorax, Eur Respir J 2015; 46: 321–335 | DOI:10.1183/09031936.00219214;
6. Johnson MK, Smith RP, Morrison D, et al. Large lung bullae in marijuana smokers. Thorax 2000; 55: 340–342.
7. Hussein Traboulsi , Mathew Cherian , Mira Abou Rjeili, Matthew Preteroti, Jean Bourbeau, Benjamin M. Smith, David H. Eidelman and Carolyn J. Baglole; Inhalation Toxicology of Vaping Products and Implications for Pulmonary Health; International Journal of Molecular Sciences ; Int. J. Mol. Sci. 2020, 21, 3495; doi:10.3390/ijms21103495.
8. Tania Marxa, Nadine Bernardb,c,f, Anne-Laure Parmentierb, Marc Puyraveaub,d,f, Berenger Martind, Madeleine Ganteletd,f, Jean-Baptiste Pretallia, Jean-Charles Dalphinb,e,f, Frédéric Maunyb,d,f, Thibaut Desmettrea; Does air pollution really impact the onset of spontaneous pneumothorax? A French case-crossover study; Environment International 127 (2019) 317–323
9. Borja Aguinagalde, Jose´ Luis Aranda, Pablo Busca, Ivan Martinez, Inigo Royo,Jon Zabaleta,a Working Group of the CPG for the Management of Patients with Spontaneous; SECT Clinical Practice Guideline on the Management of Patients With Spontaneous Pneumothorax; CIRUGI´A ESPAN˜ OLA ; cir esp.2 0 1 8 ; 9 6 ( 1 ) : 3 – 1 1
10. Anthony W. Martinelli, Tejas Ingle & all; COVID-19 and pneumothorax: a multicentre retrospective case series; Eur Respir J 2020; 56: 2002697 [https://doi.org/10.1183/13993003.02697-2020].
11. Scott RM, Henske EP, Raby B, Boone PM, Rusk RA, Marciniak SJ. Familial pneumothorax: towards precision medicine. Thorax. 2018;73:270---6.
12. E. Dias , I. Farinha, F. Costa; Alpha-1-antitrypsin deficiency (AATD) and spontaneous pneumothorax: Guidelines do not recommend screening for AATD in patients with pneumothorax --- What did we find in 10 years of clinical evidence?/ PULMONOLOGY-2020, 1501; https://doi.org/10.1016/j.pulmoe.2020.05.014
13. Boone PM, Scott RM, Marciniak SJ, Henske EP, Raby BA. The genetics of pneumothorax. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199(S1):1344---57.
14. Karima Sajadi-Ernazarova, Jennifer Martin, Nagendra Gupta; Acute Pneumothorax Evaluation and Treatment; 3/16/2020
15. Jean-Marie Tschopp, Oliver Bintcliffe, ERS task force statement: diagnosis and treatment of primary spontaneous pneumothorax; Eur Respir J 2015; 46: 321–335 | DOI: 10.1183/09031936.00219214
16. Soldati G, Testa A, Sher S, et al. Occult traumatic pneumothorax: diagnostic accuracy of lung ultrasonography in the emergency department. Chest 2008; 133: 204–211.
17. MacDuff A, Arnold A, Harvey J. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010;65(Suppl 2):ii18-ii31
18. Huang Y,Huang H,Li Q,Browning RF,Parrish S,Turner JF Jr,Zarogoulidis K,Kougioumtzi I,Dryllis G,Kioumis I,Pitsiou G,Machairiotis N,Katsikogiannis N,Courcoutsakis N,Madesis A,Diplaris K,Karaiskos T,Zarogoulidis P, Approach of the treatment for pneumothorax. Journal of thoracic disease. 2014 Oct [PubMed PMID: 25337397]
19. Min Joung Kim, Incheol Park, Joon Min Park, Kyung Hwan Kim, Junseok Park, Dong Wun Shin; Systematic review and meta-analysis of initial management of pneumothorax in adults: Intercostal tube drainage versus other invasive methods; PLoS ONE, 2017; 12(6): e0178802. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0178802
20. Fabian Andres Giraldo Vallejo, Rubby Romero, Melissa Mejia and Estefania Quijano; Chapter Primary Spontaneous Pneumothorax, a Clinical Challenge; We are Intech Open, the world’s leading publisher of Open Access books Built by scientists, for scientists; 2019 DOI: http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.83458
21. Andrew MacDuff, Anthony Arnold, John Harvey, on behalf of the BTS Pleural Disease Guideline Group, Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010, BTS guidelines, Thorax 2010;65(Suppl 2):ii4eii17. doi:10.1136/thx.2010.136978
22. Shi-ping LUH, Review: Diagnosis and treatment of primary spontaneous pneumothorax; Journal of Zhejiang University-SCIENCE B (Biomedicine & Biotechnology), 2010, Luh / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2010 11(10):735-744; ISSN 1673-1581 (Print); ISSN 1862-1783 (Online); www.zju.edu.cn/jzus; www.springerlink.com
23. Joshua D. Stodghill, Devon T. Collins, Amit K. Mahajan, Sandeep J. Khandhar; Review Article Primary spontaneous pneumothorax: A pathway to practice; AME Medical Journal; 2019;4:8; doi: 10.21037/amj.2018.11.05;
24. Nistor, Cl.; Ciuche, A.; Davidescu, M.; Horvat, T., Pleurotomy - a surgical intervention at the hand of the general surgeon; 2009 Chirurgia , 104 (3): 323-328)
25. Apostolos Gogakos and all; Heimlich valve and pneumothorax; Annals of Translational Medicine; Ann Transl Med 2015;3(4):54; doi: 10.3978/j.issn.2305-5839.2015.03.25
26. LTC Jacob Chen, Capt Roy Nadler, Maj Dagan Schwartz, Col Homer Tien, LTC Andrew P. Cap, Col Elon Glassberg; Needle thoracostomy for tension pneumothorax: the Israeli Defense Forces experience; J can chir, Vol. 58 (No 3 Suppl 3) juin 2015; DOI: 10.1503/cjs.012914
27. Claudiu Nistor, Aurelian-Emil Ranetti, Adrian Ciuche, Daniel Pantile, Laura–Mariana Constantin, Roxana Brîncoveanu; Betadine in Chemichal Pleurodesis; Farmacia, 2014, Vol. 62, 5, 897-907.
28. Shah-Hwa Chou,corresponding, Hsien-Pin Li, Yen-Lung Lee, Jui-Ying Lee, Hung-Hsing Chiang, Dong-Lin Tsai, Meei-Feng Huang, and Tsun-En Lin; Video-assisted thoracoscopic surgery for postoperative recurrent primary spontaneous pneumothorax; Journal of Thoracic Disease, 2014 Jan; 6(1): 52–55; doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2014.01.09
29. R J Hallifax, A Yousuf, H E Jones, J P Corcoran, I Psallidas, N M Rahman; Effectiveness of chemical pleurodesis in spontaneous pneumothorax recurrence prevention: a systematic review; Respiratory research; BMJ, Thorax 2017;72:1121–1131; doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207967
30. José M. Porcel; Chest Tube Drainage of the Pleural Space: A Concise Review for Pulmonologists; Tuberc Respir Dis 2018;81:106-115; https://doi.org/10.4046/trd.2017.0107
31. Adrian CIUCHE; Claudiu NISTOR; Daniel PANTILE;Teodor HORVAT; Minimally Invasive Surgical Treatment of Malignant Pleural Effusions ; Mædica - a Journal of Clinical Medicine; Volume 6 No.4 2011; 262-267;
32. Xu W, Wang Y, Song J, Mo L, Jiang T. One-port video-assisted thoracic surgery versus three-port videoassisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax: A metaanalysis. Surgical Endoscopy. 2017 Jan;31(1):17-24
33. Caecilia Ng; Herbert Thomas Maier; Florian Kocher; Silvia Jud; Paolo Lucciarini; Dietmar O¨ fner; Thomas Schmid; Florian Augustin; VATS Partial Pleurectomy Versus VATS Pleural Abrasion: Significant Reduction in Pneumothorax Recurrence Rates After Pleurectomy; World J Surg (2018) 42:3256–3262; https://doi.org/10.1007/s00268-018-4640-8
34. Akhtar MR, Ricketts W, Fotheringham T. Use of an antiviral filter attached to a pleural drain bottle to prevent aerosol contamination with SARS-CoV-2. Clin Med 2020; 20: e60–e61.
35. British Thoracic Society. Pleural Services During the COVID-19 Pandemic – Revised. Available from: www. brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community/ #guidance-on-pleural-services-during-covid-19-pandemic Date last updated: May 21, 2020.
36. Darcy Ribeiro Pinto Filho, Bruno Maineri Pinto, Vitor Maineri Pinto; Primary spontaneous pneumothorax (PSP): the role of VATS and a new paradigm; Surgical Technique on Thoracic Surgery; Journal of Visualized Surgery; 2019;5:27; doi: 10.21037/jovs.2019.02.04
37. Shah-Hwa Chou,corresponding, Hsien-Pin Li, Yen-Lung Lee, Jui-Ying Lee, Hung-Hsing Chiang, Dong-Lin Tsai, Meei-Feng Huang, and Tsun-En Lin; Video-assisted thoracoscopic surgery for postoperative recurrent primary spontaneous pneumothorax; Journal of Thoracic Disease, 2014 Jan; 6(1): 52–55; doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2014.01.09
38. Lazopoulos A, Barbetakis N, Lazaridis G, Baka S, Mpoukovinas I, Karavasilis V, et al. Open thoracotomy for pneumothorax. Journal of Thoracic Disease. 2015;7:6

Etichete: pneumotorax spontan tratament pneumotorax SARS-Cov-2 mutatii genetice ultrasonografie toracica decompresie pleurala drenaj aspirativ

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.