Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Aspecte hematologice noi în COVID-19

Viața Medicală
Dr. Radu GOLOGAN vineri, 14 august 2020

Având în vedere evoluţia deseori imprevizibilă a COVID-19, este recomandat ca parametrii hematologici să fie evaluaţi atât la diagnostic, pentru un triaj eficient, cât și pe parcursul evoluţiei, pentru a se urmări progresia bolii, îndeosebi la pacienţii spitalizaţi, în vederea pregătirii unor proceduri terapeutice adecvate.

Suntem obișnuiţi să ne confruntăm în practica medicală cu afecţiunile „cunoscute”, în marea lor majoritate descoperite și descrise în ultimii 250 de ani și detaliate în tratate care se actualizează, în genere, la fiecare 5-10 ani. Articolele medico-știinţifice vin să releve diversele particularităţi clinico-biologice sau progresele terapeutice ori să contribuie la elucidarea unor aspecte etiopatogenice sau/și fiziopatologice.

În cazul COVID-19, lumea medicală s-a aflat începând cu ianuarie anul acesta în faţa unei afecţiuni noi, cu un important impact epidemiologic și socioeconomic la nivel global și care ridică însemnate provocări privind abordarea ei clinică și de laborator. Elementele care duc la descrierea variatelor aspecte ale noii boli au fost culese și raportate „din mers”, tabloul clinico-biologic completându-se continuu, pe măsură ce numărul cazurilor a crescut.

În acest context se înscriu și relatările privind modificările hematologice asociate COVID-19, care s-au înmulţit în timp scurt, dacă avem în vedere că în urmă cu numai aproximativ două luni erau făcute publice primele semnalări și sistematizări. Astfel, foarte recent, în Blood, periodic ce apare sub egida American Society of Hematology (ASH), au fost prezentate noi aspecte citomorfologice întâlnite la pacienţii cu COVID-19 (Fig. 1).

f1

Pe frotiul de sânge periferic colorat panoptic cu May-Grünwald-Giemsa al unui pacient în stare foarte gravă aflat în terapie intensivă s-au observat: monocite pleomorfe (A), unele intens vacuolizate (B,C), limfocite vacuolizate (D), limfoplasmocite (E,F) și chiar plasmocite (G), cu trombocite gigante și chiar megacariocite circulante (H), tablou leucoeritroblastic – eritroblaști oxifili, unii cu punctaţii bazofile (diseritropoieză), deviere la stânga. Fără ca vreuna dintre aceste modificări să fie patognomonică sau cel puţin specifică pentru infecţia cu virusul SARS-CoV-2, ele sugerând o măduvă reactivă la un stimul imunologic, evidenţierea lor, izolat sau grupat, are importantă semnificaţie prognostică pentru o evoluţie severă a infecţiei.

Modificări numerice și morfologice

Limfohistiocitoza hemofagocitică (LHH) este o entitate ce apare sporadic, încă imprecis definită, caracterizată prin distrucţie tisulară mediată imunologic, secundară unor infecţii bacteriene și virale, inclusiv cu virusul SARS-CoV-2, sau unor hemopatii maligne. Au fost raportate în aceeași publicaţie elementele sugestive ale acestei asocieri (COVID-19+LHH) la un pacient în stare gravă, dar fără o infecţie bacteriană asociată, care a prezentat anemie și trombocitopenie importante, hiperferitinemie extremă și hemofagocitoză marcată în măduva osoasă (Fig. 2), exprimată prin histiocite ce au încorporate în citoplasmă, în vacuole de fagocitare, neutrofile (A), eritroblaști oxifili și policromatofili, unii în curs de fagocitare (B), nucleu de megacariocit (C).

f2

În afara celor prezentate, au fost evidenţiate în cursul COVID-19 numeroase alte modificări numerice și morfologice ale sângelui periferic, cum ar fi: neutrofile cu numeroase granulaţii „toxic”-like sau cu zone bazofile și agra­nulare în citoplasmă ori cu anomalie pseudo-Pelger-Hüet (displazie), neutrofile apoptotice (talie celulară redusă, cromatină condensată, nucleul fragmentat, corpi apoptotici prezenţi); trombocitopenie cu anizocitoză trombocitară marcată, trombocite hipercrome, vacuolizate, unele cu pseudopode, chiar la pacienţii trombocitopenici, mai rar trombocitoză.

Conform unei metaanalize, leucocitoza, limfopenia (considerată la valori <1.500/mm3 și prezentă la cca. 85% dintre pacienţii în stare critică) și trombocitopenia (considerată la valori <150.000/mm3 și prezentă la cca. 36% dintre aceștia) se asociază cu o severitate mai mare a COVID-19 și cu risc mare de deces. Rezultă importanţa monitorizării parametrilor hematologici în cursul evoluţiei, valori progresiv scăzute ale raportului limfocite/leucocite, și progresiv crescute ale rapoartelor neutrofile/limfocite și neutrofile/trombocite, corelându-se cu evoluţia mai severă a COVID-19. Existenţa unui număr de limfocite <20% în ziua 10-12 indică o stare pre-severă, iar a unui număr de <5% în zilele 17-19 indică una critică.

Hemoleucograma și frotiul de sânge periferic

Trebuie menţionat însă că modificările hematologice prezentate mai sus (sintetizate în Fig. 3) sunt absente la marea majoritate a pacienţilor cu COVID-19, aceștia având forme ușoare sau medii, și că ele sunt evidenţiate doar la cazurile cu forme severe de boală, în genere în zilele 7-14 de la debut.

Fig. 3ok

Având în vedere evoluţia deseori imprevizibilă a COVID-19, este recomandat ca parametrii hematologici să fie evaluaţi atât la diagnostic, pentru un triaj eficient, cât și pe parcursul evoluţiei, pentru a urmări progresia bolii, îndeosebi la pacienţii spitalizaţi, pentru pregătirea unor proceduri terapeutice adecvate. În concluzie, modificările parametrilor cantitativi și calitativi citomorfologici hematologici se situează pe un loc important în tabloul biologic al pacientului cu COVID-19 cu evoluţie severă. Fără a fi specifice acestei afecţiuni și absente la debutul ei, ele apar evidente odată cu progresia bolii, amploarea lor corelându-se cu trecerea spre stadii mai severe ale evoluţiei.

Determinarea valorilor hemoglobinei, dar în special a numărului de leucocite și al numărului diferenţiat al acestora, al numărului de trombocite, precum și examinarea frotiului de sânge periferic reprezintă investigaţii utile pentru evaluarea prognosticului pacientului cu COVID-19 și pentru urmărirea evoluţiei acestuia sub tratament.

Bibliografie
1. Jones J.R., Ireland R. Morphological changes în a case of SARS-CoV-2 infecţion. Blood, 2020, 135,(25):2324
2. Dewaele K., Claeys R. Hemophagocytic lymphohistiocytosis în SARS-CoV-2 infecţion, (25):2323. Blood 2020, 135
3. de Oliveira Toledo S.L. et al. COVID-19: review and hematologic impact. Clinica Chimica Acta 2020, doi.org/10.1016/j.cca.2020.07.016
4. Terpos E. et al. Hematological findings and complications of COVID-19. Am J Hematol. 2020;95:834–847. DOI: 10.1002/ajh.25829
5. Yan X. et al. Neutrophil to lymphocyte ratio as prognostic and predictive factor în patients with coronavirus disease 2019: A retrospective cross-sectional study. J Med Virol 2020;1–9, https://doi.org/10.1002/jmv.26061
6. Qu R, Ling Y, Zhang YH, et al. Platelet-to-lymphocyte ratio is associated with prognosis în patients with coronavirus disease-19. J MedVirol. 2020.https://doi.org/10.1002/jmv.25767.
7. Violetis O.A. et al. COVID-19 infecţion and haematological involvement: a Review of epidemiology, pathophysiology and prognosis of full blood count findings. SN Comprehensive Clinical Medicine 2020, https://doi.org/10.1007/s42399-020-00380-3

Etichete: covid coronavirus modificări hematologice

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC