Încă din timpul lui Hipocrate, etica medicală
a fost văzută ca un „element esenţial al ştiinţei medicale în urmărirea artei
vindecării în medicină“. În general, etica medicală include patru principii de
bază: respectul pentru autonomia pacientului, grija de a nu face niciun rău,
caritatea şi grija de a face bine, dreptul şi respectul pentru demnitatea umană.
Aceste principii generale par a fi acceptate în diferite culturi, dar
prioritatea lor poate varia. În SUA, accentul este pus pe autonomia pacientului,
în timp ce europenii pun un mai mare accent pe autonomia furnizorilor de
servicii medicale. În unele ţări, există consilieri pentru clinicieni, membri
ai comitetului de etică, calificaţi pentru a ajuta la soluţionarea problemelor
medicale şi etice.
Un aspect al eticii medicale pe care medicii
trebuie să-l înfrunte este implicarea în decizii de a furniza sau opri anumite
tratamente medicale şi, în mod particular, hidratarea parenterală. O asemenea
decizie nu este numai tehnică, dar deseori are o componentă morală puternică.
Este dovedit că hidratarea parenterală singură nu vindecă sau nu inversează
procesele biologice din stările terminale ale bolnavilor de cancer. Multe
studii din literatura medicală au dat greş în încercarea de a arăta beneficiile
hidratării parenterale la pacienţii cronici aflaţi în stare terminală,
indiferent de modul sau calea de administrare a hidratării. În general, nu
există indicii clare că hidratarea parenterală ar trebui administrată ca
îngrijire paliativă de bază, la sfârşitul vieţii. Există puţine studii
disponibile care să compare experienţa morţii cu şi fără hidratare. La nivel
mondial, subiectul rămâne controversat, în ceea ce priveşte hidratarea
parenterală la pacienţii muribunzi, aceste păreri divergente depinzând de
convingerile şi atitudinile furnizorilor de îngrijiri şi servicii medicale,
cultură, religie, educaţie, probleme financiare.
Educaţie şi dezvoltare
Cursurile
online de îngrijiri paliative sunt recomandate medicilor care doresc să
aprofundeze subiecte ca: managementul durerii, comunicarea unui diagnostic de
boală gravă, starea terminală în îngrijiri paliative. În prezent sunt
disponibile zece cursuri, din care patru creditate EMC de Colegiul Medicilor
din România. Absolvenţii primesc diplome eliberate de Hospice „Casa Speranţei“.
Înscrierile se fac online: www.studiipaliative.ro
Protocoale clinice pentru îngrijiri
paliative (o nouă ediţie) este disponibilă în format tipărit, contra
unei donaţii de 40 de lei, la sediul Centrului de studii pentru medicină
paliativă (Braşov, str. Piatra Mare nr. 101); mai multe informaţii la tel.:
0268.513.598.
Respectarea principiilor etice fundamentale
trebuie să fie puse în practică într-un context multidisciplinar, după discuţia
cu pacientul şi familia lui. Orice atitudine iniţială nu poate fi definitivă şi
trebuie reevaluată în mod constant şi continuu, într-un sens critic, în funcţie
de evoluţia clinică a pacientului. Decizia de a opri alimentarea şi hidratarea
artificială trebuie să ţină seama de toate considerentele medicale, dar nu
înainte de a afirma că diagnosticul şi prognosticul pacientului sunt extrem de
importante în luarea unei decizii. Lipsa de potenţial pentru a-şi recâştiga
funcţionarea independentă este un motiv valabil pentru a nu continua orice fel
de tratament.
Colegiul american al medicilor a declarat
administrarea asistată de lichide şi nutriţia parenterală ca a fi o intervenţie
medicală supusă aceloraşi principii de luare a deciziilor ca în toate celelalte
intervenţii şi tratamente medicale (1). Deciziile Curţii de Apel, de asemenea,
echivalează în mod constant procesul decizional legat de lichidele furnizate
medical şi de nutriţie cu alte forme de tratament medical, care sprijină
autoritatea pentru a renunţa la sau retrage lichidele şi nutriţia artificială
atunci când nu există niciun beneficiu net pentru pacient (2). Furnizarea de
nutriţie parenterală şi hidratarea artificială sunt proceduri medicale care ar
putea fi refuzate, în condiţii corespunzătoare, iar faptul că ele implică susţinerea
funcţiilor de bază nu este relevant pentru a stabili dacă trebuie să fie
administrate sau pot fi refuzate.
În principiu, atunci când un tratament este
considerat inutil sau cauzează suferinţă suplimentară pacienţilor, este etic
admis ca acel tratament să nu se ofere. Modul de administrare, rata şi tipul de
lichid administrat ar trebui decise de comun acord cu pacienţii informaţi
(pentru cei competenţi), iar pentru cei incompetenţi – cu familia şi/sau aparţinătorii
informaţi. De asemenea, trebuie să se discute şi scopurile acestor hidratări ca
îngrijire de bază şi nu ca tratament, iar în lipsa obţinerii unui progres,
trebuie oprită hidratarea.
În practica clinică, pentru luarea
deciziilor în cazurile dificile, trebuie să se urmărească: cea mai bună dovadă
clinică; fiecare situaţie clinică în parte; dorinţa pacienţilor ori a
familiilor acestora (care, în marea majoritate a cazurilor, pun presiune pe
medici, dorind să-şi arate astfel grija faţă de pacient şi minimalizând alte
aspecte mult mai importante, precum îngrijirea pielii, a gurii, vorbitul cu
pacientul sau simplul fapt de a sta lângă acesta); valorile religioase,
culturale sau personale ale pacientului; etica; legalitatea/legislaţia;
consensul social.
Rubrică realizată de Hospice „Casa Speranţei“ (www.hospice.ro), promotor al îngrijirii
paliative în România din 1992, centru de excelenţă în Europa de Est şi unul
dintre modelele recunoscute la nivel global de servicii şi educaţie în paliaţie.
Coordonator: conf. dr. Daniela Moşoiu
(Universitatea „Transilvania“ din Braşov, director educaţie şi dezvoltare
Hospice „Casa Speranţei“)