În chirurgia generală, intervenţia pentru
apendicita acută este considerată una dintre cele mai simple proceduri şi
trebuie să fie la îndemâna oricărui chirurg. Aceasta se datorează abordului
facil şi planurilor anatomice clare, singurele condiţii necesare pentru un
rezultat favorabil fiind disecţia atentă, punerea în evidenţă a apendicelui
inflamat şi ligaturarea acestuia fără a afecta cecul, întrucât o peritonită
subsecventă acestei manevre poate reprezenta un adevărat dezastru.
Prin extrapolare, se poate considera că, în
neurochirurgie, există o similitudine cu hernia de disc lombară. În cazul
acestei afecţiuni, protruzionarea discului lombar, de cauză degenerativă sau
traumatică, determină compresiune asupra rădăcinilor nervoase adiacente, care
se poate solda cu acuze algice majore sau cu deficite neurologice
semnificative. Simptomatologia determinată de protruzionarea nucleului discal
determină de cele mai multe ori o invaliditate importantă, mai ales că
majoritatea pacienţilor provine din populaţia activă, cu vârste între 35 şi 55
de ani.
Incidenţa în creştere a acestei afecţiuni
este determinată atât de activităţile ce implică muncă fizică grea (şoferi,
muncă în construcţii), cât şi de sedentarismul din ce în ce mai pronunţat, cu
reducerea activităţii musculaturii axiale, astfel încât suprasolicitarea
ocazională poate determina o exteriorizare uneori bruscă a nucleului pulpos,
prin ruperea inelului fibros posterior al discului, care va determina un
conflict major cu structurile nervoase învecinate. Într-o asemenea situaţie,
unul din elementele care concură spre un prognostic favorabil este reprezentat
de diagnosticul corect, facilitat de investigaţiile imagistice actuale, în care
IRM ocupă un loc de frunte (fig. 1).
Astfel, coroborarea cu datele clinice permite iniţierea precoce a unui
tratament corespunzător care să conducă la un prognostic optim.
Prima opţiune terapeutică, în majoritatea
cazurilor de hernie discală, este tratamentul conservator, în care pe primul
loc se află măsurile de protecţie ale coloanei şi repausul alături de terapia
medicamentoasă cu decontracturante musculare şi antiinflamatorii de tip
steroidian sau nesteroidian. Tratamentul chirurgical se adoptă dacă terapia
conservatoare nu este eficientă sau de primă intenţie în cazul herniilor
hiperalgice, al simptomatologiei algice care se accentuează sub tratament, al
apariţiei deficitelor motorii cu caracter evolutiv spre agravare în timp scurt
sau al apariţiei de tulburări sfincteriene, respectiv sindromul de „coadă de
cal“. Tratamentul antiinflamator, în special cel steroidian, poate ameliora
simptomatologia în aceste situaţii de urgenţă, prin reducerea edemului de însoţire,
dar nu poate reduce dimensiunea fragmentului discal exteriorizat.
Îndepărtarea fragmentelor discale herniate
se poate efectua prin mai multe procedee chirurgicale, care pot fi grupate în
două mari categorii: procedee de chirurgie deschisă şi procedee minim invazive.
În cadrul tehnicilor chirurgicale deschise se înscriu abordurile cu excizie
osoasă limitată cu fenestraţie şi foraminotomie, ca şi cele care necesită
excizie osoasă mai largă, de tip hemilaminectomie, urmată de ablaţia
fragmentelor discale herniate şi discectomie, totul realizat sub magnificaţie
optică. Metodele de tratament chirurgical minim invaziv sunt reprezentate de
tehnici endoscopice şi de procedee percutanate de tipul nucleoplastiei, coblaţiei
sau al discectomiei percutanate.
Dintre toate aceste procedee, autorii
acestui articol pledează pentru microdiscectomie sub microscop operator,
intervenţie descrisă şi standardizată de Caspar şi colab. începând cu 1977,
care constă în ablaţia fragmentelor discale migrate şi a materialului degenerat
intradiscal printr-o incizie cutanată de mici dimensiuni şi o excizie osoasă limitată.
Avantajele metodei sunt: reducerea sângerării intraoperatorii, reducerea
duratei intervenţiei, o durată scurtă de spitalizare a pacienţilor şi o reinserţie
socială şi profesională a acestora mai rapidă. Intervenţia chirurgicală trebuie
să se desfăşoare sub microscop operator sau cel puţin cu lupe măritoare şi în
condiţii de asepsie perfecte, întrucât o infecţie subsecventă cu osteodiscită
va duce la o terapie dificilă, cu o durată lungă, greu de suportat şi
invalidantă pentru pacient.
Dacă
diagnosticul, indicaţia chirurgicală şi procedeul terapeutic ales au fost
stabilite şi efectuate în mod corect, recuperarea pacientului poate fi foarte
rapidă, cu restitutio ad integrum a acestuia şi reinserţie familială, socială şi
profesională optimă şi în timp cât mai scurt. Mai mult, prin dezvoltarea şi
perfecţionarea tehnicilor chirurgicale, s-a reuşit în prezent ca întreaga
logistică, de la internarea până la externarea pacientului, să se poată desfăşura
în maximum 48–72 de ore (fig. 2).
Revenind la comparaţia cu apendicită acută, se poate afirma că toţi
neurochirurgii trebuie să stăpânească cel puţin una din metodele de tratare
chirurgicală a patologiei herniare discale. Ţinând
cont de incidenţa în continuă creştere a herniei de disc lombare, fapt accentuat
mai ales în condiţiile unei activităţi din ce în ce mai sedentare şi ale afectării
preponderente a vârstelor active, considerăm că această afecţiune se poate număra
printre bolile reprezentative ale secolului XXI. Impactul sedentarismului
asupra incidenţei apariţiei patologiei herniare se poate explica prin lipsa de
exerciţiu fizic, care duce, în cazul unei solicitări mai mari a coloanei
lombare prin ortostatism prelungit sau efort (care la oameni antrenaţi nu ar
produce efecte semnificative), la solicitarea excesivă în principal a
discurilor L4 şi L5, unde se proiectează centrul de greutate al corpului.
Solicitarea discurilor intervertebrale duce la degradarea structurii acestora,
care devin astfel mai fragile şi pot protruziona în diverse grade, de la
bombare uşoară până la apariţia de fragmente discale libere migrate spre
canalul vertebral, determinând compresiune asupra elementelor neurale, cu
simptomatologie caracteristică.
Reiterăm
necesitatea stabilirii rapide şi corecte a unui diagnostic clinic, imagistic
(prin examen IRM) şi neurofiziologic (prin examen EMG). Necesitatea unei
intervenţii chirurgicale este dictată de intensitatea, gravitatea semnelor
clinice, coroborată cu datele paraclinice, de multe ori putând îmbrăca un
caracter de urgenţă. Fără a avea o evaluare statistică oficială, estimăm că, la
nivelul întregii ţări, se efectuează aproximativ 150 de intervenţii
chirurgicale pentru hernie de disc lombară zilnic. În aceste condiţii, toate
echipele neurochirurgicale trebuie să se concentreze pentru a nu avea complicaţii
postoperatorii imediate (hemoragice sau infecţioase) sau tardive
(spondilodiscită în aria operată).
