Infecţiile de tract respirator superior
(ITRS) reprezintă cea mai frecventă afecţiune acută comunitară la nivel
mondial. În 1995, se înregistrau aproximativ 37 de milioane de prezentări la
medicii de familie, la specialişti şi camerele de gardă. Aceste afecţiuni
determină atât un impact semnificativ asupra calităţii vieţii, prin
absenteismul şcolar şi profesional, cât şi un efect economic important, reprezentat
prin costul estimat al infecţiilor respiratorii (neincluzând infecţiile
gripale), care se ridică la aproximativ 40 de miliarde dolari în SUA.
Infecţiile de tract respirator cuprind o
serie întreagă de expresii clinice, dar şi foarte mulţi agenţi corelaţi cu
etiopatogeneza lor. Chiar dacă majoritatea ITRS reprezintă infecţii
virale, aproape 10% din acestea sunt determinate iniţial de bacterii. În ceea
ce priveşte etiologia infecţiilor de căi respiratorii, precizăm că este
orientativă variabilitatea şi durata simptomatologiei, în sensul că infecţiile
virale sunt autolimitate, cu un vârf în primele zile şi cu durată de
aproximativ opt-zece zile, deci cu debut şi sfârşit rapid. Uneori, la
aproximativ trei‑patru zile după debutul infecţiilor virale, din cauza unei
stări precare de imunitate sau din cauza virulenţei crescute, poate apărea
suprainfecţia bacteriană, în special cu germeni aerobi. Ulterior, în cazul unei
evoluţii îndelungate a bolii, se poate produce suprainfecţia cu germeni
anaerobi, manifestată printr-o rezoluţie mai lentă a simptomatologiei.
Praxisul medical curent a demonstrat că
pacientul consultă medicul de familie, în general, la primele manifestări de
boală, de aceea, cea mai frecventă greşeală este o prescripţie de antibiotice
pentru o determinare virală. Sub acest aspect, se impune şi referinţa la
elementele de natură economică – se majorează semnificativ costurile directe,
prin utilizări neadecvate de antibiotice, diminuându-se eficacitatea
antibioticelor, prin riscul de inducere a chimiorezistenţei.
Obiectivele
antibioticoterapiei în infecţiile de tract respirator
Obiectivele antibioterapiei în infecţiile de
tract respirator sunt reprezentate, în principal, de eradicarea infecţiei
existente, iar secundar, de reducerea duratei de evoluţie a afecţiunii, precum şi
de prevenirea recurenţelor. Antibioticoterapia adecvată trebuie să fie eficace şi
bine tolerată de organismul afectat, antibioticul optim fiind apt să pătrundă
la nivelul mucoasei situsului infecţiei şi să fie activ împotriva agentului
etiologic. Deoarece, în practică, medicul poate rareori să identifice agentul
cauzal, terapia iniţială antimicrobiană este de obicei „empirică“.
În privinţa creşterii procentului de
chimiorezistenţe, remarcăm că acestea complică folosirea terapiei empirice. De
asemenea, chimiorezistenţele diferă de la o ţară la alta. Statisticile recente
indică faptul că, în Europa, rezistenţa la antibioticele din clasa
penicilinelor ajunge uneori la aproape 50%, în timp ce, în cazul macrolidelor,
se înregistrează valori ale chimiorezistenţei de 10–20%. Referitor la agenţii
atipici, ei rămân sensibili la fluorochinolone, în special la noii agenţi
(levofloxacina, moxifloxacina). Procentele mari, în permanentă creştere, sunt
explicate prin abuzul şi utilizarea nejustificată de antibiotice din aceste
clase.
În ultima perioadă, se remarcă opţiunea
specialiştilor pentru utilizarea antibioticelor din clasa fluorchinolonelor şi
a macrolidelor (în special, claritromicina şi azitromicina) în tratamentul
infecţiilor de tract respirator. Totuşi, dacă va continua această atitudine de
administrare necontrolată a antibioticelor, fără a avea dovada certă a
sensibilităţii bacteriene, se va ajunge la creşterea procentului de rezistenţă şi
în cazul acestor clase de medicamente, cu impact negativ asupra evoluţiei
bolii.
Daca raportăm însă cazurile din practică la
cele teoretice sau la cele standardizate, din ghiduri, constatăm diferenţe
semnificative. În ultimele decenii, selecţia antibioticelor a devenit mai
complicată, din cauza rezistenţei bacteriene la regimuri utilizate în exces,
fapt care alimentează iatrogeniile. S-au izolat astfel tulpini de Streptoccocus
pneumoniae rezistente la penicilină şi de Haemophilus influenzae
rezistente la ampicilină, pentru a aminti doar câteva din problemele din teren.
La aceste decizii terapeutice se adaugă un element important, care nu trebuie
omis, caracterizând era descoperirii noilor antibiotice; este vorba de mirajul,
de atracţia „fatală“ pe care acestea o induc medicului la prima prezentare a
unui pacient cu infecţii respiratorii de tract superior.
Dat fiind că valoarea culturilor bacteriene
este limitată, alegerea antibioticului se va face pe baza spectrului patogenic,
a chimiorezistenţelor locale şi a severităţii bolii. Tratamentul pe cale orală
este adecvat, dar în formele severe antibioticele injectabile sunt elementele
necesare. Debutul terapiei este adesea „empiric“, însă, în cazurile
spitalizate, este importantă etiologia, pentru ca medicul curant să fie capabil
să schimbe linia terapeutică trecând pe antibiotice ţintite, în caz de eşec al
antibioterapiei iniţiale. Remarcăm, de asemenea, că urmărirea algoritmilor este
facilă, dar poate genera şi decizii eronate, deoarece niciun ghid nu acoperă
toate variaţiile şi niciun antibiotic nu garantează toate etiologiile
inducătoare de ITRS. Adiacent problemei de faţă, observăm că avantajele
ghidurilor sunt, în general, strict de natură economică.
În abordarea acestor forme de infecţii,
constatăm că există un cerc închis, în care pendulează pacientul şi din care
automat fac parte medicii de familie şi cei specialişti, care, în prescripţiile
lor, includ milioane de reţete de antibiotice. De aceea, există permanente
controverse în privinţa abuzurilor de indicaţie de medicamente din această clasă
şi a vizitelor repetate la medicul de familie, alegerea lor realizându‑se, în
mod cert, în funcţie de datele epidemiologice, de frecvenţă şi de spectrul de
sensibilitate. Prezentăm, în continuare, un tablou succint al infecţiilor de
tract respirator, relevând elemente de diagnostic clinico-paraclinic şi de
abord medical corect şi eficient.
Rinosinuzita
Rinosinuzita reprezintă inflamaţia mucoasei
nazale şi a sinusurilor paranazale, fiind cea mai extinsă afecţiune tratată în
SUA (14%), cu o frecvenţă de 8% în Europa şi de 9,4% în România. Clasificarea
rinosinuzitelor se realizează în funcţie de durata simptomatologiei.
Rinosinuzitele acute au o durata mai mică de
şase-opt săptămâni sau mai puţin de patru episoade de reacutizare pe an,
fiecare cu durată mai mică de zece zile. Examinarea histopatologică a mucoasei
prelevate de la nivelul sinusurilor prin sinusoscopie nu indică prezenţa
modificărilor histopatologice.
În cazul rinosinuzitelor acute recurente,
există mai mult de patru episoade pe an, fiecare cu o durată de aproximativ şapte‑zece
zile. De asemenea, nu sunt prezente modificări histopatologice ale mucoasei.
Rinosinuzitele cronice au o durată mai mare
de opt săptămâni sau mai mult de patru episoade pe an, fiecare cu durată de cel
puţin zece zile.
La examinarea imagistică (examen CT
cranio-facial), se evidenţiază modificări hiperplastice ale mucoasei.
Etiologia rinosinuzitelor este predominant
virală. În cazul originii bacteriene, se remarcă implicarea predominantă a Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,
asocierea fiind cunoscută sub denumirea de „trio infernal“.
Pentru stabilirea unui diagnostic
bacteriologic de certitudine, se recomandă efectuarea examenului
micobacteriologic al exsudatului nazal. Recomandăm prelevarea secreţiilor
patologice de la nivelul foselor nazale, cu recoltarea numai din meatul nazal
mijlociu sau de la nivelul sinusului maxilar, de preferat sub control
endoscopic, utilizând aspiraţie pe tampon. Timpul între recoltare şi însămânţare
trebuie să fie sub patru ore. Recoltarea materialului patologic de la nivelul
sinusurilor se realizează prin utilizarea puncţiei sau a sinusoscopiei sau prin
metoda aspiraţiei şi a lavajului sinusal. Recoltarea din fosele nazale sau din
narine nu are valoare bacteriologică şi poate determina rezultate fals
pozitive, prin identificarea Staphylococcus aureus, localizat cu
predilecţie la nivelul tegumentului.
Tratamentul antibiotic în rinosinuzite
variază în funcţie de durata simptomatologiei. Astfel, în rinosinuzitele
acute, antibioticele de primă intenţie sunt macrolidele, fluorochinolonele sau
combinaţia amoxicilină + acid clavulanic. Antibioticele de a doua linie sunt
cefalosporinele de generaţia a treia. În cadrul populaţiei pediatrice,
antibioticoterapia de ales este amoxicilină / amoxicilină + acid clavulanic. În
cazul rinosinuzitelor cronice, se recomandă administrarea tratamentului
antibiotic pe o perioada cuprinsă între 14 zile şi o lună, obligatoriu după
efectuarea recoltării corecte şi după obţinerea rezultatelor antibiogramei.
Dacă nu pot fi efectuate culturi, se administrează antibiotice din clasa
macrolidelor, care posedă şi efect antiinflamator.
Faringoamigdalita
acută
Faringoamigdalita acută reprezintă inflamaţia
acută a amigdalelor şi orofaringelui, însoţită de durere şi febră şi este
cauzată de diverşi agenţi patogeni. Etiologia este predominant virală, atât la
copii (60–75%), cât şi la adulţi (75–90%). Infecţiile streptococice au o
incidenţă redusă la copii (25–40%) şi adulţi (10–25%). În funcţie de grupele de
vârstă afectate, dintre pacienţii cu vârsta mai mică de 3 ani şi cei cu vârsta
mai mare de 15 ani, la majoritatea se înregistrează etiologia virală; pacienţii
cu vârste cuprinse între 5 şi 15 ani au predominant o etiologie streptococică.
Germenii bacterieni sunt implicaţi în
aproximativ 30% din cazuri, agentul principal fiind streptococul β-hemolitic
de grup A. Alţi agenţi patogeni frecvent implicaţi în geneza acestor afecţiuni
sunt Neisseria meningitidis/gonorrhoeae, fusospirilii (angina Plaut
Vincent), Corynebacterium diphtheriae, Chlamydia pn., Mycoplasma pneumoniae.
Diagnosticul de infecţie streptococică este
relativ facil acum, deoarece Societatea americană de boli infecţioase (IDSA)
recomandă efectuarea testului de diagnostic rapid al antigenului (TDR). Din
motive clinice, este utilă atestarea diagnosticului de infecţie streptococică
pentru pacientul cu semne şi simptome de faringită acută.
Diagnosticul clinic de faringită acută
bacteriană se stabileşte pe baza prezenţei unuia sau a mai multor criterii
Centor pentru infecţia streptococică: febră, exsudat purulent pe amigdale,
absenţa tusei, adenopatie cervicală. La pacienţii cu un singur criteriu prezent
nu sunt necesare antibiotice, iar la cei cu două sau trei criterii se administrează
tratament antibiotic în funcţie de pozitivitatea testului Strep rapid. În cazul
persoanelor cu patru criterii Centor, se iniţiază per primam terapia
antibiotică.
Tratamentul antibiotic de primă intenţie în
faringitele acute bacteriene este reprezentat de penicilină sau cefalosporine
de generaţia a treia sau macrolide. În condiţiile în care flora comensală sau
patogenă poate conţine bacterii secretoare de beta-lactamaze, penicilinele
devin ineficace. Conform Ghidului american al Academiei de
oto-rino-laringologie, principalele recomandări pentru managementul
faringoamigdalitei streptococice sunt:
a. prima linie: macrolide, cefuroxim,
cefpodoxim, ceftibuten +/– metronidazol;
b. alternative terapeutice: clindamicină,
amoxicilină/acid clavulanic, cefalexin sau cefalosporine de generaţia I +/–
metronidazol.
Durata tratamentului în faringoamigdalita
streptococică este de zece zile, în cazul în care administrăm penicilină, sau
de cinci zile, în cazul cefalosporinelor (de două ori/zi). În situaţia când
etiologia este non-streptococică, este recomandată menţinerea tratamentului
antibiotic timp de zece zile cu substanţe din clasa macrolidelor sau a
cefalosporinelor.
Obiectivele majore ale diagnosticului şi
managementului faringoamigdalitei streptococice de grup A, conform IDSA, sunt
următoarele:
a. prevenţia febrei reumatice acute;
b. prevenţia complicaţiilor supurative;
c. scăderea rapidă a ratei de infecţie.
IDSA recomandă eradicarea streptococului de
grup A în angine, precum şi administrarea antibioticelor timp de zece zile,
pentru obţinerea ratei maxime de eradicare.
Otita
medie acută
Otita medie acută reprezintă o afecţiune
inflamatorie a urechii medii, cu etiologie predominant virală (45–70%).
Factorii bacterieni incriminaţi sunt Streptococcus pneumoniae (25–50%), Haemophilus
influenzae (15–40%), Moraxella catarrhalis (3–20%), Streptococcus
pyogenes (2%), Staphylococcus aureus (1%). Conform studiilor şi
datelor prezentate în literatura de specialitate, 50% din otitele medii acute sunt
autolimitante, astfel încât orice medicaţie administrată ar trebui să fie
eficientă. Pentru simptomatologia uşoară sau moderată, se administrează
analgezice sau antiinflamatoare nesteroidiene şi se impune reevaluarea clinică
după trei zile de tratament. Antibioticoterapia aplicată în această patologie
are rolul de a ameliora durerea, de a preveni hipoacuzia, precum şi de a
preveni otomastoidita acută (întâlnită la aproximativ 1 din 400 de copii).
Recomandările de tratament în otita medie
acută ale Ghidului american al Academiei de oto-rino-laringologie indică
administrarea de primă intenţie de amoxicilină în doze mari sau
amoxicilină/clavulanat. Ca alternative, se pot administra macrolide
(claritromicină), cefalosporine sau fluorchinolone de generaţie nouă. Copiii
sub 2 ani şi pacienţii cu otite medii acute recurente prezintă beneficii
terapeutice secundar iniţierii tratamentului cu amoxicilină/acid clavulanic
sau ceftriaxonă i.m.
Apariţia afecţiunilor abordate în acest
studiu determină frecvent, în rândul populaţiei, autodiagnosticare şi automedicaţie,
greşeli cu impact semnificativ asupra evoluţiei bolii în sine. Utilizarea
antibioticoterapiei în infecţiile de căi respiratorii superioare trebuie
aplicată conform ghidurilor, dar orientată în funcţie de particularitatea
fiecărui caz. În acest sens, tratamentul corect trebuie să aibă în vedere
depistarea precoce a infecţiei, stabilirea etiologiei acesteia şi identificarea
din timp a unor factori de prognostic negativ, în cazul pacienţilor cu afecţiuni
severe sau cu evoluţie necorespunzătoare. De aceea, considerăm absolut necesară
şi esenţială evitarea administrării necontrolate a antibioticelor, în scopul de
a preveni dezvoltarea chimiorezistenţei, statisticile actuale din domeniu
demonstrând în favoarea opiniilor noastre.
