Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

ANTIBIOTICELE ACTUALE state of the art 2019

Viața Medicală
Prof. dr. Viorel ORDEANU vineri, 15 noiembrie 2019
Viața Medicală
Biol. Roxana Pricop vineri, 15 noiembrie 2019

În contextul creşterii antibiorezistenţei şi a eforturilor comunităţii medicale internaţionale pentru o utilizare mai judicioasă a antibioticelor.

O clasificare a acestor medicamente după mecanismul farmacologic de acţiune, coroborat cu lista de medicamente esenţiale a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, are rol de a ghida medicul în procesul delicat de alegere a strategiei terapeutice.

VM 46, p.12-13 -1Medicamentele antiinfecţioase sunt utilizate pentru tratarea bolilor cauzate de bacterii, virusuri, fungi, protozoare şi paraziţi animali, fiind considerate cea mai importantă grupă de medicamente. Antiinfecţioasele de uz sistemic sunt clasificate în nomenclatura internaţională a medicamentelor cu codul ATC J01 (Anatomic, Terapeutic, Clinic) (5). Aceasta se explică prin faptul că bolile infecţioase au grupa 1 de codificare a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), fiind cele mai frecvente şi mai grave boli, adesea cu caracter epidemic sau pandemic, cauzând cele mai multe cazuri de boală şi deces la nivel mondial. Farmacologia le consideră chimioterapice antimicrobiene, clasificate după efect ca: antibacteriene, antivirale şi antiparazitare (7). În lista actuală de medicamente esenţiale OMS 21/2009 (1), antimicrobienele reprezintă grupul cel mai numeros, deoarece etiologia infecţioasă este foarte diversă, la fel și sensibilitatea microbiană faţă de antimicrobiene. Dar se ştie că existenţa unui număr mare de medicamente pentru o categorie de boli nu înseamnă eficienţă, ci dimpotrivă. Acest fapt este agravat şi de extinderea fenomenului de rezistenţă microbiană, în special de rezistenţa bacteriilor faţă de antibiotice. Gravitatea acestei probleme pentru sănătatea publică a făcut ca ONU să declare, în 2017, ca problemă prioritară combaterea integrată a rezistenţei bacteriene, prin conceptul „One health” lansat de OMS şi prin creşterea eficienţei tratamentului antibacterian (7).

Chimioterapicele antibacteriene (antibiotice)

Extinderea alarmantă a rezistenţei bacteriene a dus la scăderea eficienţei antibioterapiei, ceea ce a impus trasarea de sarcini pentru toate ţările membre ONU: intensificarea cercetărilor pentru descoperirea de noi antibiotice, a cercetărilor pentru modificarea formulării sau posologiei antimicrobienelor, utilizarea raţională a antibioticelor existente, educarea profesioniştilor din sănătate şi a populaţiei în vederea utilizării judicioase a antibioticelor.
Ca urmare, profesioniştii din sănătate trebuie să demareze studii teoretice şi experimentale pentru: identificarea de substanţe farmaceutice cu proprietăţi necunoscute anterior, antibacteriene şi/sau antibiofilm, pentru obţinerea de produse naturale şi extracte cu proprietăţi antibacteriene şi/sau antibiofilm, provenite din toate regnurile vii, precum şi pentru condiţionarea celor mai eficiente substanţe, ca modele experimentale pentru posibile medicamente inovative.
Cercetările noastre se focalizează în prezent pe această cerinţă oficială (naţională şi internaţională) privind noi substanţe antimicrobiene, ca potenţiale noi medicamente antiinfecţioase inovative pentru protecţia medicală antiinfecţioasă (8-13).

Medicamente antiinfecţioase de uz sistemic

Medicamentele antiinfecţioase actuale de uz sistemic (antibiotice) aprobate internaţional pentru uz terapeutic de către organismele specializate – Agenţia Europeană a Medicamentului (EMA), Agenţia pentru Alimente şi Medicamente a SUA (FDA) etc. – sunt clasificate de noi după mecanismul farmacologic de acţiune, coroborat cu lista de medicamente esenţiale (EML) OMS, lista 21/2019 (1,3,4), şi cu recomandările de testare pentru sensibilitatea bacteriană, conform European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) 2019, versiunea 9 (2), care au fost armonizate pentru o prezentare unitară.
Trimiterile sunt menţionate între paranteze drepte, pentru orientarea cititorului.

Comentariu

Situaţia arsenalului terapeutic antibacterian pare să fie bună, avem câteva sute de antibiotice şi combinaţii fixe ale acestora pentru tratarea infecţiilor cauzate de cele peste 1.200 de specii bacteriene patogene diagnosticate până acum. Dar, în realitate, extinderea rezistenţei bacteriene faţă de antibioticele de uz terapeutic limitează eficienţa acestora. Deja se înregistrează bacterii multirezistente şi chiar totirezistente, iar bolnavii respectivi pot să decedeze din cauza ineficienţei tratamentului.
Medicina modernă dispune în prezent de 269 de antibiotice şi de combinaţii fixe autorizate pentru uz terapeutic uman, dintre care 20 au fost retrase din diferite motive. Din totalul de antibiotice, 60 sunt recomandate de OMS ca medicamente esenţiale în Lista 21 2019 (1). EUCAST recomandă 76 de antibiotice pentru testarea sensibilităţii bacteriene. În condiţiile actualei extinderi a rezistenţei bacteriene, este normal să avem cu peste 25% mai multe antibiotice pentru testare decât antibioticele esenţiale, pentru că niciun pacient nu trebuie lăsat fără un tratament adecvat.
Menţionăm, pentru comparaţie, că în Romania, în anul 2002, erau autorizate doar 27 de antibiotice Denumiri Comune Internaţionale (DCI) pentru uz uman şi nici în prezent situaţia nu este cu mult mai bună, deci arsenalul terapeutic nu este complet. Ar trebui ca măcar cele 60 de antibiotice esenţiale cuprinse în Lista OMS în vigoare să fie autorizate şi să fie disponibile gradual, conform celor trei grupe recomandate de OMS, pentru o antibioterapie eficientă în prezent şi în viitor (1).

Concluzii

Eficienţa antibioterapiei scade în continuare din cauza creşterii rezistenţei bacteriene. Domeniul antibioticelor şi al antibioterapiei este într-o dinamică permanentă, fiind în competiţie continuă cu rezistenţa bacteriană. Antibioticele trebuie să fie utilizate raţional, conform recomandărilor OMS, pentru a optimiza eficacitatea terapeutică şi pentru a evita ameninţarea „sfârşitului erei antibioticelor”, care ar fi cea mai gravă criză a medicinei moderne. Este necesar ca arsenalul terapeutic antiinfecţios să fie completat permanent cu noi medicamente inovative.

1. Inhibitori ai sintezei peretelui celular
1.1. Betalactamine
1.1.1. Penami (peniciline)
1.1.1.1. Naturale
- Absorbţie rapidă: Benzilpenicilina (penicilina G sare de Na sau K) [EML, EUCAST], Fenoximetilpenicilina (penicilina V) [EML, EUCAST]. Menţionăm că Penicilina a fost primul antibiotic, descoperit in 1929 de Alexander Fleming, şi introdus în practica medicală abia în al Doilea Război Mondial. Prima prezentare a terapiei cu penicilină în literatura medicală mondială o datorăm prof. Constantin Ionescu-Mihăeşti şi prof. Mihai Ciucă, de la Institutul Cantacuzino, în „Handbook of infectious diseases”, editat în limba engleză de Liga Naţiunilor, Geneva, 1945, p. 286-89 (6).
- Forme retard (depozit): Procainbenzilpenicilina (ex. Efitard) [EML], Benzatin- benzilpenicilina (ex. Moldamin) [EML]
1.1.1.2. Antistafilococice: Cloxacilina [EUCAST], Dicloxacilina [EUCAST], Flucloxacilina [EUCAST], Oxacilina [EUCAST], Nafcilina, Mecilinam, Meticilina (retras).
1.1.1.3 Peniciline cu spectru larg (fost antipseudomonas).
1.1.1.3.1. Aminopeniciline: Amoxicilina [EML, EUCAST], Ampicilina [EML, EUCAST], Pivampicilina [EML], Bacampicilina (retras), Metampicilina (retras), Talampicilina (retras).
1.1.1.3.2. Carboxipeniciline: Ticarcilina [EUCAST], Temociclina, Carbenicilina (retras), Carindacilina (retras).
1.1.1.3.3. Ureidopeniciline: Piperacilina [EML, EUCAST], Azlocilina, Mezlocilina.
1.1.2. Cefeme (cefalosporine şi cefamicine)
1.1.2.1 Generaţia I: Cefazolina [EML, EUCAST], Cefalexina [EML, EUCAST], Cefadroxil [EUCAST], Cefapirina [EUCAST], Cefradina, Cefalotina (retras), Cefaloridina (retras).
1.1.2.2 Generaţia a II-a:
1.1.2.2.1. Cefalosporine: Cefaclor [EUCAST], Cefuroxima [EUCAST], Cefoxitina, Cefotetan, Cefprozil, Cefonicid (retras), Cefamandol (retras).
1.1.2.2.2. Carbacefeme: Loracarbef (retras).
1.1.2.3. Generaţia a III-a:
1.1.2.3.1. Cefalosporine: Cefotaxima [EML, EUCAST], Ceftriaxona [EML, EUCAST], Cefixima [EML, EUCAST], Ceftazidima [EML, EUCAST], Ceftibuten [EUCAST], Cefpodoxima [EUCAST], Cefotiam, Ceftizoxima, Cefditoren, Cefoperazona (retras).
1.1.2.3.2. Oxacefeme: Flomoxef (retras, Latamoxef (retras).
1.1.2.4. Generaţia a IV-a: Cefepima, Cefpiroma (retras), Cefchinoma (retras), Cefozopran (retras).
1.1.2.5. Generaţia a V-a: Ceftarolina [EUCAST], Ceftobiprol medocaril [EUCAST], Ceftolozan.
1.1.3. Monobactami: Aztreonam [EML, EUCAST], Carumonam (retras), Tigemonam (retras).
1.1.4. Carbapeneme: Meropenem [EML, EUCAST], Imipenem [EUCAST], Ertapenem [EUCAST], Doripenem [EUCAST], Faropenem, Biapenem, Teipenem, Tomopenem, Ritipenem, Panipenem (retras).
1.1.5. Inhibitori de beta-lactamaze
1.1.5.1. Inhibitori de penemaze: Sulbactam, Tazobactam.
1.1.5.2. Clavami: Acid clavulanic (săruri şi esteri).
1.1.5.3. Alţi inhibitori: Avibactam, Vaborbactam etc.
1.1.6. Combinaţii: Amoxiclină+acid clavulanic (ex. Augmentin) [EML, EUCAST], Imipenem+cilastatin [EML], Piperacilină+tazobactam [EML], Ampicilină+sulbactam [EUCAST], Ceftazidimă+avibactam [EUCAST], Ceftolozan+tazobactam [EUCAST], Meropenem+vaborbactam [EUCAST], Ticarcilină+acid clavulanic [EUCAST], Ampicilină+ flucloxacilină, Cefoperazonă+ sulbactam.
1.2. Glicopeptide şi glicolipopeptide:
Vancomicina [EML, EUCAST], Teicoplanina [EUCAST], Telavancina [EUCAST], Oritavancina [EUCAST], Dalbavancina [EUCAST], Ramoplanina.
1.3. Polipeptide
1.3.1. Polimixine: Colistin (Polimixin E) [EUCAST], Polimixin B.
1.3.2. Alte polipeptide: Bacitracina, Tirotricina.
1.4. Alte betalactamice: Cicloserina [EML, EUCAST], Teridizona [EML], Fosfomicina [EUCAST], Daptomicina [EUCAST], Taurolidina, Clofoctol, Teixobactina.
2. Inhibitori ai sintezei proteice
2.1. Inhibitori prin legare de subunitatea 50S
2.1.1. Oxazolidine (inhibitori în etapa de iniţiere): Linezolid [EML, EUCAST], Tedizolid [EUCAST], Eperezolid, Posizolid, Radezolid.
2.1.2. Inhibitori ai peptidiltranferazei
2.1.2.1. Amfenicoli: Cloramfenicol [EML, EUCAST], Azidamfenicol, Tiamfenicol, Florfenicol.
2.1.2.2. Pleuromutiline: Retapamulina, Tiamulina, Valnemulina.
2.1.3. Inhibitori în etapa de elongare (Grupul MLS)
2.1.3.1. Macrolide: Azitromicina [EML, EUCAST], Claritromicina [EML, EUCAST], Eritromicina [EML, EUCAST], Roxitromicina [EUCAST], Fluritromicina, Josamicina, Midecamicina, Miocamicina, Oleandomicina, Rokitramicina, Diritromicina, Spiromicina, Troleandomicina, Tilosina, Valinomicina.
2.1.3.2. Ketolide: Telitromicina [EUCAST], Cetromicina.
2.1.3.3. Lincosamide: Clindamicina [EML, EUCAST], Lincomicina.
2.1.3.4. Streptogramine (sinergistine): Pristinamicina, Virginiamicina. 2.1.3.5. Combinaţii: Chinupristina+dalfopristina, Flopristina+linopristina.
2.2. Inhibitori prin legare de subunitatea 30S
2.2.1. Aminoglicozide
2.2.1.1. Familia streptomicinei: Streptomicina [EML, EUCAST], Dihidrostreptomicina.
2.2.1.2. Familia gentamicinei: Genatamicina [EML, EUCAST], Plazomicina [EML], Netilmicina [EUCAST], Sisomicina, Isepamicina.
2.2.1.3. Familia kanamicinei: Amikacina [EML], Tobramicina [EUCAST], Kanamicina, Arbekacina, Bekamicina, Dibekamicina.
2.2.1.4. Familia neomicinei: Neomicina, Paromomicina, Framicetina, Ribostamicina.
2.2.1.5. Aminociclitoli: Spectinomicina [EML, EUCAST] şi Higromicina B.
2.2.1.6. Alte aminoglicozide: Verdamicina, Astromicina, Dactinomicina.
2.2.2. Tetracicline
2.2.2.1. Tetracicline propriu-zise:
2.2.2.1.1. Tetracicline din generaţia I: Tetraciclina [EML, EUCAST], Clortetraciclina (Aureomicina), Oxitretraciclina, Demeclociclina.
2.2.2.1.2. Tetracicline de generaţia a II-a: Doxiciclina [EML, EUCAST], Minociclina [EUCAST], Metaciclina, Rolitetraciclina.
2.2.2.1.3. Tetracicline de generaţia a III-a: Eravaciclina [EUCAST], Sareciclina, Omadaciclina.
2.2.2.1.4. Alte tetracicline: Clomociclina, Limeciclina, Medociclina, Panimepiciclina.
2.2.2.2. Glicilcicline: Tigeciclina [EUCAST]:
2.3. Inhibitori ai translocazei: Acid fusidic [EUCAST].
2.4. Alţi inhibitori: Daptomicina, Mupirocina.
3. Inhibitori ai sintezei acizilor nucleici
3.1. Inhibitori ai topoizomerazei (chinolone şi flourochinolone)
3.1.1. Generaţia I: Acid nalidixic, Acid oxolinic, Cinoxacina, Rosoxacina, Acid pipemidic.
3.1.2. Generaţia a II-a: Ciprofloxacina [EML, EUCAST], Ofloxacina [EUCAST], Norfloxacina [EUCAST], Enoxacina, Fleroxacina, Nadilfloxacina, Pefloxacina, Rufloxacina, Flumechina.
3.1.3. Generaţia a III-a: Levofloxacina [EML, EUCAST], Balofloxacina, Grepafloxacina, Pazufloxacina, Sparfloxacina, Temofloxacina, Tosufloxacina.
3.1.4. Generaţia a IV-a: Moxifloxacina [EML, EUCAST], Besifloxacina, Clinafloxacina, Garenoxacina, Gemifloxacina, Gatifloxacina, Sitofloxacina, Prelifloxacina.
3.1.5. Combinaţii: Trovafloxacina+alatrofloxacina.
3.2. Derivaţi de nitroimidazol: Metronidazol [EML, EUCAST], Tinidazol, Ornidazol, Azanidazol.
3.3. Derivaţi de nitrofuran: Nitrofurantoina [EML, EUCAST], Furazolidon, Nifuratel, Nifurfolina, Nifuroxazid, Nifurtoinol.
3.4. Inhibitori de ARN-polimeraze (rifamicine şi pseudomacrolide): Rifampicina [EML, EUCAST], Rifabutina [EML], Rifapentina [EML], Rifaximina.
3.5. Alţi inhibitori de acizi nucleici: Izoniazida [EML], Novobiocina, Clorchinaldol.
4. Antimetaboliţi
4.1. Sulfamide: Sulfacetamida, Sulfadiazina, Sulfadiazina argentică, Sulfadimidina, Sulfadimetoxina, Sulfadoxina, Sulfafurazol, Sulfaguanidina, Sulfamerazina, Sulfametizol, Sulfametoxazol, Sulfapiridina, Sulfasalazina, Ftalilsulfatiazol, Mafenid, Prontosil (retras), Sulfacitina (retras), Sulfanilamida (retras), Sulfatiazol (retras).
4.2. Pirimidine: Trimetroprim [EML, EUCAST], Iclaprim, Pirimetamina, Tetroxoprim. Combinaţii: Trimetroprim+sulfametoxazol(Cotrimoxazol) [EML, EUCAST].
4.3. Alte antibiotice (neclasificate): Dapsona [EML], Clofazimina [EML], Etambutol [EML], Pirazinamida [EML], Bedachilina [EML], Delamanid [EML], Etionamida [EML], Protionamida [EML], Acid paraaminosalicilic (PAS) [EML], Nitroxolina [EUCAST], Fusafungina, Xibornol, Ristocetina, Salvarsan (primul chimioterapic antibacterian, Paul Ehrlich, 1909), Neosalvarsan.
Combinaţii antituberculoase: Ethambutol+ isoniazida+pirazinamida+rifampicina [EML], Ethambutol+isoniazida+rifampicina [EML], Isoniazida+ pirazinamida+rifampicina [EML], Isoniazida+ rifampicina [EML].
Alte antibiotice se află în diferite faze de testare şi se speră ca unele să ajungă până la „autorizarea pentru punere pe piaţă”.

1. *** WHO Essential Medicine List 21, 2019 (EML)
2. *** EU European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, version 9, 2019 (EUCAST)
3. *** Farmacopeea Română ediţia X 1993, Editura Medicală, București, reeditat 2017, şi suplimentele (FR X)
4.*** European Pharmacopoeia, ediţia VII, 2016
5. *** Nomenclatura internaţională a medicamentelor (Anatomic, Terapeutic, Clinic) cu codul ATC J01, OMS 2019
6. Ionescu-Mihăești C., Ciucă M. „Handbook of infectious diseases” League of Nations Health Organisation, Geneva, 1945
7. Ordeanu V. „Consideraţii privind medicamentele antiinfecţioase esenţiale”, Viaţa medicală nr. 33(1231) 2013
8. Ordeanu V., Necșulescu M., Ionescu L.E., Popescu D.M., Bicheru S.N., Dumitrescu G.V., Hertzog R.G. „Anti-infective Therapy Principles in Diseases Caused by Bacterial Biological Agents” Journal of Pharmaceutical Research International, 23, 5, 2018
9. Necșulescu M., Coculescu B.I., Bicheru S., Popescu D., Ionescu L., Dumitrescu G., Ordeanu V. „General considerations regarding the infections with the Escherichia coli patogen” Romanian
Journal of Military Medicine, 120, 1, 15-21, 2017
10. Dragomiroiu G., Popa D.E., Velescu B.S., Andrieș A.A., Ordeanu V., Nicolae
A.C., Drăgoi C.M., Barca M., Ginghină O. „Synthesis, characterisation and microbiological activity of novel hard gelatine capsules with cefaclor and piroxicam” rev. Farmacia, 64,6, 887-95, 2016
11. Șerban C., Mitrea N., Ordeanu V. „Statistical study on the bacterial sensibility tested in sanitary microbiology laboratory” rev. Farmacia, 60, 5, 652-61, 2012
12. Șerban C., Mitrea N., Ordeanu V. „Research on bacterial resistance to antibiotics, in suspicion of nosocomial infections, in major hospitals in Bucharest” rev. Farmacia, 60, 3, 350-57, 2012
13. Marica D., Ordeanu V., Ciocîrlie I., Iordăchescu I., Trășculescu S., Răpunteanu G., Buia E., Agapi D., Constantinescu C. „A comparative study of the interference of sulfamides in peptone media. A concept concerning the masking of sulfamide sensitivity by peptones” Bacteriologia, virusologia, parazitologia, epidemiologia, 37, 1-2, 81-6, 1992

Etichete: antibiotice rezistenta la antibiotice

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC