Printre cauzele
relativ frecvente ale accidentelor vasculare cerebrale figurează malformaţiile
vaselor ţesutului nervos. În special la categoriile tinere de vârstă şi mai
ales în grupa hemoragiilor intraparenchimatoase şi/sau subarahnoidiene,
malformaţiile ocupă locuri importante. Spre exemplu, hemoragiile
subarahnoidiene (SAH) sunt asociate în proporţie de aproximativ 10% cu malformaţii
arteriovenoase (MAV) (Garcia şi Anderson, 1997), iar un alt studiu indică drept
cauză a hemoragiilor intracerebrale la persoane sub 40 de ani malformaţiile
vasculare în proporţie de 49% (Ruiz-Sandoval şi colab., 1999). Spre deosebire
de vârsta medie a SAH prin rupere de anevrisme saciforme (decada a şasea de vârstă),
cea a pacienţilor cu malformaţii vasculare rupte este mult mai tânără – primele
două decade (Pakarinen, 1967).
Importanţa cunoaşterii
amănunţite a angiopatiilor malformative rezidă mai ales din faptul că, spre
deosebire de cele degenerative (ateromatoză,
arterio- şi
arterioloscleroză sau angiopatii amiloide cerebrale), beneficiază de terapie
chirurgicală, adesea cu rezultate deosebit de bune.
Încă din 1951, Margolis şi colab. au arătat
importanţa leziunilor malformative ale microvaselor cerebrale, demonstrând că şi
unele malformaţii vasculare de mici dimensiuni, criptice, pot determina
accidente vasculare hemoragice fatale.
Mecanismele apariţiei anomaliilor de
dezvoltare vasculară au determinism multiplu şi sunt încă în studiu. Cercetările
sugerează implicarea unor factori genetici, ce induc modificări în timpul
dezvoltării embrionare, fapt documentat în special în cazul angioamelor
cavernoase (Rigamonti şi colab., 1988; Kattapong şi colab., 1995; Gunel şi
colab., 1996). În 
majoritatea cazurilor este vorba de leziuni congenitale
(Padget, 1948). Mutaţiile unor gene situate pe cromozomii 9 şi 12, care codifică
proteinele endoglină şi ALK1, au fost puse în evidenţă ca fiind asociate cu
anomaliile de tip arteriovenos din boala Rendu-Osler (telangiectazia hemoragică
ereditară), iar Krit-1, codificată de o genă localizată 7q21-22, cu dezvoltarea
angioamelor cavernoase (Marchuk şi colab., 2003; Zawistowski şi
colab., 2002).
Nu este lipsit de interes să precizăm că expresia endoglinei a fost găsită
modificată şi în alte studii, mai ales în fibroblastele stromale din vecinătatea
vaselor anormale, cu toate că proteina este exprimată în mod normal în
endotelii, ceea ce sugerează o influenţă modelatoare a matricei extracelulare în
schimbarea arhitectonicii vasculare în condiţiile stresului reologic (Matsubara
şi colab., 2000).
Referitor la stabilitatea angioarhitecturii
malformaţiilor vasculare, cu apariţia complicaţiilor de tip hemoragic
consecutive ruperii acestora, se pare că pot fi implicaţi o serie întreagă de
factori tisulari, dintre cei mai importanţi fiind metaloproteinazele matriceale
şi inhibitorii lor tisulari (Hashimoto şi colab., 2003). Tot în cadrul
studiilor privind remodelarea vasculară, mai ales în malformaţiile
arteriovenoase complexe, rolul factorilor angiogenici activi, de tipul celor
din sistemul angiopoietinei, pare a fi implicat în evolutivitatea leziunilor
(Hashimoto şi colab., 2001).
Clasificare
Clasificarea angiopatiilor malformative
cerebrale este variată, dar unele variante moderne întrunesc un relativ
consens. Aflată în uz este clasificarea propusă de Challa şi colab. (1995),
modificată (tabelul 1).
Poate fi utilizată şi clasificarea ICD 10,
care, deşi este mai bună decât ICD 9 pentru unele categorii de malformaţii
vasculare (mai ales MAV şi anevrisme), nu oferă suficiente precizări în alte
situaţii (cavernoame) (Al-Shahi şi colab., 2003). De asemenea, o clasificare
suficient de practică şi completă este şi cea furnizată de Chaloupka şi Huddle
(1998) (tabelul 2).
În practică, dată fiind frecvenţa afecţiunilor
şi semnificaţia lor clinică, separarea în doar câteva grupe majore este de
importanţă diagnostică, terapeutică şi prognostică. Astfel, în acord cu
majoritatea tratatelor de neuropatologie, malformaţiile vasculare principale
sunt reprezentate de cinci grupe mari, conform schemei propuse în 1963 de
Russel şi Rubinstein, schematizată ulterior de McCormick în 1966: malformaţiile arterio-venoase, angioamele cavernoase, angioamele venoase, telangiectazia capilară şi varicele venei lui Galen, la care se
adaugă sindroamele asociate bolilor genetice, menţionate mai sus.
Malformaţia
arteriovenoasă
Malformaţia arteriovenoasă (MAV) este o
leziune vasculară caracterizată prin prezenţa unui conglomerat anormal de vene şi
artere, fără prezenţa de ţesut nervos sau a unui pat capilar între cele două
componente (McCormick, 1966). Deşi aspectul histologic tipic poate fi întâlnit şi
în unele cazuri necongenitale, ca urmare a unor traumatisme, în aceste situaţii
este mai corectă denumirea de fistulă arteriovenoasă (Newton şi colab., 1984;
Halbach şi colab., 1993).
MAV este cea mai frecventă anomalie a
circulaţiei cerebrale. A fost descrisă încă din 1895, de Steinheil, ca varix anevrismaticus (citat de Al-Shahi şi
Warlow, 2001). De-a lungul timpului, acest tip de leziuni a mai fost descris şi
ca angiom arterial racemos (Wirchow,
1863), definiţie ce s-a păstrat mult timp în literatura medicală românească
(Arseni şi Carp,
1978).
Prezentarea clinică este cel mai adesea
ictală, consecutivă hemoragiei cerebrale, mai ales în decada a doua de viaţă
(Stein şi Wolpert, 1980). Factorii declanşatori în astfel de situaţii nu sunt
suficient precizaţi. Studiile par să demonstreze că dimensiunile mari ale MAV şi
localizarea profundă a acesteia sunt factori asociaţi cu un risc crescut de sângerare
(Stefani şi colab., 2002). Este adevărat că în aproximativ 10% din cazuri MAV
poate să se asocieze cu un anevrism, de regulă saciform, care poate fi cauza
hemoragiei (Batjer şi colab., 1986; Stapf şi colab., 2002). De asemenea, a fost
descrisă tromboza malformaţiei, ducând inclusiv la moarte subită (Garcia şi
colab., 1975).
Într-un studiu pe un număr mare de cazuri,
extins pe 24 de ani, se constată că majoritatea MAV se manifestă în momentul
prezentării la medic prin hemoragie cerebrală (aproximativ 60%) şi mult mai puţine
(30%) prin epilepsie (Apsimon şi colab., 2002). În acelaşi studiu se subliniază
că terapia este complexă, incluzând tehnici chirurgicale propriu-zise (excizie
totală ori parţială a leziunii ori tehnici neexcizionale – evacuarea
hematomului, clipare vasculară, craniotomie diagnostică), radiochirurgicale (gamma-knife, accelerator linear,
fascicul de protoni), embolizare, tratament multimodal (chirurgie,
radiochirurgie şi embolizare), dar şi un posibil management conservator,
neintervenţional al leziunii.
Prognosticul este relativ bun, deşi apariţia
crizelor epileptice, inclusiv ca urmare a intervenţiei operatorii, este un
fenomen negativ.
Din punctul de vedere al patologiei, MAV
apar localizate cel mai frecvent supratentorial, fie superficial, fie la
nivelul nucleilor bazali ori talamusului, uneori doar la nivelul leptomeningelui.
În cazurile superficiale, sunt descrise ca având formă triunghiulară pe secţiune,
cu baza la periferie şi vârful central. Dimensiunile sunt foarte variabile: de
la forme criptice, la leziuni deosebit de extinse, chiar ocupând suprafaţa unui
emisfer cerebral. În cazurile de leziune superficială parenchimatoasă,
meningele supradiacent apare îngroşat şi albicios prin fibroză.
Histopatologic, ghemul vascular este alcătuit
din vase de tip arterial şi venos, dar fără pat capilar interpus evident (fig. 1). Pereţii arteriali sunt
modificaţi faţă de cei normali, prin multiplicări sau, dimpotrivă, dispariţii
parcelare ale limitantei elastice, fibroză a 
diferitelor straturi parietale: îngroşări
localizate sau dilataţii anevrismale (fig.
2).
Venele prezintă, la rândul lor, modificări
importante faţă de normal: dilataţii deosebit de extinse, de tip anevrismal,
tortuozităţi şi modificări secundare de perete: fibroză, tromboze localizate (fig. 3). Se poate observa fenomenul de
arterializare venoasă. Deseori nu se poate face diferenţa între artere şi vene.
Pot fi observate şi fenomene degenerative de tip calcificare sau osificare
parietală (fig. 4).
Parenchimul cerebral prezent între lumenele
vasculare prezintă diverse grade de leziune: glioză, infiltrate inflamatorii (fig. 5),
edem, hemoragii mai recente
ori mai vechi (fig. 6), posibil
necroză şi, cel mai frecvent, depozite de hemosiderină (fig. 7).
Angiomul cavernos
Deşi face parte din grupul de vasculopatii
malformative congenitale, cel puţin o parte dintre angioamele cavernoase pot fi
dobândite. Angiografic sunt dificil de vizualizat, dar se pot detecta uşor prin
IRM şi chiar CT. La IRM apar cu hipersemnal în T2 şi sunt înconjurate de o zonă
de hiposemnal. În practică, este necesar să se obţină imaginea IRM în gradient
eco, care arată multiple zone de hiposemnal. Majoritatea cavernoamelor se
manifestă clinic în adolescenţă, mai ales prin hemoragie cerebrală, dar şi cu
crize epileptice. Cazurile familiale reprezintă cel puţin 50% din total (Malik şi
colab., 1992). 
În formele familiale apar adesea ca leziuni multiple şi
evolutive. În forma lor pură, neasociată altor malformaţii vasculare, reprezintă
numai 15% din anomaliile vasculare cerebrale (Rigamonti şi colab., 1988).
Angioamele cavernoase sunt localizate de
obicei emisferic subcortical (fig. 8),
dar şi în nucleii bazali, cerebel sau măduva spinării (fig. 9). Orbita este, de asemenea, un loc predilect. Pot fi
multiple în 13–33% din cazuri.
Se consideră că ruptura unui angiom cavernos
de plex coroid ar fi cauza hemoragiilor primitive intraventriculare ale
adultului (Doe şi colab., 1972).
Anatomopatologic apar ca formaţiuni tumorale
bine delimitate, de aspect muriform, buretos, negricioase la examinarea
macroscopică din cauza conţinutului hematic. Histologic sunt alcătuite dintr-un
conglomerat de cavităţi juxtapuse, cu pereţii alcătuiţi din ţesut conjunctiv
fibros, mai groşi ori mai subţiri, delimitaţi pe suprafaţa luminală de
endoteliu (fig. 10). Nu se observă
lumene vasculare independente de ghemul principal sau având structură vasculară
tipică, cu straturile cunoscute: intimă, medie, adventice; pentru identificarea
prezenţei eventuale a acestora sunt necesare coloraţii pentru ţesut muscular şi
elastic. Între lumenele vasculare nu se găseşte
parenchim nervos interpus.
În majoritatea cavernoamelor se observă
aspecte patologice asociate: tromboze ale unora dintre lumenele vasculare,
calcificări la nivelul pereţilor, uneori chiar osificare, posibil infiltrate
inflamatorii sau depuneri de colesterol şi endotelii turgescente.
În parenchimul nervos adiacent se remarcă
frecvent hemoragii, mai mult ori mai puţin extinse (frecvent motivul intervenţiei
chirurgicale de extirpare a cavernomului), depozite de hemosiderină (fenomen
legat de mici hemoragii în antecedente, clinic oculte), glioză astrocitară,
mergând uneori până la fibroză de aspect cicatriceal. Pereţii vasculari pot
suferi fenomene de scleroză, modificări hialine, calcificări şi uneori
infiltrate inflamatorii.
