Insuficienţa
cardiacă reprezintă o condiţie patologică caracterizată prin incapacitatea
inimii de a asigura un debit sanguin sistemic suficient pentru a acoperi
nevoile energetice ale organismului. Insuficienţa cardiacă duce la o creştere a
presiunii de umplere şi antrenează mecanisme compensatorii centrale şi
periferice pentru menţinerea homeostaziei. Fiind o boală cronică, este uşor
influenţată de condiţii patologice asociate, cu risc de a favoriza
decompensarea. Indiferent de etiologia incriminată în insuficienţa cardiacă
(alterarea funcţiei musculare, tulburări ale funcţiei de pompă, disritmii sau
insuficienţă cardiacă cu debit crescut), simptomatologia de bază este aceeaşi,
iar simptomul cardinal este dispneea. Alt factor favorizant este vârsta pacienţilor,
fiindcă prin îmbătrânire se poate produce o disfuncţie diastolică. Între factorii
biologici de prognostic negativ ai unei insuficienţe cardiace se găseşte şi
anemia, ce poate fi corectată pentru a stopa o decompensare sau o evoluţie
negativă a insuficienţei de organ.
Anemia şi insuficienţa
cardiacă
Anemia
este una din patologiile cele mai frecvent întâlnite în practica medicală
curentă. Ea reprezintă un semnal de boală, un mecanism de boală sau o condiţie
morbidă asociată, ce poate decompensa patologia de bază a pacientului. Anemia,
în general, are incidenţă şi mortalitate crescute şi costuri economice
semnificative. La pacienţii cu insuficienţă cardiacă, asocierea anemiei
realizează un status cardiac şi funcţional nefavorabil în comparaţie cu cei
non-anemici. Estimările prevalenţei asocierii celor două boli sunt foarte
variate (între 4 şi 61%). Pentru diagnosticul anemiei, se utilizează definiţia
dată de Organizaţia mondială a sănătăţii: concentraţia hemoglobinei sub 13,0
g/dl la bărbaţi, sub 12,0 g/dl la femei şi sub 10,5 g/dl la femeile însărcinate
în al doilea sau al treilea trimestru.
Anemia
se asociază relativ frecvent cu insuficienţa cardiacă, scăzând toleranţa la
efort a bolnavului şi crescând costurile spitalizării. Este necesar să se
deceleze dacă anemia este doar asociată sau este un factor determinat de
insuficienţa cardiacă (1).
Etiologie
Cauzele
anemiei în insuficienţa cardiacă sunt multiple, intricate şi incomplet
elucidate. Se pot susţine mai multe ipoteze etiopatogenice: alterarea activităţii
eritropoietinei, deficitul de fier, creşterea nivelului AcSDKP (goralatida) –
inhibitor al proliferării celulelor stem, patologia cronică renală asociată cu
scăderea nivelului de eritropoietină, secreţia excesivă de citokine, hemodiluţia
prin retenţie, caşexia cardiacă, utilizarea medicamentelor din clasa
inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei II etc. Caracteristicile
clinice ale bolnavului ce cresc riscul anemic în astfel de cazuri sunt vârsta
înaintată, sexul feminin, boala renală cronică, un indice de masă corporală scăzut,
presiunea crescută la nivelul venei jugulare, edemele gambiere. Deşi nu există
o legătură directă între factorii de risc şi apariţia anemiei, totuşi se observă
o multitudine de mecanisme ce concură la apariţia comorbidităţii (1, 2).
Eritropoietina
(EPO) este considerată a fi tratament de elecţie, cu beneficii vizibile în afecţiunile
cronice. Se poate lua în considerare utilizarea ei şi în tratarea anemiei
moderate din insuficienţa cardiacă, cu efecte benefice asupra funcţiei
cardiace, aducând beneficii atât în ameliorarea clasei funcţionale, cât şi a
fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng şi în scăderea dozelor de diuretice,
scăderea valorilor peptidului natriuretic atrial şi ameliorarea funcţiei
renale. Utilizarea eritropoietinei umane recombinate (rHuEpo) este grefată de
apariţia multiplelor efecte secundare nefavorabile: creşterea tensiunii
arteriale prin creşterea hematocritului şi afectarea microvascularizaţiei, risc
de tromboză venoasă profundă prin creşterea vâscozităţii sanguine sau a interacţiunilor
trombocite-eritrocite, apariţia anemiei aplastice prin formarea de anticorpi
anti-rHuEpo. Un analog de EPO umană, darbapoietina, poate fi, de asemenea,
utilizat, având o posologie mai uşoară şi cu beneficii clinice precum
ameliorarea toleranţei la efort şi a calităţii vieţii. Cu toate acestea, un
studiu dublu orb randomizat realizat în 2008 (STAMINA-HeFT) susţine că
tratamentul cu alfa-darbepoietină administrată subcutanat la fiecare două săptămâni
timp de un an nu aduce beneficii clinice majore, este bine tolerată şi creşte
hemoglobina, cu scăderea morbidităţii şi mortalităţii asociate (1, 3–8).
Deficitul
de fier este prezent la aproximativ 30% din pacienţii cu insuficienţă cardiacă,
ceea ce face ca majoritatea anemiilor prezente să fie normocitare şi să fie de
obicei clasificate ca fiind anemie cronică. Deşi acest deficit apare la
aproximativ o treime dintre pacienţi, deficitul funcţional de fier
(disponibilitate scăzută a fierului tisular pentru eritropoieză din cauza
citokinelor secretate în exces ce blochează fierul la nivelul sistemului
reticulo-endotelial) este o problemă. Ghidurile americane (National Kidney
Foundation) recomandă utilizarea preparatelor de fier intravenos pentru menţinerea
nivelului de feritină în intervalul 100–800 ng/ml şi o saturaţie a transferinei
de 20–50% pentru a îmbunătăţii eritropoieza. Preparatele sunt bine tolerate,
dar trebuie luată în considerare şi o suprasaturare cu fier, cu apariţia
riscului de infecţii si depuneri viscerale şi evenimente cardiovasculare.
Studiul FAIR-HF (Ferinject Assessment in Patients with Iron Deficiency and
Chronic Heart Failure) – un studiu randomizat pe 459 de pacienţi care au primit
carboximaltoză ferică sau tratament placebo – a demonstrat faptul că
administrarea intravenoasă de carboximaltoză ferică la pacienţii cu insuficienţă
cardiacă şi deficit de fier, indiferent dacă prezintă sau nu anemie, îmbunătăţeşte
simptomatologia, capacitatea funcţională şi calitatea vieţii pacientului (1,
8–10).
Tratamentul
cu inhibitorii enzimei de conversie (IEC), recomandat de ghiduri în insuficienţa
cardiacă, este, de asemenea, de luat în vizor pentru că favorizează apariţia
anemiei. Mecanismul de acţiune este intermediat de AcSDKP, un tetrapeptid cu
efect antiproliferativ ce acţionează inhibând eritrogeneza, metabolizat prin acţiunea
enzimei de conversie. Prin utilizarea IEC este inhibată enzima de conversie,
deci este favorizată activitatea AcSDKP, ce are ca efect final inhibiţia
eritropoiezei. Nivel seric crescut al AcSDKP a fost decelat la pacienţii în
tratament cu IEC alături de un nivel redus al activităţii enzimei de conversie,
ceea ce susţine ipoteza. Efectul IEC asupra formării eritrocitare la pacienţii
cu insuficienţă cardiacă a fost evaluat în studiul SOLVD, care a comparat două
grupuri randomizate la care s-au folosit enalapril, respectiv placebo.
Rezultatele finale au arătat o diferenţă în apariţia anemiei la aceşti pacienţi,
incidenţa mai mare fiind la cei trataţi cu enalapril (11,3%) faţă de cei trataţi
placebo (7,9%) (11).
Insuficienţa
cronică renală prezentă în aproximativ jumătate dintre cazurile de insuficienţă
cardiacă este direct vizată în apariţia anemiei la aceşti pacienţi din cauza
ischemiei renale de durată, ce reduce secreţia de EPO şi duce la anemie.
Afectarea secreţiei de EPO poate fi influenţată şi de secreţia excesivă de
citokine (TNF alfa, IL6), relativ frecventă în insuficienţa cardiacă, ce reduce
secreţia de EPO, interferează cu activitatea acesteia şi reduce
disponibilitatea fierului la nivelul măduvei osoase atât prin inhibarea absorbţiei
la nivel gastrointestinal, cât şi prin blocarea acestuia în sistemul
reticulo-endotelial (1, 12).
Alte
posibile ipoteze de explicare a anemiei în insuficienţa cardiacă sunt hemodiluţia
prin retenţie hidrosalină realizând o falsă anemie, tulburările nutriţionale ce
pot apărea în insuficienţa inimii drepte, iar din cauza vârstei înaintate a
pacienţilor cu aceste patologii asociate se poate lua în considerare chiar şi
un sindrom mielodisplazic.
Diagnostic
Diagnosticul
anemiei din insuficienţa cardiacă este relativ uşor. La orice bolnav cu
insuficienţă cardiacă se poate suspiciona o anemie, în special la pacientul
vârstnic, unde semnul cardinal – dispneea – poate fi cauzat şi explicat de mai
multe situaţii patologice: insuficienţă cardiacă, anemie, patologie
respiratorie etc. Pe baza unei hemoleucograme cu evaluarea reticulocitelor,
asociată cu dozarea feritinemiei şi un eventual frotiu sanguin periferic se
poate pune diagnosticul de anemie. De asemenea, aceasta este suspectată şi
clinic prin accentuarea asteniei şi dispneei deja prezente în cadrul insuficienţei
cardiace, cefalee, vertij şi paloare cutaneo-mucoasă.
Asocierea
celor două boli este nefericită atât din perspectiva medicului curant, cât şi
din cea a pacientului care prezintă o progresie a agravării stării de sănătate.
Se formează un cerc vicios între cele două, insuficienţa cardiacă favorizează
sau agravează anemia şi, în acelaşi timp, anemia decompensează insuficienţa
cardiacă.
Tratament
Pacienţii
decompensaţi cardiac şi cu anemie sunt candidaţii ideali pentru începerea
corectării anemiei. După realizarea unui set de analize pentru evidenţierea
anemiei şi eventual a etiologiei acesteia, se poate pune în discuţie şi
efectuarea unor tratamente etiologice. Atunci când cauza este identificată, se
administrează tratament specific.
Unii autori consideră că tratamentul ideal
ar trebui să constea în asocierea agenţilor de stimulare a eritropoiezei
(rHuEpo) cu preparate de fier, ducând la ameliorarea simptomatologiei, scăderea
numărului de spitalizări, a fatigabilităţii şi a dispneei, creşterea toleranţei
la efort şi a calităţii vieţii. Alţi autori sunt de părere că studiile clinice
actuale privind agenţii de stimulare a eritropoiezei nu au reuşit să aducă
probe foarte convingătoare cu privire la scăderea morbidităţii şi mortalităţii
sau a efectelor pe termen îndelungat, aşa că pun accent pe importanţa
deficitului de fier, a alterării metabolismului acestuia şi hemodiluţiei.
Corectarea deficitului de fier se poate
realiza atât per os, cât şi
parenteral, fără diferenţe semnificative între cele două moduri de administrare
în ceea ce priveşte corectarea anemiei. Per
os, se administrează 200 mg/zi de fier în cure de patru luni, dar se poate
continua pe termen nelimitat în anumite cazuri de pierderi sau asimilare
dificilă. Se recomandă monitorizarea atentă a toleranţei la preparatele de fier
şi prevenirea efectelor adverse: colorarea scaunului în negru, constipaţie,
diaree, dureri abdominale, greţuri. În cazul apariţiei acestor efecte adverse,
se recomandă schimbarea preparatului sau ingestia lui în timpul mesei ori
postprandial. În cazul intoleranţei digestive majore la preparatele de fier sau
malabsorbţiei, preparatele de fier se vor administra parenteral (5, 13).
De asemenea, trebuie luată în considerare şi
o eventuală schimbare a claselor de medicamente utilizate în insuficienţa
cardiacă, dată fiind implicarea inhibitorilor enzimei de conversie în apariţia
anemiei. Stoparea evoluţiei unei boli renale cronice este de luat în seamă în
special prin regulile de nefroprotecţie şi evitarea oricărui episod infecţios
care prin evoluţia sa să decompenseze o eventuală boală renală cronică stabilă.
Dacă se pune problema transfuziei cu masă
eritrocitară la pacientului cu insuficienţă cardiacă şi anemie simptomatică cu
valori ale hemoglobinei între 7 şi 8 g/dl sau sub acest prag, se recomandă
monitorizarea statusului volemic, ajustarea transfuzării în funcţie de toleranţa
pacientului şi, dacă este necesar, chiar asocierea de diuretice. Indicaţia
absolută este o hemoglobină sub 7 g/dl asociată cu o simptomatologie clinică
exprimată, însă, în cazul pacienţilor vârstnici cu afecţiuni cardiovasculare
sau patologii respiratorii asociate, pragul este la 8–9 g/dl.
Transfuzia de masă eritrocitară nu are
indicaţie absolută în boli în care anemia poate fi ameliorată prin alte
mijloace cum ar fi anemia megaloblastică prin deficit de folaţi şi B12 sau
anemia feriprivă care răspunde prompt la tratamentul substitutiv. În astfel de
situaţii, decizia de transfuzare se ia de medicul curant luând în considerare
starea pacientului şi toleranţa clinică, lipsa afecţiunilor asociate sau starea
de compensare a patologiilor cronice, hemoglobina în astfel de cazuri putând
ajunge până la valori de 5 g/dl – tolerată satisfăcător.
Se vor urmări eventualele complicaţii ce pot
apărea în urma transfuziilor de masă eritrocitară: reacţii febrile, alergice,
hemolitice (14).