Ars Medici

Anemia din insuficienţa cardiacă

de Dr. Camelia Cristina DIACONU - mar. 13 2013

Anemia este una din comorbidităţile potenţial tratabile ale pacienţilor cu insuficienţă cardiacă. Despre etiologie, implicaţiile prognostice şi mijloacele terapeutice utilizate în managementul său, în articolul semnat de dr. Camelia Cristina Diaconu.

Insuficienţa cardiacă este o boală cu prevalenţă în creştere, asociată cu mortalitate semnificativă şi costuri economice mari. Managementul optim al bolnavului cu insuficienţă cardiacă impune nu numai tratamentul bolii cardiace, ci şi prevenţia şi intervenţia asupra tuturor comorbidităţilor, cu scopul de a ameliora prognosticul. Anemia este una din comorbidităţile potenţial tratabile, cu implicaţii prognostice semnificative.

Prevalenţa anemiei la bolnavii cu insuficienţă cardiacă variază între 10 şi 50%, în funcţie de populaţia studiată, clasa funcţională a insuficienţei cardiace şi criteriile de diagnostic folosite (1–4). Pacienţii cu insuficienţă cardiacă congestivă clasa IV NYHA, refractară la tratamentul medicamentos, sunt mai frecvent anemici. Prevalenţa anemiei la acest grup de bolnavi se apropie de 80%, în timp ce la bolnavii cu clasa funcţională I sau II este mai mică de 10% (5). Posibilele explicaţii ale apariţiei anemiei la bolnavii cu insuficienţă cardiacă sunt îmbătrânirea populaţiei, tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie şi blocanţi ai receptorilor de angiotensină şi creşterea simultană a prevalenţei bolii cronice de rinichi la aceşti bolnavi (3).

Unele studii au documentat faptul că apariţia anemiei este corelată cu mortalitate şi morbiditate crescute, cu rate mai mari de spitalizare, independent de vârstă, sex, clasa funcţională a insuficienţei cardiace sau asocierea diabetului (4, 6). Anemia severă conduce la activarea sistemelor simpatic şi renină-angiotensină, similar cu insuficienţa cardiacă, cu exacerbarea potenţială a acestor răspunsuri maladaptative (7, 8). Nu se cunoaşte încă dacă acelaşi lucru se întâmplă şi în cazul anemiei uşoare. Anemia este mai frecventă la pacienţii cu boală cronică de rinichi. Riscul de deces la bolnavii anemici cu insuficienţă cardiacă congestivă şi boală cronică de rinichi este crescut în comparaţie cu bolnavii anemici care au funcţie renală normală (9, 10).

În pofida tuturor datelor despre asocierea anemiei cu un prognostic mai prost al insuficienţei cardiace, nu se ştie clar dacă anemia este doar un marker al severităţii bolii sau influenţează direct prognosticul.

Etiologia anemiei din insuficienţa cardiacă este multifactorială. Printre posibilele cauze se numără aportul redus de fier, nutriţia deficitară, utilizarea acidului acetil-salicilic sau a anticoagulantelor orale, malabsorbţia şi caşexia cardiacă, blocarea fierului în sistemul reticuloendotelial, blocarea absorbţiei duodenale, declinul funcţiei renale, retenţia de apă, tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie şi blocanţi ai receptorilor de angiotensină.

Deoarece anemia este un factor independent de risc pentru o evoluţie nefavorabilă a insuficienţei cardiace, corectarea anemiei se poate presupune că ameliorează prognosticul acestor bolnavi. Unele studii, atât randomizate, cât şi nerandomizate, au implementat strategii terapeutice diferite şi au investigat impactul corectării anemiei asupra statusului funcţional al pacienţilor cu insuficienţă cardiacă. Strategiile terapeutice includ agenţii de stimulare a eritropoiezei, suplimentarea cu fier sau ambele.

Agenţii de stimulare a eritropoiezei

Eritropoietina este produsă de rinichi ca răspuns la hipoxie. Are efect asupra măduvei osoase, stimulând proliferarea celulelor eritroide precursoare şi inhibându-le apoptoza, ceea ce conduce la creşterea producerii de eritrocite. În plus, eritropoietina are un rol cardioprotector, independent de acţiunea sa eritropoietică (11). Eritropoietina este considerată tratament de elecţie pentru anemia din bolile cronice (12). De aceea, pare să fie un agent promiţător pentru tratamentul anemiei din insuficienţa cardiacă. Unele studii mici au găsit că tratamentul anemiei cu agenţi de stimulare a eritropoiezei a avut ca rezultat ameliorarea clasei funcţionale a insuficienţei cardiace, creşterea fracţiei de ejecţie, reducerea dozelor de diuretice orale sau intravenoase, reducerea semnificativă a ratelor de respitalizare, ameliorarea calităţii vieţii, a funcţiei renale şi reducerea nivelului peptidului natriuretic (BNP) (13).

Totuşi, au fost raportate şi rezultate mai puţin favorabile. În studiul STAMINA-HeFT (Study of Anemia in Heart Failure – Heart Failure Trial) s-a observat doar o uşoară tendinţă de ameliorare simptomatică şi de scădere a ratei respitalizărilor la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cronică şi anemie trataţi cu darbepoietin-alfa (14). Tratamentul cu darbepoietin-alfa nu a ameliorat semnificativ toleranţa la efort, clasa funcţională NYHA sau calitatea vieţii comparativ cu placebo (14). Efectele secundare au fost similare la grupul tratat cu darbepoietin-alfa cu cel tratat cu placebo. Totuşi, întotdeauna trebuie luate în considerare efectele secundare potenţiale ale eritropoietinei, cum sunt creşterea tensiunii arteriale, creşterea calciului citozolic vascular, activitatea antifibrinolitică (risc de tromboză vasculară), creşterea activării endoteliale.

Suplimentarea cu fier

Deoarece deficitul de fier este recunoscut ca o cauză importantă a anemiei din insuficienţa cardiacă, se poate presupune că suplimentarea cu fier ar fi o alternativă terapeutică eficientă pentru corecţia anemiei.

Într-un studiu prospectiv necontrolat, s-a demonstrat că fierul intravenos a fost o terapie simplă, sigură şi eficientă care a crescut hemoglobina, capacitatea de efort şi a ameliorat simptomele la 16 pacienţi anemici cu insuficienţă cardiacă cronică (15). Într-un alt studiu placebo-controlat, pe 40 de pacienţi cu insuficienţă cardiacă, boală cronică de rinichi şi anemie, tratamentul cu fier intravenos a avut ca rezultat creşterea fracţiei de ejecţie, reducerea clasei NYHA, ameliorarea funcţiei renale, scăderea nivelului NT-proBNP, reducerea respitalizărilor şi creşterea toleranţei la efort (16).

FAIR-HF (Ferinject Assessment in Patients with Iron Deficiency and Chronic Heart Failure) a fost un studiu randomizat, placebo-controlat, pe 459 de pacienţi cu deficit de fier (cu sau fără anemie – Hb 9,5–13,5 g/dL), care au primit fier intravenos (17). Acest studiu a concluzionat că administrarea intravenoasă a carboximaltozei ferice a îmbunătăţit clasa NYHA şi toleranţa la efort, însă fără nicio diferenţă în magnitudinea ameliorării la pacienţii anemici comparativ cu cei non-anemici, ceea ce sugerează că deficitul de fier poate reprezenta o comorbiditate semnificativă în insuficienţa cardiacă, chiar fără anemie. Aceste rezultate susţin concluzia că deficitul absolut sau relativ de fier (blocarea fierului în sistemul reticuloendotelial, blocarea absorbţiei duodenale, a eliberării fierului din depozite) este frecvent în insuficienţa cardiacă şi că administrarea de fier poate fi prima linie de tratament. În studiul FAIR-HF, 83% din pacienţii înrolaţi se aflau în clasa NYHA III, ceea ce sugerează că rezultatele acestui studiu pot fi aplicate în principal pacienţilor cu insuficienţă cardiacă severă. Numărul pacienţilor în clasa II NYHA a fost prea mic pentru a permite comparaţii semnificative statistic.

În ciuda acestor studii, încă nu se ştie clar dacă ameliorarea nivelului hemoglobinei îmbunătăţeşte prognosticul pe termen lung al pacienţilor cu insuficienţă cardiacă şi anemie. Nu există indicaţii clare despre iniţierea tratamentului şi regimurile terapeutice optime. Perioada de urmărire după corectarea anemiei ar trebui să fie suficient de lungă pentru a permite ca efectul pozitiv asupra inimii să fie detectabil clinic, iar valorile hemoglobinei şi hematocritului trebuie menţinute în intervalul normal în timpul perioadei de urmărire. Nu trebuie uitat faptul că agenţii farmacologici, intervenţiile ca revascularizarea sau dispozitivele implantabile necesită o perioadă de trei-şase luni pentru a induce remodelare inversă şi a influenţa prognosticul. De aceea, eficienţa tratamentului cu fier ar trebui evaluată după o perioadă de urmărire cel puţin egală, după corectarea anemiei.

Concluzii

La momentul actual, se poate presupune că pacienţii cu insuficienţă cardiacă avansată sau cei cu anemie severă şi insuficienţă cardiacă sunt candidaţii potriviţi pentru corectarea anemiei. Dacă se ia decizia de începere a tratamentului, trebuie aleasă terapia optimă pentru corectarea rapidă şi totodată sigură a anemiei.

Administrarea parenterală de fier s-a dovedit a fi sigură în toate studiile relevante, nefiind raportate efecte secundare importante. Totuşi, nu trebuie ignorat faptul că tratamentul parenteral cu fier se poate asocia cu reacţii de hipersensibilizare şi efecte secundare sistemice. Încă nu se ştie exact dacă anemia bolnavilor cu insuficienţă cardiacă poate fi corectată şi prin administrarea orală de fier. Studiile pe pacienţi hemodializaţi trataţi cu eritropoietină au arătat ineficienţa suplimentelor orale de fier în a menţine depozite adecvate de fier, sugerând că administrarea orală a fierului nu reuşeşte să menţină o balanţă pozitivă a fierului decât la un număr foarte mic de pacienţi. Totuşi, pacienţii cu insuficienţă cardiacă pot fi diferiţi de cei cu boală cronică de rinichi, de aceea opţiunea de tratament cu fier p.o. trebuie investigată în continuare.

Fierul este un element esenţial prezent într-o varietate de sisteme moleculare, jucând un rol important nu numai în transportul de oxigen, dar şi în creşterea şi proliferarea celulară. Se poate presupune că deficitul de fier chiar fără anemie ar putea fi o ţintă terapeutică. În studiile experimentale, deficitul de fier a fost legat de insuficienţa cardiacă diastolică, hipertrofia ventriculară stângă şi dilatarea, fibroza şi disfuncţia celulară.

Până la introducerea în ghiduri a indicaţiilor terapiei cu fier la bolnavii cu insuficienţă cardiacă, tratamentul trebuie să se bazeze pe abordarea etiologică. Deşi explicaţia fiziopatologică pare a fi legată de anemia din bolile cronice, este necesară o evaluare diagnostică riguroasă, pentru a identifica mecanismele exacte ale anemiei şi iniţierea tratamentului adecvat. Luând în considerare cele prezentate mai sus, terapia cu fier a anemiei din insuficienţa cardiacă pare a fi prima opţiune terapeutică, iar adăugarea unui agent de stimulare a eritropoiezei este rezervată cazurilor cu răspuns inadecvat sau când este necesară o eritropoieză crescută, ca în boala cronică de rinichi coexistentă.

Notă autor:

Bibliografie

1. Anand I, McMurray JJ, Whitmore J, Warren M, Pham A, McCamish MA, Burton PB. Anemia and its relationship to clinical outcome
in heart failure. Circulation. 2004 Jul 13;110(2):149-54

2. Terrovitis JV, Anastasiou-Nana M, Kaldara E, Drakos SG, Nanas SN, Nanas JN. Anemia in heart failure: pathophysiologic insights and treatment options. Future Cardiol. 2009 Jan;5(1):71-81

3. Silverberg DS, Wexler D, Palazzuoli A, Iaina A, Schwartz D. The anemia of heart failure. Acta Haematol. 2009;122(2-3):109-19

4. Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA, MacLellan WR, Borenstein J. Anemia is associated with worse symptoms, greater impairment in functional capacity and a significant increase in mortality in patients with advanced heart failure. J Am Coll Cardiol. 2002 Jun 5;39(11):1780-6

5. Silverberg DS, Wexler D, Blum M, Keren G, Sheps D, Leibovitch E, Brosh D, Laniado S, Schwartz D, Yachnin T, Shapira I, Gavish D, Baruch R, Koifman B, Kaplan C, Steinbruch S, Iaina A. The use of subcutaneous erythropoietin and intravenous iron for the treatment of the anemia of severe, resistant congestive heart failure improves cardiac and renal function and functional cardiac class, and markedly reduces hospitalizations. J Am Coll Cardiol. 2000 Jun;35(7):1737-44

6. Mozaffarian D, Nye R, Levy WC. Anemia predicts mortality in severe heart failure: the prospective randomized amlodipine survival evaluation (PRAISE). J Am Coll Cardiol. 2003 Jun 4;41(11):1933-9

7. Anand IS, Chandrashekhar Y, Ferrari R, Poole-Wilson PA, Harris PC. Pathogenesis of oedema in chronic severe anaemia: studies
of body water and sodium, renal function, haemodynamic variables, and plasma hormones. Br Heart J. 1993 Oct;70(4):357-62

8. Ni Z, Morcos S, Vaziri ND. Up-regulation of renal and vascular nitric oxide synthase in iron-deficiency anemia. Kidney Int. 1997 Jul;52(1):195-201

9. Anand IS. Pathogenesis of anemia in cardiorenal disease. Rev Cardiovasc Med. 2005;6 Suppl 3:S13-21

10. Al-Ahmad A, Rand WM, Manjunath G, Konstam MA, Salem DN, Levey AS, Sarnak MJ. Reduced kidney function and anemia as risk factors for mortality in patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2001 Oct;38(4):955-62

11. Belonje AM, Voors AA, van der Meer P, van Gilst WH, Jaarsma T, van Veldhuisen DJ. Endogenous erythropoietin and outcome
in heart failure. Circulation. 2010 Jan 19;121(2):245-51

12. Weiss G, Goodnough LT. Anemia of chronic disease. N Engl J Med. 2005 Mar 10;352(10):1011-23

13. Silverberg DS, Wexler D, Sheps D, Blum M, Keren G, Baruch R, Schwartz D, Yachnin T, Steinbruch S, Shapira I, Laniado S, Iaina A. The effect of correction of mild anemia in severe, resistant congestive heart failure using subcutaneous erythropoietin and intravenous iron: a randomized controlled study. J Am Coll Cardiol. 2001 Jun 1;37(7):1775-80

14. Ghali JK, Anand IS, Abraham WT, Fonarow GC, Greenberg B, Krum H, Massie BM, Wasserman SM, Trotman ML, Sun Y, Knusel B, Armstrong P; Study of Anemia in Heart Failure Trial (STAMINA-HeFT) Group. Randomized double-blind trial of darbepoetin alfa in patients with symptomatic heart failure and anemia. Circulation. 2008 Jan 29;117(4):526-35

15. Bolger AP, Bartlett FR, Penston HS, O’Leary J, Pollock N, Kaprielian R, Chapman CM. Intravenous iron alone for the treatment
of anemia in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 2006 Sep 19;48(6):1225-7

16. Toblli JE, Lombraña A, Duarte P, Di Gennaro F. Intravenous iron reduces NT-pro-brain natriuretic peptide in anemic patients
with chronic heart failure and renal insufficiency. J Am Coll Cardiol. 2007 Oct 23;50(17):1657-65

17. Anker SD, Comin Colet J, Filippatos G, Willenheimer R, Dickstein K, Drexler H, Lüscher TF, Bart B, Banasiak W, Niegowska J, Kirwan BA, Mori C, von Eisenhart Rothe B, Pocock SJ, Poole-Wilson PA, Ponikowski P; FAIR-HF Trial Investigators. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med. 2009 Dec 17;361(25):2436-48

Paradoxul obezităţii: bolile cardiace

Clasificarea anchilozelor la copii și potenţiale indicaţii pentru neoacetabuloplastia cefaloobturatorie (2)

Clasificarea anchilozelor la copii și potenţiale indicaţii pentru neoacetabuloplastia cefaloobturatorie (1)

Cardioprotecţia la pacientul oncologic (2)

Cardioprotecţia la pacientul oncologic (1)

Anchiloza șoldului la copiii cu vârsta între 1 și 6 ani - Neoacetabuloplastia cefaloobturatorie vs alte intervenţii (2)

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

Tipărit + digital – 249 de lei
Digital – 169 lei

Abonare (digital) Abonare (print+digital)

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Anemia din insuficienţa cardiacă

Din aceeași categorie