Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Analize irelevante în endocrinologie şi specialităţile înrudite

Viața Medicală
Dr. Dan PEREŢIANU joi, 3 octombrie 2013

Cât timp şi mai ales câţi bani se irosesc cu analize şi investigaţii medicale irelevante? În ceea ce priveşte endocrinologia şi specialităţile înrudite, răspunsul ne este oferit de dr. Dan Pereţianu.

Calciul ionic

   După ce s-a descoperit că hipocalcemia este caracteristică hipoparatiroidismului, s-a făcut o translaţie de gândire, neconformă cu adevărul ştiinţific, prin care s-a atribuit hipoparatiroidismului simptomatologia fasciculaţiilor musculare, ce s-au numit, de atunci (1948), „spasmofilie“. La fel de arbitrar, „spasmofilia“ a fost considerată o manifestare a hipoparatiroidismului şi, prin extensie, a hipocalcemiei. În plus faţă de această greşeală, injectarea de calciu prin venă – tratament ce înlătură „spasmofilia“ – a condus la ideea că hipocalcemia este cauza „spasmofiliei“.
   Abia prin anii ’70 ai secolului trecut s-a arătat că tetania (fostă anterior „spasmofilie“) poate apărea fără hipocalcemie, chiar tratată cu calciu. De aceea, s-a sugerat că nu calcemia totală este vinovată de „spasmofilie“ (lumea medicală românească nici acum nu acceptă că nu există „spasmofilie“), ci acea fracţie a calciului care circulă „ionic“ (Gozariu, 1992). În plus, s-a cercetat şi „fratele“ calciului, magneziul.
   De altfel, diferenţa dintre calcemia totală şi cea ionică nu există decât pentru unele forme de hipercalcemie (sic!), unde calciul total este mai mare decât fracţia ionică; este vorba despre acele afecţiuni cu hiperproteinemie (albuminele leagă calciul) (Grigorie, 1992). Atunci când există hipoproteinemie, calciul ionic este proporţional mai mare!
   Cercetările din toţi aceşti ani (din 1950 până în 2013) au arătat că hipoparatiroidismul non-intervenţional este extrem de rar, că este o boală autoimună, că apare preferenţial la bărbaţii de 40–50 de ani, în timp ce tetania este manifestă la fetele tinere şi la femeile la menopauză. Nicio legătură cu paratiroidele. În schimb, la pacienţii cu tiroidectomie recentă, ce se găsesc în spital, se pare că hipocalcemia ionică poate prezice hipocalcemia de durată (Nemade, 2010).
   S-a arătat că între calciul total şi calciul ionic (calcemia totală şi calcemia ionică) nu există motive de diferenţe care să derive din alte condiţii patologice. Ulterior, s-a arătat că nici calciul ionic nu are importanţă pentru fasciculaţiile musculare, ci mai degrabă un complex neuroelectric intracelular. În cel mai bun caz, ar fi de studiat calciciţia şi magneziociţia (excesul intracelular de calciu, respectiv de magneziu).
   Calcemia – fie ea totală, fie ionică – depinde de absorbţia calciului, care depinde de hormonul D (calcitriol), şi care depinde, la rândul său, de expunerea la raze ultraviolete, de nivelul de colesterol şi de capacitatea rinichiului de a 1-hidroxila 25-OH-D3. (La femeile peste 65 de ani şi bărbaţii peste 75 de ani, 1-alfa-hidroxilaza nu mai funcţionează, astfel că administrarea de vitamină D3 nu are efect; se administrează un precursor de calcitriol, şi anume alfacalcidol.)
   De aceea, a recomanda analiza de calciu ionic (odată cu cea de calciu total) este o pierdere de timp şi resurse. Prin analiza calciului ionic nu se observă nimic în plus faţă de ceea ce se observă prin calcemia totală. Numai în Bucureşti, în 2009, s-au efectuat în sistemul de asigurări de sănătate circa 280.000 de probe, la preţul de 7 lei fiecare (faţă de 5 lei – calciul total) (conform CPCASMB+NCoCa). Pierderea pentru sistem a fost de circa două milioane de lei numai pentru Bucureşti.

T4 total, T3 total

   Tiroxina circulă în organism în formă legată în proporţie de circa 95%, restul fiind tiroxină liberă (free T4). Împreună, aceste două componente furnizează tiroxina totală (TT4). Tiroxina liberă apare prin eliberarea la nivel pericelular a T4 legată de albumine. Nivelul de hormon activ este corelativ mai ales cu FT4, astfel că analiza TT4 a devenit redundantă. În interiorul celulei, FT4 se mono-deionizează (MDI) la T3, iar o parte din aceasta trece din nou în circulaţie şi este captată de albumine. TT3 este dependentă astfel de capacitatea de MDI a celulei şi de FT4.
   De când a apărut analiza numită „Free T4“ (tiroxina liberă), analizele de hormoni totali tiroidieni au căzut în desuetudine (Bartalena, 1996). De aceea, a efectua uzual, astăzi, T4 total sau/şi T3 total nu mai are sens.
   Cu toate acestea, numeroşi medici prescriu în continuare TT4 şi TT3 şi uită de FT4. Unii, prescriu toate analizele, ca şi când ar putea trage rezultate diferite din raporturile dintre hormonii totali şi cei liberi.
   Singura situaţie clinică mai neobişnuită, dar extrem de rară (sub 0,5% din cazurile de hipertiroidism, cu boală Graves-Basedow, cu TSH scăzut) (Poiană, 2013), este când există FT4 normal, cu semne de hipertiroidism. În 85% din aceste cazuri, se efectuează şi este pozitiv FT3! Dar situaţia este atât de rară, încât FT3 nu are sens a se efectua de rutină, ci numai după efectuarea repetată de FT4 (care ar putea fi normal!) corelat cu TSH.
   Mai există situaţii de cercetare, în care, în eutiroidism se consideră că raportul FT3/FT4 este mare dacă pacientul este supraponderal/obez (Roef, 2013), dar fără impact asupra diagnosticului de funcţie tiroidiană şi fără impact terapeutic (nu se administrează hormoni tiroidieni pentru a slăbi) (Pereţianu, 2009).
   Din fraza anterioară se poate deduce că efectuarea de hormoni tiroidieni se face numai corelativ cu TSH hipofizar. Aici este de scos în evidenţă că sistemul de asigurări s-a orientat la timp: nu se decontează hormonii totali şi nici FT3! În schimb, pacienţii sunt trimişi în continuare să-şi facă analize inutile.

FT4 în tratament

   Stabilirea diagnosticului de sindrom pentru bolile tiroidiene (atenţie, hipo-/hiper-tiroidismul sunt sindroame, nu boli) (Pereţianu, 2013) se face prin coroborarea dintre nivelurile TSH şi cele ale FT4. Şi mai rar (faţă de cele scrise despre hipertiroidism anterior), hipofiza (asupra căreia nu s-a intervenit anterior) nu secretă TSH sau secretă prea mult TSH tumoral, pentru a induce în eroare diagnosticul de funcţie tiroidiană.
   După stabilirea diagnosticului, urmează tratamentul. În hipotiroidism, se administrează hormon tiroidian. În hipertiroidism, se dă un antihormon. În prezent, nu se mai aşteaptă modificarea manifestărilor clinice în sensul dispariţiei lor postterapeutice. Urmărirea pacientului se face biochimic. Dar, atenţie, hormonul tiroidian (FT4) nu are nicio valoare în urmărirea terapiei.
   Nu contează dacă în hipotiroidism FT4 este mare sau mic. Aici contează reacţia organismului la hormon. Iar aceasta se măsoară prin TSH. Nu există relaţie directă între nivelul FT4 şi reacţia organismului în hipotiroidism (Hoermann, 2013).
   În hipertiroidism, nu contează dacă FT4 este mare sau mic. Contează în ce măsură organismul resimte scăderea hormonului tiroidian, iar aceasta este corelativ cu TSH. De mult s-a arătat că discrepanţa dintre raportul FT4 şi TSH, în cursul tratamentului cu carbimazol, este de aproape 50% (Lorcy, 1979).
   Deci, a face analiza de FT4 în cursul unei terapii pentru un sindrom tiroidian este absurd, căci datele, fie ele în plus sau minus, nu aduc nicio indicaţie pentru terapie! Indicaţia dozei de hormon sau antihormon tiroidian o dă numai TSH.

Estradiolul, progesteronul şi gonadotropii  la femei tinere/adulte, dezvoltate sexual

   În practica clinică, mai ales ginecologii sunt cei care iau primul contact cu fetele şi femeile tinere sau mai adulte despre care se spune că „au tulburări hormonale“ (Karakus, 2009). De fapt, pacientele în cauză au aritmie menstruală. Aceste paciente sunt dezvoltate adecvat sexual, au avut ciclul menstrual normal sau încă de la menarhă au avut aritmie. Dacă pacientele nu sunt dezvoltate sexual, ca, de exemplu, în amenoreea primară, atunci nivelul gonadotropilor este definitoriu (hipogonadism central vs. gonadic).
   În aproape 100% din cazurile pacientelor dezvoltate sexual, această aritmie se datorează decalajului dintre estradiol şi progesteron la nivel endometrial. La aceste femei dezvoltate sexual, nu se pune problema hipogonadismului hipofizar/hipotalamic. În foarte multe cazuri, pacientele prezintă fenomene de hiperandrogenism (hirsutism, seboree, acnee).
   Analizele care s-au efectuat de-a lungul timpului pentru a vedea cauza acestei situaţii au arătat că toate pacientele aveau gonadotropii în limite normale, estradiolul normal, iar progesteronul mic.
   A face analize de gonadotropi, estradiol şi progesteron în astfel de cazuri este „redundant“. Toate pacientele vor avea analizele normale, cu excepţia progesteronului, care va fi scăzut. De aceea, aceste analize nu sunt recomandabile în astfel de situaţii, pentru că nu aduc nimic nou în planul corelării diagnosticului cu terapia. Care este proporţia de supraanalizare, în acest caz, este necunoscut.
   Terapia este totdeauna cu progesteron/progestative, fie ele orale sau intravaginale (Karakus, 2009). Eficacitatea este aceeaşi.
   Importanţa androgenilor este mai mare, căci nivelurile lor sunt corelative cu terapia, ei fiind şi cei care pot conduce la alegerea acelor preparate estro-progestative cu progestative antiandrogenice.

Progesteronul la menopauză şi premenopauză

   Primul hormon ovarian care „cedează“ în timp este progesteronul. Lipsa lui va conduce la dezechilibrul endometrial dintre proliferare (funcţie a estradiolului) şi maturare (funcţie a progesteronului). Astfel apare/reapare aritmia menstruală. Femeile la perimenopauză la care ciclul menstrual se modifică nu mai au progesteron.
   A face analize de progesteron în astfel de situaţii este absurd, pentru că în 100% din cazuri progesteronul este sub limitele normale. Terapia se face cu progestative/progesteron, indiferent cât se determină progesteronemia (Campagnoli, 2009)*. Proporţia de analize de progesteron în pre-/peri-/postmenopauză nu poate fi încă apreciată.
   La aceste femei, important este de a cuantifica estrogenii existenţi, pentru a interveni cu estro-progestative, eventual, şi nu cu progesteron singular, atunci când estradiolemia este extrem de scăzută. Astfel, analizele din peri-/premenopauză se bazează pe estradiolemie, corelativ cu nivelul de gonadotropi, şi nidecum pe progesteronemie!

DEXA

   Ultimii ani au adus în planul practicii medicale o analiză extrem de sofisticată, prin costurile sale (achiziţie extrem de scumpă): dual X-ray absorbtiometry, DEXA. Prin DEXA s-a definit osteoporoza ca fiind –2,5 deviaţii de la nivelul normalităţii adultului pentru o vârstă aleasă a densităţii osoase. Medicii au fost extrem de încântaţi când au reuşit să prescrie această analiză. Pacienţii au devenit şi ei încântaţi pentru că erau supuşi la un test „superior“.
   Cu timpul însă, a apărut că DEXA, mai ales la nivel vertebral, nu mai este un standard de aur în explorarea osteoporozei clinice (ce apare vertebral la 45–50 de ani şi numai după 70 de ani şi femural), şi nici un factor de cuantificare pentru terapie. Explicaţiile sunt necesare.
   Densitatea osoasă depinde de nivelul de estrogeni (estradiol), atât la femei, cât şi la bărbaţi (!); la aceştia din urmă, masa osoasă este dependentă de procesul de aromatizare intraosoasă a testosteronului către estradiol. Atunci când estradiolul scade, masa osoasă scade. La femei, estradiolul scade în timp, de la vârsta adultă (20–25 de ani) până ajunge ca spre 40–50 de ani să nu mai poată susţine endometrul uterin şi astfel să apară menopauza. Spre deosebire de receptorul uterin, extrem de sensibil la doze mici de estradiol, receptorul osos are nevoie de o cantitate mai mare de hormon pentru a-şi păstra masa osoasă (Grigorie, 2002).
   Atunci când apare menopauza, femeia este deja în insuficienţă estradiolică osoasă de circa un an. Cu alte cuvinte, înainte de menopauză cu unu-doi ani, femeia pierde 25–50% din masa ei osoasă. Când pacienta ajunge la medic pentru menopauză, ea este deja în osteoporoză (Grigorie, 2002).
   De aceea, specialiştii au întocmit de mult un scor clinic pentru osteoporoză, numit FRAX, cu o valoare mult mai mare decât diagnosticul prin DEXA. Factorii de risc sunt: vârsta peste 40 de ani, sexul feminin, înălţimea mică, fracturile prevalente deja existente (dacă o pacientă a avut o fractură, DEXA este inutilă, tratamentul trebuie început), fumatul activ, administrarea de glucocorticoizi (nu are rost DEXA dacă pacientul este sub cortizonice), consumul de alcool mai mare de trei unităţi zilnic.
   DEXA are valoare numai dacă pacientul este în afara factorilor de risc, dar clinicianul suspicionează osteoporoză. Atunci este valoroasă DEXA!
   Tratamentul trebuie început imediat cu calciu (minimum 1 g/zi), vitamina D3 (peste 400 ui/zi, se poate şi o injecţie pe an de 200.000 U), un estrogen sau estroprogestativ de menopauză şi un bifosfonat. Tratamentul cu calciu şi vitamina D3 se administrează toată viaţa. Hormonul de menopauză se poate administra 20 de ani. Bifosfonaţii pot fi administraţi şi ei 10–20 de ani.
   Şi atunci, de ce este DEXA nefolositoare? Dacă DEXA este sub –2,5, atunci este osteopororoză şi trebuie început tratamentul, dar dacă DEXA este peste –2,5, tratamentul tot trebuie început, dacă factorii de risc există (vezi mai sus, FRAX). În plus, nu trebuie „vizualizat“ diagnosticul pentru patru vertebre şi efectuată media, ci pentru fiecare în parte.
   Dacă după un an DEXA se modifică, în sensul că scade, atunci tratamentul trebuie continuat, dacă valoarea creşte, tot trebuie continuat. De ce? Pentru că este posibil ca densitatea osoasă să fi crescut prin scăderea volumului vertebrei investigate. Şi, oricum, terapia trebuie prelungită.
   Această analiză s-a dovedit a fi extrem de costisitoare faţă de costurile scăzute ale FRAX. Numai în Bucureşti s-au efectuat în sistemul de asigurări de sănătate, în 2009, 23.150 de analize, la un cost de aproximativ 550.000 de lei, ce putea fi evitat (CPCASMB+NCoCa).

Free PSA când PSA este normal

   Analiza free PSA s-a dezvoltat pentru a diferenţia anteoperator cazurile de hipertrofie benignă de cancerul de prostată, la pacienţii cu hiper-PSA total. Dacă free PSA este normal la un pacient cu hiper-PSA, atunci încă nu se intervine operator, ci se adoptă o strategie terapeutică medicală de aşteptare. Dar, pentru a analiza raportul free PSA/total PSA este nevoie să dozezi PSA total.
   În algoritmul de diagnostic pentru hipertrofia de prostată, aceasta presupune ca PSA să fie mare, pentru a efectua şi free PSA, căci la un PSA normal este ilogic să mai dozezi free PSA.
   Cu toată această gândire logică, mulţi medici recomandă pacienţilor d’emblée cele două analize. Motivul ar fi ca pacientul să nu se mai ducă încă o dată la analize, când PSA este mare. Dar laboratoarele păstrează serurile mult timp – oricum, atâta timp cât pot efectua un free PSA dacă PSA total iese mare. Algoritmul de diagnostic ar fi următorul: se recoltează sânge, se face PSA total, dacă este mare se face şi free PSA; dacă este normal, nu se mai face free PSA.
   Atunci când se doreşte a se cerceta volumul prostatic pentru predicţia acestuia corelat cu nivelul total PSA sau free PSA, atunci apare evident că free PSA este mai corelativ decât PSA total (Park, 2013). Dar acest tip ce cercetare se face de fapt retrospectiv, căci, de cele mai multe ori, în clinica urologică/endocrinologică se vizualizează mai întâi prostata prin ecografie şi apoi se dozează PSA.
   Astfel, din punctul de vedere al clinicianului care apelează la testele din laboratorul clinic, este o pierdere de resurse analiza duală PSA/free PSA. Circa 90% din valorile free PSA şi ale PSA total sunt corelative cu mărimea prostatei. Cu cât aceasta este mai mare, cu atât şi free PSA va fi mai mare. Aceasta arată că free PSA trebuie să se facă corelativ cu ecografia de prostată, dar numai la volume prostatice mari (între 40 şi 80 cmc) (vezi discuţii în Park, 2013).
   Întrucât corelaţia PSA total/volum prostatic este aproape de 90%, este inutil a face free PSA dacă PSA total este normal, chiar în condiţiile în care volumul prostatic este mare! Proporţia de supraprescriere de analize este încă nedeterminată.

 

*De preferat didrogesteron şi nu progesteron, care are un efect mai pronunţat proliferativ la nivelul sânului (Compagnoli, 2009). De altfel, vezi şi rezultatele Studiului WHI (2002), privind cancerul de sân, infarctul de miocard şi accidentele vasculare cerebrale prin asocierea estrogeni-progesteron (sub formă de medroxi), spre deosebire de non-efectele amintite în cadrul administrării numai a unui estrogen sau al administrării altui tip de progestativ (Lukes, 2008).

 

Bibliografie

1. Bartalena L, Bogazzi F, Brogioni S, Burelli A, Scarcello G, Martino E. Measurement of serum free thyroid hormone concentrations: an essential tool for the diagnosis of thyroid dysfunction. Horm Res. 1996;45(3-5):142-7

2. Gozariu L. Hipoparatiroidismul. În: Milcu SM (ed.), Tratat de endocrinologie, vol. I. Edit. Academiei, Bucureşti, 1992

3. Grigorie D. Metabolismul normal al calciului şi fosforului. În: Milcu SM (ed.) Tratat de endocrinologie, vol. I. Edit. Academiei Române, Bucureşti, 1992

4. Grigorie D, Barbu C. Boli metabolice osoase: Osteoporoza – implicaţii hormonale şi imune. În: Pereţianu D, Grigorie D, Onose G (eds.), Imunoendocrinologie în boli de colagen şi osteoporoză. Edit. Academiei Române, Bucureşti, 2002

5. Hoermann R, Midgley JE, Larisch R, Dietrich JW. Is pituitary TSH an adequate measure of thyroid hormone-controlled homoeostasis during thyroxine treatment? Eur J Endocrinol. 2013 Jan 17;168(2):271-80

6. Karakus S, Kiran G, Ciralik H. Efficacy of micronised vaginal progesterone versus oral dydrogestrone in the treatment of irregular dysfunctional uterine bleeding: a pilot randomised controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2009 Dec;49(6):685-8

7. Lorcy Y, Heim J, Auvray E, Allannic H. Le serum des hormones thyroïdiens et TSH réponse à TRH pendant le traitement de maladie de Graves apres carbimazole. Ann Endocrinol (Paris), 1979 Jul-Aug;40(4):441-2

8. Lukes A. Evolving issues in the clinical and managed care settings on the management of menopause following the women’s health initiative. J Manag Care Pharm. 2008 Apr;14(3 Suppl):7-13

9. Nemade SV, Chirmade AP. Post-thyroidectomy early serum ionic calcium level: Predictor of prolonged hypocalcemia. Ear Nose Throat J. 2013 Aug;92(8):382-90

10. Park TY, Chae JY, Kim JW, Kim JW, Oh MM, Yoon CY, Moon du G. Prostate-specific antigen mass and free prostate-specific antigen mass for predicting the prostate volume of korean men with biopsy-proven benign prostatic hyperplasia. Korean J Urol. 2013 Sep;54(9):609-14

11. Pereţianu D, Poiană C, Onose G (eds.). Echilibrul energetic şi obezitatea. Edit. ALL, Bucureşti, 2009

12. Pereţianu D. Probleme de terminologie în endocrinologie în relaţie cu codurile OMS 999. Rev Med Rom. 2013;60(2):105-9

13. Poiană C, Carşote M, Staicu CD, Clodeanu A, Pereţianu D. How evolves thyroid function in Hashimoto thyroiditis and related disorders. 15th International Congress of Endocrinology & 14th European Congress of Endocrinology. Florence, Italy, 2012. Endocrine Abstracts, 2012

14. Roef GL, Rietzschel ER, Van Daele C, Taes YE, De Buyzere ML, Gillebert TC, Kaufman JM. Triiodothyronine and free thyroxine levels are differentially associated with metabolic profile and adiposity-related cardiovascular risk markers in euthyroid middle-aged subjects. Thyroid. 2013 Sep 15

15. Comisia paritară pentru investigaţii paraclinice a CASMB (date comunicate)

16. NCoCa = OMS+CNAS pentru Normele la Contractul-cadru


Abonament VM 600x600-01 v3b

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Până la 31 decembrie 2020, ai reducere la prețul abonamentului pe 12 luni și ceva în plus:
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.