Amnezia progresivă, definită printr-un deficit de memorie uneori
cu caracter episodic de tip hipocampic, este considerată semnul clinic cel mai evocator
pentru boala Alzheimer (BA) la debut. Prin tulburare mnezică de tip hipocampic se
înțelege un deficit al capacităților de stocare în memoria episodică, autentificată
printr-un test care permite controlarea codării. Acest sindrom clinic orientează
spre o disfuncționalitate a hipocampului stâng.
Dacă identificarea unui deficit mnezic de tip hipocampic corespunde
cel mai des unei BA la debut, studiile neuropatologice au demonstrat că o proporție
deloc neglijabilă de pacienți nu a avut BA confirmată. Riscul de eroare de diagnostic,
care se fondează în mod unic pe criterii clinice, este departe de a fi neglijabil:
aproximativ 16% din pacienți aveau, la teste terapeutice ce ținteau forme de BA
minore până la moderate, un tablou imagistic negativ de angiopatie amiloidă la PET,
care face ca diagnosticul BA să fie improbabil.
Pentru a evita erorile, noile criterii de diagnostic pentru BA la
debut (stadiul denumit mild cognitive impairment – MCI, tulburări cognitive
minore) recomandă realizarea unei puncții lombare (PL) în practica clinică, pentru
a testa în lichidul cefalorahidian (LCR) amiloidul și proteina tau, care
pot servi drept argumente în favoarea procesului fiziopatologic de tip BA. Un profil
biologic patologic tipic va permite un diagnostic de BA foarte probabil, diagnosticul
de siguranță rămânând neuropatologic. În schimb, un profil biologic normal face
improbabil diagnosticul BA. Prin urmare, PL poate să arate uneori o neconcordanță
între diagnosticul clinic, evocator pentru o BA tipică la debut, și diagnosticul
biologic, care nu confirmă această ipoteză (LCR „normal“).
Amnezia progresivă cu atipii clinice sau radiologice
În afara cazurilor iatrogene sau toxice, principalele etiologii sunt
reprezentate de encefalitele limbice (infecțioase sau autoimune), anumite boli metabolice
sau inflamatorii responsabile pentru deficitul cognitiv, suferințele hipoxice hipocampice
în cadrul unui sindrom de apnee în somn sau de leucopatii vasculare (în principal,
boală a vaselor mici) și, în cele din urmă, anumite forme de epilepsie. Contextul
clinic va orienta evaluarea și diagnosticul. Investigarea atipiilor clinice este
o etapă esențială a anchetei diagnostice. Arborele decizional simplificat, cu cauzele
neurodegenerative pentru amnezie, este prezentat în schema alăturată.
Un mod de apariție subacut va ridica suspiciunea unui mecanism evolutiv
acut, cu posibilitatea accesului la tratament de urgență. În principal, ne putem
gândi la tabloul unei encefalite limbice infecțioase sau autoimune. O evoluție fluctuantă,
cu episoade de amnezie recurente intercalate cu perioade de tulburări mnezice, poate
sugera tabloul unei amnezii tranzitorii de origine epileptică. Această entitate
poate constitui un diagnostic diferențial al ictusului amnezic, față de care se
distinge totuși prin anumite caracteristici, în special prin prezența de tulburări
mnezice interictale. În acest context, poate fi foarte utilă realizarea unei electroencefalograme
a somnului. De asemenea, este la fel de important să se caute anumite antecedente
specifice, precum cele ale traumatismelor cerebrale repetate, intoxicație cu CO2,
un context de toxicitate sau de administrare de medicamente, în special anticolinergice,
sau un sindrom de apnee de somn (trebuie efectuată o polisomnografie atunci când
există cea mai mică îndoială).
În cadrul BA la debut, examenul somatic este „normal“. Toate semnele
clinice în afara celor cognitive trebuie să ia în considerare BA. Prin urmare, este
important să se elimine semnele de afectare sistemică, precum cele ale unei distiroidii,
un sindrom SICCA sau o alterare a stării generale, de exemplu. În funcție de context,
aceste elemente conduc la realizarea unei evaluări mai extinse față de cea necesară
în mod sistematic.
De asemenea, o amnezie hipocampică poate fi observată în cadrul patologiilor
neurodegenerative asociate BA, precum boala cu corpi Lewy (sinucleinopatie), sau
în demențele parkinsoniene evoluate. Semnele neurologice suplimentare, în principal
un sindrom extrapiramidal, pot fi prezente sau pot apărea în cursul evoluției bolii.
Prin urmare, monitorizarea este importantă pentru asigurarea că evoluția clinică
este compatibilă cu ipoteza evocată, întrucât diagnosticul BA este un diagnostic
de probabilitate. În plus, coexistența mai multor tipuri de leziuni neuropatologice
la un singur subiect, fenomen recunoscut în prezent, poate duce la apariția unor
simptome neașteptate. Asocierea unei sinucleinopatii și a unor leziuni de tip BA
este frecventă, denumită uneori variantă a corpilor Lewy în BA. De asemenea, aceasta
poate fi responsabilă pentru un sindrom amnezic cu fluctuații de atenție, stare
confuzională, un sindrom extrapiramidal și halucinații vizuale. Alte asocieri implică,
de exemplu, leziuni BA, o sinucleinopatie și incluziuni de proteină TDP-43, care
ar putea face ca evoluția clinică să fie și mai atipică. (…)
