Chiar dacă este cea mai frecventă
alergie a copilului de vârstă mică și vindecarea este regula,
alergia PLV ridică o serie de probleme practice ce întârzie
diagnosticul, complică evoluția și afectează serios calitatea
vieții acestor pacienți. Aceste probleme sunt rezultatul unui
compozit generat de factori care țin de medic sau de sistemele
sanitare și factori care țin de pacient.
Principalii factori
care țin de medic sunt:
subdiagnosticarea, supradiagnosticarea, stabilirea lungimii perioadei
de evicție, lipsa de timp, luarea unor decizii în nume propriu în
cazul pacienților cu situații clinice deosebite, lipsa colaborării
cu un nutriționist.
Una dintre
problemele cele mai frecvent întâlnite este subdiagnosticarea
alergiei PLV, mai ales în cazul manifestărilor non-IgE mediate
și/sau alergiei IgE mediate la copiii de vârstă foarte mică sau
prematuri, unde imaturitatea imunologică poate falsifica
interpretarea testării cutanate sau serologice. Volumul imens de
date acumulate sugerează creșterea gradului de conștientizare în
ceea ce privește această alergie, dar numeroși copii cu tulburări
de creștere și dezvoltare, anemie, tulburări de somn,
iritabilitate, manifestări cutanate polimorfe, rinite, infecții
respiratorii recurente rămân nediagnosticați. Eterogenitatea
abordărilor în rândul medicilor specialiști – alergologi,
pediatri, dermatologi, oreliști – și, nu în ultimul rând,
blocajul pacientului la nivelul medicului de familie generează
uneori încadrarea pacienților în alte sertare diagnostice.
Supradiagnosticul,
în special la copiii de vârstă foarte mică, poate aduce un
prejudiciu important asupra creșterii și dezvoltării, prin
deprivarea de cea mai importantă sursă energetică și
nutrițională, după laptele matern. Povara financiară generată de
schimbarea tipului de alimentație reprezintă doar un aspect al
acestei patologii care își pune amprenta asupra vieții întregii
familii.
Lungimea
perioadei de evicție
nu este întotdeauna supusă viziunii simplificatoare a ghidurilor de
diagnostic și tratament ale alergiei la lapte. Nu toate situațiile
clinice sunt supuse reglementării prin ghiduri. Întrebări care
revin frecvent în practica cotidiană sunt: Nu cumva este mai mare
detrimentul pe care-l induce o dietă prelungită la un pacient cu
valori mici ale sensibilizării și asimptomatic? Care este momentul
în care reluăm consumul de lapte la pacienții cu valori constante
ale sensibilizării ? Cât timp facem evicție la un pacient cu
infecții respiratorii recurente și fără deficit imun identificat?
Lipsa de
timp a medicului
pentru a putea explica pe larg importanța unei conduite alimentare
coerente și a instrui aparținătorii cu care, uneori, colaborarea
este dificilă, este un factor limitativ comun în obținerea unor
rezultate foarte bune. Educația familiilor pacienților cu privire
la identificarea tuturor surselor de proteine din lapte și
utilizarea unor substituenți corecți nutrițional este făcută în
unele țări cu ajutorul asistentei sau nutriționistului, care, în
plus, pot furniza informații pertinente despre suplimentarea cu
calciu, fier, minerale, vitamina D etc.
Situații
clinice particulare
necesită o atenție specială din partea specialistului, iar
soluțiile sunt departe de a fi standardizate în cazul pacienților
aflați în următoarele situații: polisensibilizare alimentară, cu
valori mari ale IgE specifice și fără expresie clinică, alergie
PLV la pacienți cu infecții respiratorii recurente și deficite
imune asociate, sindroame hipereozinofilice sau sindroame hiper-IgE
fără etiologie identificată.
Lipsa unor
clinici specializate,
unde să se poată face teste de provocare standardizate, simplu orb
sau dublu orb, placebo controlate, întârzie uneori diagnosticul,
dar și stabilirea momentului oportun pentru reintroducerea laptelui
de vacă în alimentație și, mai ales, nu permite accesul la o
cercetare științifică coerentă.
Dacă factorii
care țin de medic sunt destul de mulți, nici factorii
care țin de pacient
nu pot fi ignorați: întârzierea prezentării la medicul
specialist, lipsa de aderență la o conduită corectă în ceea ce
privește evicția proteinelor din lapte, dificultăți financiare,
bariere culturale sau educaționale, credibilitate în surse din
mediul virtual.
Întârzierea
prezentării la medicul specialist apare
mai ales în cazul manifestărilor non-IgE mediate. Tulburări de
somn, iritabilitatea și agitația psihomotorie, constipația,
tulburările de creștere și dezvoltare, refluxul gastroesofagian
alertează mai puțin părinții în direcția unei alergii la lapte
de vacă.
Una dintre
problemele cele mai mari în abordarea acestei alergii este lipsa
de aderență la conduita corectă de evitare
a tuturor surselor ce conțin proteine din lapte de vacă. Educația
familiilor pacienților este fundamentală pentru ca aceștia să
recunoască ușor alimentele aparent inocente, dar care sunt surse de
sensibilizare – produse de panificație, sosuri, mezeluri etc.
Elaborarea unor liste de alimente ce pot conține proteine din lapte
și, mai ales, motivarea aparținătorilor de a nu expune copilul, un
fel de ,,școală a părinților“, cu verificarea periodică a
alimentelor pe care le consumă pacientul sunt utile. De fapt, dieta
strictă este urmată de o proporție mică de pacienți, de obicei
cei care provin din familii educate. În plus, introducerea precoce a
alimentelor sensibilizante – fructe exotice, semințe, nuci,
arahide, ou, pește și fructe de mare, la pacienți care au deja o
sensibilizare prezentă, crește riscul apariției de noi
sensibilizări.
Familiile cu status
socioeconomic scăzut
pot avea o aderență slabă la planul terapeutic și o interpretare
personală a indicațiilor medicului. Costul prohibitiv al formulelor
terapeutice poate reprezenta o barieră peste care nu se poate trece.
De asemenea, este redusă accesibilitatea la soluții nutritive de
origine vegetală, așa numitul lapte vegetal, util în anumite
situații.
Nivelul
educațional
al aparținătorilor pacienților influențează important aderența
la terapia de evicție. Cu cât familia este mai educată, cu atât
mesajele medicilor sunt mai bine receptate, dieta mai strictă și
rezultatele mai bune. Din păcate, nu este rară confuzia între
alergia la lapte și intoleranța la lactoză. În practica de zi cu
zi, întâlnim afirmații de genul: „Are alergie la lapte, i-am dat
lapte fără lactoză“. Aparținătorii nu fac distincție între
alergia la lapte, produsă prin mecanism imun, și intoleranța la
lactoză, produsă prin defect enzimatic. Manifestările clinice,
comune până la un punct, dar și terminologia medicală pot genera
confuzii. Nu în ultimul rând, ,,moda“ laptelui de capră
generează abordări terapeutice eronate. Legenda hipoalergenicității
acestui tip de lapte nu are bază științifică. Omologia
structurală proteică de 90% contraindică în mod ferm consumul de
lapte de capră.
Creșterea
credibilității în surse din mediul virtual
diminuează receptarea corectă a informației venite din partea
medicului. Supuși unui bombardament informațional, fără filtre
potrivite, aparținătorii sunt adeseori derutați și selecția
informației nu are baze medicale. Poziționarea incorectă a
aparținătorilor față de medic și tendința acestora de a negocia
variante edulcorate ale dietei copilului sunt frecvent întâlnite.
Până la elaborarea unui ghid
național de diagnostic și tratament al alergiei la lapte și
aplicarea lui, precum și a unor politici de sănătate coerente în
acest sens, practicianului, în afară de informare actualizată, îi
revine procustiana sarcină de a-și găsi propriile jaloane în
abordarea pacienților și a familiilor lor.
