Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Alcoolul și bolile cardiovasculare (1)

Viața Medicală
Prof. dr. Eduard APETREI vineri, 14 februarie 2020
Viața Medicală
Dr. Sorin Micu vineri, 14 februarie 2020

Consumul moderat de alcool – și mai ales de vin – pare să aibă efect protector asupra funcției cardiovasculare, cu diferențe importante privind noțiunea de „moderat”.

Faptul că vinul este un protector al inimii şi al vaselor de sânge a intrat în analele înţelepciunii populare. Această proprietate este atribuită mai degrabă vinului – Medicament Regal, cum a mai fost numit –, decât altor băuturi alcoolice sau alcoolului în general [1].

Evidenţele ştiinţifice ale efectelor „cardioprotectoare” ale consumului moderat de alcool au apărut, deja, de câteva decade şi suscită un mare interes, atât din partea specialiştilor, cât şi a publicului larg. Totuși, conform datelor furnizate de Organizația Mondială a Sănătății, 2,5 milioane de decese anual sunt consecința consumului de alcool, cifre care reprezintă 4% din totalul deceselor [2], iar alcoolul este a cincea cauză de mortalitate în lume.

Probabil că cele mai importante informaţii pro vin din studiile asupra mortalităţii. Majoritatea studiilor prospective au găsit o relaţie „în J” sau „în U” între consumul de alcool şi mortalitatea generală, cu scăderea acesteia cu 20%, respectiv a mortalităţii cardiace cu 30%. Astfel, atât absența consumului de alcool, cât și consumul excesiv sunt asociate cu un risc mai mare de mortalitate decât consumul moderat [3,4].

 Acest lucru este ilustrat şi în American Cancer Prevention Study, cel mai mare studiu privitor la relaţia dintre alcool şi mortalitate de până în prezent. Acesta a examinat obiceiurile legate de consumul de alcool, dar şi alte aspecte ale stilului de viaţă la aproape o jumătate de milion de persoane din Statele Unite, precum şi decesele înregistrate ale acestora pe o durată de 9 ani [5]. Criticile aduse au notat că este posibil ca persoanele care consumau alcool, dar aflau că au probleme de sănătate, ar fi renunţat la consum, ceea ce ar fi indus o falsă creştere a numărului de decese în rândul abstinenţilor. Nu a fost însă singurul studiu care a ajuns la concluzia efectelor protectoare ale consumului moderat de alcool. Studiul Framingham, British Doctors Study, Nurses Health Study, Physicians Health Study, British Heart Study, Multiple Risk Factor Intervention Trial, Copenhagen City Heart Trial au ajuns la acelaşi gen de concluzii, la fel ca metaanalize care au inclus peste 1 milion de subiecţi şi au analizat peste 100.000 de decese [6].

Majoritatea cercetărilor s-au concentrat asupra persoanelor de vârstă medie sau vârstnicilor, de aceea sunt cunoscute relativ puţine lucruri despre consumul de alcool la tineri (sub 44 de ani). Puţinele studii dedicate au demonstrat că efectul protector nu este prezent la tineri, ba dimpotrivă, impactul este clar negativ (prin asocierea riscului de accidente, a violenţei, a consumului excesiv) [7].

Alături de vârstă, un rol capital îl joacă atât cantitatea de alcool, cât şi modalitatea în care acesta este consumat.

Cât și cum consumi

Nu există un consens internațional în ceea ce privește consumul moderat de alcool, acesta fiind definit diferit de variate societăți științifice [8,9]. Cantitatea de alcool este cuantificată în ceea ce se numeşte o băutură alcoolică standard („one drink”) sau o unitate alcoolică, dar aceasta este variabilă de la o țară la alta, fiind spre exemplu de 8 grame (10 ml) de alcool în Marea Britanie, de 14 grame (17,5 ml) de alcool în SUA, de 19,75 g în Japonia, în timp ce în țări precum Australia, Franța, Olanda sau Spania, se consideră a fi 10 g de etanol (12,5 ml). În ciuda acestor diferențe, prin definiție, o băutură alcoolică standard („one drink”) este mediată la 14 grame de etanol şi este aproximată prin cantitatea medie de alcool metabolizată de un adult într-o oră. De principiu, cele două entităţi de cuantificare se suprapun până la identificare. Important este de reţinut că, întrucât majoritatea consumatorilor nu gândesc în termeni de gramaj, este util să se facă asocierea dintre o unitate de alcool şi echivalentul pentru diverse băuturi alcoolice: 125 ml vin cu 12,5% alcool, 40 ml distilat cu 40% volume alcool, 330 ml bere cu 5% volume alcool, toate reprezentând aproximativ 1 unitate de alcool sau o băutură standard [9,10].

Consumul moderat de alcool (denumit și consum cu risc scăzut sau consum responsabil) nu trebuie să depășească una-două băuturi alcoolice standard pentru femei (până la 7/săptămână) și două-patru băuturi alcoolice standard pentru bărbați (până la 14/săptămână) [9-11], timp de 5-6 zile pe săptămână. Efectul protector al consumului de alcool, ca și în cazul exercițiului fizic, este obținut atunci când consumul are loc zilnic și cu moderație, pentru că multe dintre beneficii sunt tranzitorii, menținându-se mai puțin de 24 de ore [10]. Ghidul American al Dietei (2015-2020) recomandă nu mai mult de 2 unităţi de alcool pe zi pentru bărbaţi şi nu mai mult de una pentru femeile care nu sunt însărcinate (este vorba despre unitatea de alcool din Statele Unite, mai mare decât cea europeană) [12].

Cantitatea de alcool recomandată este diferită în funcție de sex, femeile fiind mai afectate de aceeași doză de alcool comparativ cu bărbații. Această variație este explicată prin diferențe metabolice, de masă și de compoziție corporală [10]. Astfel, după consumul unei cantități de alcool similare, femeile au concentrații mai mari de alcool în sânge decât bărbații, din cauza metabolismului diferit, ele având o activitate mai mică a alcool-dehidrogenazei gastrice, la jumătate din cea a bărbaților.

„Binge drinking”

Pe lângă consumul regulat de alcool este descris și consumul ocazional în cantitate mare („binge drinking”), definit ca ingestia unei cantități mari de alcool (patru băuturi standard pentru femei și cinci pentru bărbați) într-un timp scurt (sub două ore), cu atingerea unei alcoolemii de 0,08 g/dl. Acest mod de consum nu are efectele pozitive ale consumului zilnic moderat de alcool, ci se asociază cu un risc de mortalitate de două ori mai mare și diminuează până la inversare efectele benefice ale consumului responsabil [3,9,10]. Se presupune că acest tip de consumatori de alcool au un risc crescut de deces de cauză cardiovasculară (de 5-6 ori mai mare decât abstinenţii), probabil prin moarte subită (posibil prin aritmii ventriculare) şi cardiomiopatii alcoolice, dar şi un risc mai mare de accidente vasculare ischemice (acestea, însă, doar la bărbaţi) şi de creştere a rigidităţii arteriale chiar de la vârste tinere. Mai mult decât atât, consumatorii moderaţi de alcool care au episoade de „binge-drinking” au o mortalitate de 2 ori mai mare decât cei moderaţi, fără aceste episoade supraadăugate. Există date care precizează că persoanele care au decedat prin stop cardiac erau mai frecvent consumatoare de alcool în orele care au precedat decesul decât cele care au decedat din alte cauze.

Băutorii de vin au un statut social mai ridicat

Este vinul mai protector decât alte băuturi alcoolice în ceea ce priveşte bolile cardiovasculare? Dacă e să considerăm „paradoxul francez”, asupra căruia vom reveni, răspunsul pare a fi afirmativ: prezenţa factorilor de risc coronarian – fumat, hipertensiune arterială, colesterol, consum de grăsimi, obezitate – este anulată, ca effect, de consumul regulat şi moderat de vin la francezi, prin comparaţie cu americanii, care consumă mult mai puţin. Mortalitatea prin boală coronariană este în general mai mică în ţările în care se consumă în medie mai mult alcool, cu precădere vin.

red-grape-wine-1463967-1279x1705

Desigur că această asociere nu dovedeşte că vinul ar reduce incidenţa bolilor coronariene prin simpla extrapolare a datelor de la populaţii la indivizi; doar studii cu ţintă individuală ar putea aduce date credibile. Există foarte puţine astfel de studii care să compare direct efectele diverselor tipuri de băuturi alcoolice cu riscul de boală coronariană. Acestea sugerează că efectul protector este relaţionat cu consumul regulat şi moderat de alcool, nu neapărat cu un anumit tip de băutură alcoolică.

Pe de altă parte, studii precum Copenhagen City Heart Study, care a urmărit peste 13.000 de bărbaţi şi peste 11.500 de femei pe o durată de peste 10,5 ani, împărţindu-i în băutori de vin şi băutori de alte băuturi alcoolice, a constatat că opţiunea pentru vin reduce mortalitatea cardiacă de două ori mai mult decât opţiunea pentru alte alcooluri [11]. Este însă de menţionat că băutorii de vin au de obicei un statut social mai ridicat, un venit mai mare, un acces mai facil la resursele sistemelor de sănătate, un nivel educaţional superior, o rată mai mică a fumatului, o dietă mult mai sănătoasă, un consum de alcool moderat, un profil de risc mai favorabil şi fac mai mult sport decât cei care consumă predominant bere sau distilate. Sportul şi consumul de alcool au o serie de efecte comune, cum ar fi cele asupra metabolismului lipoproteinelor, inflamaţiei, endoteliului şi rezistenţei la insulină [14].

În mod interesant, influenţele sportului şi ale alcoolului nu sunt interşanjabile, dar sunt sumabile (fiecare putând reduce independent riscul de boală coronariană fatală cu circa 30%), iar asocierea dintre activitatea fizică regulată şi consumul moderat şi regulat de alcool poate duce la scăderi ale riscului de boală coronariană fatală cu până la 50%. Toate acestea pot confuziona cu privire la efectul favorabil atribuit doar vinului, prin generarea aşa-numitului „efect de clasă socială”. Evidenţele, dincolo de motivaţii, arată că băutorii de vin sunt mai protejaţi prin prisma reducerii mortalităţii generale decât cei de bere sau distilate [6].

Metabolismul alcoolului

Deşi este un nutrient cu valoare calorică de 7 kcal/g, etanolul nu are forme de acumulare în organism, prin comparaţie cu celelalte surse de energie (glucide-glicogen, proteine-aminoacizi, lipide-acizi graşi), şi intră direct în curentul sanguin, fiind o substanţă hidrosolubilă [15]. Ulterior, se distribuie din sânge în toate țesuturile și fluidele în funcție de cantitatea de apă pe care acestea o conțin, nelegându-se de proteinele plasmatice. Aceeaşi cantitate de alcool/kg corp poate duce la concentrații sanguine diferite pentru indivizi diferiți, din cauza proporției variabile de grăsime și apă din corp. Femeile au în general un volum de distribuție a alcoolului mai mic decât bărbații, prin procentul crescut de grăsime corporală, astfel că vor avea alcoolemii mai mari după aceeași cantitate de alcool consumată per kg corp. Alcoolemia poate fi influenţată şi de consumul concomitent al alimentelor, de anumite medicamente, de bioritm (dimineaţa favorizează absorbţia, dar şi metabolizarea alcoolului) [15].

Alcoolul trece prin membranele biologice prin difuziune pasivă, pe baza gradientului de concentrație. Cu cât concentrația este mai mare, cu atât absorbția este mai rapidă. La început, alcoolemia (definită prin concentraţia de alcool din sânge şi exprimată în grame la litru) creşte treptat, în medie timp de 30 de minute, după care atinge valorile maxime, intrând ulterior într-o scădere continuă. Alcoolul difuzează iniţial în capilarele sanguine ale tubului digestiv, cu precădere la nivel intestinal, viteza difuziunii fiind dependentă de conţinutul în alcool al băuturii, de alte componente ale acesteia, de absorbţia alimentelor, de momentul ingestiei.

Factori care influențează absorbția

Vinul, având o concentraţie de 8-13% de alcool și fiind adesea însoţit şi de consumul de alimente, are o absorbţie mai lentă, pe când băuturile cu concentraţia de 15-30% volume de alcool sunt absorbite cu viteză mare (vinuri licoroase alcoolizate, spre exemplu). Băuturile cu peste 30% volume alcool (distilatele) ar putea fi absorbite mai lent, ca urmare a iritaţiei mucoasei gastrice, care produce un strat gros de mucus ca reacţie. Dioxidul de carbon din unele băuturi (vinuri spumante, bere) poate grăbi absorbţia alcoolului prin efectul mecanic de deschidere a pilorului, favorizând ajungerea alcoolului în intestin.

Prima etapă în metabolismul alcoolului se produce la nivel gastric, unde poate opera alcool-dehidrogenaza, însă importanța acestei faze este limitată – mai ales la femei și la jumătate dintre alcoolicii occidentali, dar şi pentru că alcoolul consumat pe stomacul gol rămâne foarte puţin timp la acest nivel [18]. De aceea, consumul de alcool asociat cu cel de alimente, mai ales de proteine, îi permite metabolizării gastrice să evite o creştere prea mare şi prea rapidă a alcoolemiei. Anumite medicamente, precum blocantele receptorilor H2 (cimetidină, ranitidină) și aspirina inhibă activitatea alcool-dehidrogenazei gastrice, diminuând metabolismul alcoolului la nivelul stomacului și crescând astfel concentrația plasmatică a alcoolului.

Circa 5-10% din cantitatea de alcool este eliminată prin respirație, urină și transpirație sau alte fluide (bilă, salivă, suc gastric, lacrimi), restul fiind supusă procesului de metabolizare hepatică, prin două sisteme enzimatice: alcool dehidrogenaza (prezentă în concentrație mare în ficat) și sistemul oxidativ dependent de citocromul P450. S-a notat şi o a treia cale de metabolizare, care face apel la catalază.

Deși rata de metabolizare este variabilă, capacitatea medie de eliminare a alcoolului este de 170-240 g/zi pentru o persoană cu masa corporală de 70 de kg, echivalentul unei rate metabolice de 7 g/oră la o viteză de degradare hepatică de 100 mg/kg greutate corporală/oră. Variabilitatea ratei de eliminare a alcoolului este determinată de factori genetici și de mediu, notându-se variații destul de mari interindividuale (20-30%). Procesul de îmbătrânire se asociază cu o scădere a metabolismului alcoolului prin reducerea masei hepatice și a cantității de apă din organism.

Vor reduce rata de eliminare a alcoolului substanțele care inhibă activitatea alcool-dehidrogenazei (izobutiramidă, pirazoli), cele care acționează competitiv cu etanolul (metanol, etilen-glicol) sau cele care inhibă lanțul respirator mitocondrial. Disulfiramul, prin inhibarea eliminării acetaldehidei, scade, de asemenea, metabolizarea etanolului.

Oxidarea la nivel hepatic

Alcool-dehidrogenaza hepatică este principala enzimă implicată în metabolismul alcoolului. Reacția de oxidare a alcoolului este reversibilă și necesită un cofactor, NAD+ (nicotinamid-adenin-dinucleotid), derivat din niacină. Rezultă acetaldehida și NADH. Ulterior, acetaldehida este oxidată la acetat, sub acțiunea aldehid-dehidrogenazei, NAD+ fiind cofactorul redus la NADH. Această reacție este ireversibilă. Cea mai mare cantitate din acetaldehida rezultată prin oxidarea alcoolului este transformată la nivel hepatic în acetat, nivelul liber circulant fiind mic în condiții normale. Acetatul astfel obținut este transportat de la ficat către țesuturi, unde va fi activat în acetil-CoA, metabolitul final comun cu al altor nutrienți (carbohidrați, lipide, proteine). Acetatul poate fi convertit în dioxid de carbon, acizi grași, corpi cetonici, colesterol și steroizi. Prin lanțul mitocondrial respirator, NAD este regenerat din NADH.

Pachetul enzimatic poate varia însă în funcţie de grupurile etnice. Spre exemplu, aproximativ jumătate dintre chinezi şi japonezi au un deficit ereditar de acetaldehid-dehidrogenază (cu circa 85% mai mic decât caucazienii), ceea ce face ca aceşti indivizi să bea mai puţin, dar să manifeste mai rapid şi mai accentuat consecinţele negative ale consumului de alcool [2]. Situaţia pare a fi similară şi pentru eschimoşi, amerindieni sau aborigenii australieni.

Calea citocromului P450

Oxidarea alcoolului pe calea citocromului P450, în special prin enzima CYP2E1, care este indusă de alcool, este o cale alternativă de eliminare, atunci când concentrația de alcool este mare sau în caz de consum cronic, excesiv. Acesta poartă numele de sistem microzomial de oxidare (MEOS). Ficatul nu poate metaboliza alcoolul destul de repede în aceste situaţii, ajungând la saturaţie la o concentraţie de 0,46g/l, concentraţiile mai mari antrenând MEOS şi catalaza. Alcoolicii fără boală hepatică au un metabolism al etanolului accelerat prin inducția CYP2E1 și prin amplificarea regenerării NAD. În aceste situaţii, însă, se produc în exces radicali liberi de oxigen, care prin acţiunea de durată produc daune celulare multiple [2].

Deoarece etanolul şi anumite medicamente sunt competitive pentru metabolizarea pe calea CYP2E1, consumatorii de alcool au o sensibilitate aparte la aceste medicamente. Un consum ocazional de alcool în cantitate mare va avea ca rezultat scăderea metabolismului acestor medicamente, crescând toxicitatea acestora. CYP2E1 este foarte activ în oxidarea multor substanțe (benzen, nitrozamine, acetaminofen, halotan), toxicitatea acestora fiind mai mare la alcoolici. Pe de altă parte, consumul cronic de alcool crește expresia CYP2E1, iar din acest motiv, la întreruperea consumului de alcool, medicamentele care urmează calea CYP2E1 vor avea un metabolism accelerat și o eficacitate diminuată.

Disulfiramul (antabuse) sau cianamida inhibă oxidarea alcoolului prin inhibarea aldehid-dehidrogenazei. Dacă alcoolul este consumat în asociere cu aceste substanțe, acumularea acetaldehidei produce efecte adverse precum greață, vărsături, transpirații, creșterea frecvenței cardiace.

Pentru aprecierea alcoolemiei se poate utiliza formula lui Widmark: Alcoolemia % = grame alcool / 0,7 x Greutate corporală (kg). Indicele menţionat (aici, de 0,7) poate fi 0,6 pentru supraponderali şi 0,8 pentru persoanele slabe [15].

Categorii de persoane care ar trebui să nu consume alcool deloc [15]:

gravida

- femeile însărcinate, mai ales în primele 12 săptămâni de sarcină, de preferat însă pe toată durata sarcinii;

- persoanele care iau medicamente ce ar putea interfera cu alcoolul;

- persoanele care au dificultăţi în a se menţine în limitele unui consum moderat sau care au antecedente de consum excesiv;

- persoane cu boli hepatice sau pancreatice relaţionate cu alcoolul.

Bibliografie
1. Norrie P.A. The history of wine as a medicine. M. Sandler, R. Pinder. Wine, a scientific exploration, CRC press, 2003
2. World Health Organization Management of Substance Abuse Team. Global Status Report on Alcohol and Health. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2011:85
3. Poli A, Marangoni F, Avogaro A et al. Moderate alcohol use and health: A consensus document. Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases 2013; 23: 487- 504
4. Bellavia A, Bottai M, Wolk A et al. Alcohol consumption and mortality: a dose-response analysis in terms of time. Annals of Epidemiology 2014; 24: 291- 296
5. Thun M.J. et al. Alcohol consumption and mortality among middle-aged and elderly U.S. adults. NEJM: 337,1705-14, 1997
6.Opie l.H., Lecour S. The red wine hypothesis: from concepts to protective signalling molecules. EHJ 28, 14, July 2007
7. Bobak M., Marmot M.Wine and heart disease: a statistical approach. Sandler, R. Pinder. Wine, a scientific exploration, CRC press, 2003
8. Furtwangler N, De Visser R. Lack of international consensus in low-risk drinking guidelines. Drug and Alcohol Review 2013; 32: 11–18
9. Chiva-Blanch G, Arranz S, Lamuela-Raventos RM, Estruch R. Effects of Wine, Alcohol and Polyphenols on Cardiovascular Disease Risk Factors: Evidences from Human Studies. Alcohol and Alcoholism 2013; 48: 270–277
10. O’Keefe JH, Bhatti SK, Bajwa A et al. Alcohol and Cardiovascular Health: The Dose Makes the Poison…or the Remedy. Mayo Clin Proc. 2014;89(3): 382-393
11. Kloner RA, Rezkalla SH. To Drink or Not to Drink? That Is the Question. Circulation. 2007;116:1306-1317
12. Mukamal K.J. Overwiu of the risks and benefits of alcohol consumption. Up to date, Nov 2019
13. Groenbaek M. Mortality associated with moderate intakes of wine, beer, or spirits BMJ 1995;310:1165
14. Pedersen J.O et al.The combined influence of leisure-time physical activity and weekly alcohol intake on fatal ischemic heart disease and all-cause mortality. EHJ, 29, 2, January 2008
15. Dejeu L.C. Vinul si sanatatea. Editura Ceres, 2011. ISBN 978-973-40-0894-0

Etichete: alcool consum boli cardiovasculare inima vin medicamente moderat

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC