Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Agresivitatea tumorilor intracerebrale maligne

Viața Medicală
Dr. Ionuţ Florin LUCA-HUSTI luni, 10 noiembrie 2014
Viața Medicală
Prof. dr. Alexandru Vlad CIUREA luni, 10 noiembrie 2014
   La nivelul structurilor cerebrale, ca şi al altor ţesuturi şi structuri ale organismului uman, sunt descrise proliferări celulare tumorale. În funcţie de origine, acestea sunt încadrate în tumori primare ale ţesutului nervos sau ale altor ţesuturi intracraniene şi determinări metastatice ale unor tumori cu sediu primar la distanţă. Tumorile primare cerebrale reprezintă aproximativ 1,4% din patologia neoplazică generală şi sunt responsabile de 2,4% din decesele de cauză tumorală. Patologia tumorală metastatică cerebrală are, în prezent, tendinţa de a depăşi numeric tumorile primare; cele mai frecvente determinări secundare cerebrale provin de la neoplasmele de sân, rinichi, plămân şi melanoamele maligne.
   Simptomatologia afecţiunilor tumorale intracraniene este de multe ori nespecifică, aceasta fiind dependentă de localizarea şi de dimensiunile procesului expansiv. Cel mai frecvent simptom este cefaleea, determinată de creşterea presiunii intracraniene, care se poate asocia cu vărsături alimentare şi alterarea stării de conştienţă. O caracteristică a cefaleei determinate de afecţiunile tumorale, fie ele benigne sau maligne, este faptul că este mai severă noaptea şi în cursul dimineţii, cu ameliorare diurnă. Alte manifestări clinice ale acestor afecţiuni sunt reprezentate de semnele neurologice de focar determinate de localizarea procesului tumoral, aşa cum sunt deficitele motorii de hemicorp, deficite de nervi cranieni sau crize comiţiale. Diagnosticarea proceselor tumorale intracraniene se face pe baza explorărilor imagistice de CTFig. 2 – Aspect IRM la acelaşi pacient, două luni mai târziu, înainte de reintervenţie nativ şi cu substanţă de contrast şi IRM cerebral, de asemenea nativ şi cu contrast paramagnetic, „standard de aur“ pentru această patologie.
   În prezent, ca şi în cazul patologiei tumorale cu alte localizări la nivelul organis­mului, pentru cea care implică structurile sistemului nervos central, măsurile terapeutice sunt atât chirurgicale, cât şi non-chirurgicale, complemen­tare de tip radio- şi chimio­terapie, terapii multimodale pentru un efect terapeutic cât mai complet şi mai durabil.
Fig. 3 – Aspect clinic la trei săptămâni postoperator   Principiile terapeutice chi­rur­gicale actuale adresate patologiei oncologice tind către o excizie maximală a forma­ţiunilor tumorale. În cazul particular al afecţiunilor tu­morale cerebrale, fie ele primare sau metastatice, se încearcă respectarea aceloraşi principii, dar fără a neglija asigurarea într-un mod ac­ceptabil a calităţii vieţii paci­enţilor. Astfel, în multe cazuri, acest ultim deziderat face ca secundar intervenţiei chirurgicale să rămână un rest tumoral cu potenţial de recreştere dependent de agresivitatea formaţiunii excizate.
   În ultimul timp, se observă o agresivitate în creştere a formaţiunilor tumorale, care poate fi explicată speculativ prin deficienţe diverse ale sistemelor de apărare imunitare, prin creşterea incidenţei situaţiilor stresante, cu accentuarea gradului de oboseală fizică şi psihică a populaţiei, expunere excesivă la radiaţii solare şi electromagnetice, prin creşterea gradului de tehnologizare a activităţilor cotidiene, alimentaţie deficitară, privare de somn etc. De multe ori, se observă recreşteri rapide şi precoce ale unor formaţiuni tumorale excizate chirurgical, iar familiile pacienţilor acuză chirurgul că nu a reuşit să facă o exereză adecvată. Mai mult, chiar colegi de breaslă ai acestora, de aceeaşi specialitate sau cu specialităţi conexe (imagistică, oncologie etc) se alătură familiei în formularea acestor acuzaţii. Prezentăm în continuare câteva situaţii de formaţiuni expansive intracraniene cu evoluţie extrem de agresivă.
   Într-un caz de tumoră cerebrală primară temporală de tip glioblastom (gliom malign de grad IV conform clasificării OMS) operată într-o clinică din Bucureşti, care a recidivat la dimensiuni similare celor iniţiale la două luni postoperator, medicul radiolog din alt oraş, care a efectuat o examinare a recidivei, a acuzat neurochirurgul că nu a realizat decât o biopsie a formaţiunii tumorale. Reclamaţia familiei la Colegiul Medicilor a primit o soluţie în favoarea chirurgului pe baza examinării imagistice efectuate imediat postoperator, care a evidenţiat o excizie maximală a leziunii. Asemenea cazuri pot fi speculate de colegii din alte specialităţi şi pot interfera cu strategiile terapeutice actuale ale tumorilor intracerebrale. Din nefericire, există şi cazuri de tumori cu evoluţie extrem de agresivă care, în pofida tuturor eforturilor chirurgicale, ajung târziu sau chiar deloc să poată beneficia de metode terapeutice complementare oncologice.
   Un alt caz, de această dată fără reclamaţie la Colegiul Medicilor, a fost al unei paciente în vârstă de 63 de ani, cu o tumoră de acelaşi tip, la care s-a reuşit o exereză completă a formaţiunii tumorale cerebrale maligne şi care a avut două recidive locale, fiecare la un interval de cca două luni, tratate şi ele chirurgical, fără a putea reuşi să beneficieze de o terapie complementară eficientă de tip radioterapie şi chimioterapie.
   Un caz deosebit a fost al unui pacient în vârstă de 26 de ani, operat pentru un melanom malign tegumentar localizat la nivelul hemitoracelui anterior stâng, intervenţie urmată la un an de limfadenectomie axilară bilaterală şi tratament cu Interferon. După alţi trei ani, pacientul este operat la Viena pentru o determinare secundară pulmonară dreaptă, descoperită cu ocazia unei examinări PET-CT. La un an după aceea, pacientul prezintă deficit motor al membrelor de partea stângă, motiv pentru care efectuează investigaţii imagistice care decelează o leziune tumorală secundară unică situată frontotemporal de partea dreaptă (fig. 1), şi revine la Viena, la neurochirurgie, unde, o lună mai târziu, se efectuează intervenţia chirurgicală, realizând o exereză cvasitotală a leziunii tumorale, prin utilizarea neuronavigaţiei şi a imagisticii de tip IRM funcţional, pentru a optimiza rezultatul postoperator din punctul de vedere al calităţii vieţii.
  La aproximativ o lună postoperator, odată cu reapariţia simptomatologiei, se decelează o recreştere locală a formaţiunii cu efect compresiv important (fig. 2). Se decide intervenţie chirurgicală cu viză de radicalitate superioară, care se efectuează, cu obţinerea unui deficit motor postoperator agravat, risc asumat preoperator. Sub tratament fiziokinetoterapic şi neurotrop, deficitul are evoluţie spre ameliorare, cu o tendinţă la stagnare la aproximativ trei săptămâni postoperator (fig. 3). Examinarea CT cerebral de control efectuată cu această ocazie (fig. 4) decelează recidivă locală şi se de­cide iniţierea precoce a unui procedeu radio­tera­peutic comple­men­tar.
    Cazurile prezentate arată o tendinţă spre agresivitate majoră a formaţiunilor tumorale intracraniene, cu o evo­luţie uneori galopantă spre recidivă şi deter­minări meta­statice, indi­ferent de comple­xitatea şi gradul de maximizare a efec­tului măsurilor tera­peutice chirurgicale sau non-chirurgicale adop­tate. De aseme­nea, rele­vă ne­cesitatea adop­tării unei noi atitudini faţă de pacienţi şi familiile aces­tora, în care prog­nosticul ge­neral şi local reprezintă un element important ce trebuie precizat acestora în mod constant, încă de la primul contact după diagnosticarea afecţiu­nii, precizând că recu­renţa devine o evoluţie pre­vizibilă şi nu o apariţie cu caracter întâmplător, în special în cazul pato­logiei tu­morale maligne intra­craniene, primare sau secundare, care dove­deşte un comportament neoplazic cu o agresivitate din ce în ce mai mare.
 Fig. 4 – CT de control la trei săptămâni postoperator   Cu toate elementele terapeutice din arsenalul pe care îl avem la dispoziţie – cură chirurgicală cu microscop operator, neuronavigaţie, radioterapie centrată, focalizată, chimioterapie – recidivele locale sunt mult mai frecvente şi apar la un interval scurt, după prima exereză, ceea ce duce la o nemulţumire totală din partea pacienţilor şi a familiilor acestora. Insistăm asupra unui element esenţial, anume că nu echipele medicale terapeutice sunt culpabile, recidiva fiind o caracteristică a leziunii grave maligne a pacientului.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC