Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Accidentul ischemic tranzitoriu

Viața Medicală
Acad. Constantin POPA vineri, 7 ianuarie 2011

   Definit ca „un episod scurt al unei disfuncţii neurologice urmare a unei ischemii focale sau retiniene, ale cărei simptome clinice au o durată de timp sub o oră, fără proba unui infarct cerebral acut“, accidentul ischemic tranzitoriu constituie o serioasă problemă medicală, riscul de apariţie a unui accident vascular cerebral fiind foarte ridicat (20%) în primele 48 de ore. Despre cum ar trebui abordată clinic o asemenea patologie scrie dl acad. Constantin Popa, la rubrica „Creierul vascular“. (...)
 

    Un accident ischemic tranzitoriu (AIT) precede, cel mai adesea cu 48 de ore, apariţia unui accident vascular cerebral (AVC) în 20% din cazuri. El reprezintă deci o urgenţă diagnostică şi terapeutică, oferind o şansă unică de a aplica tratamentele adecvate care permit reducerea riscului de apariţie a unui AVC constituit. AIT rămâne totuşi o manifestare patologică neurovasculară dificil de identificat, având o aparenţă benignă, ce rămâne puţin cunoscută publicului şi medicilor.

    Ce este un AIT?
    AIT este definit astăzi ca „un episod scurt al unei disfuncţii neurologice urmare a unei ischemii focale cerebrale sau retiniene, ale cărei simptome clinice au o durată de timp sub o oră, fără proba unui infarct cerebral acut“. Datele noi se referă la durata simptomelor, care a fost apreciată la mai puţin de o oră şi o imagerie cerebrală obligatorie pentru eliminarea unui infarct cerebral constituit, recent.
 
    Care este frecvenţa AIT?
    Frecvenţa AIT este dificil de evaluat, având în vedere obligativitatea utilizării criteriilor clinice (modificate în timpul anilor), modalităţile de explorare radiologică, caracteristicile populaţiei, calitatea investigatorilor etc. În Franţa, de exemplu, se estimează o incidenţă a AIT de 0,5 până la 1/1.000 de locuitori/an, sau 30 până la 60.000 de cazuri în fiecare an, la 3/4 din subiecţii de peste 75 de ani. Populaţia cea mai atinsă este cea masculină.
 
     Care sunt elementele diagnosticului clinic?
    Prin definiţie, examenul neurologic este normal, doar interogatoriul pacientului şi/sau anturajul pot oferi informaţii. Tabloul clinic cuprinde simptome evocatoare ale unui AVC în teritoriul carotidian, în care principalele manifestări sunt cecitatea monoculară, tulburările de limbaj (afazie), tulburări motorii şi/sau senzitive unilaterale atingând faţa şi/sau membrele şi simptome evocatoare pentru un AVC în teritoriul vertebro-bazilar, în care principalele manifestări sunt pierderea de vedere într-un hemicâmp vizual homonim sau bilateral (cecitate corticală), tulburări motorii/senzitive bilaterale sau în basculă atingând faţa/membrele.
    Alte simptome sunt compatibile cu un AIT, în special când se asociază între ele (vertij, diplopie, disartrie, tulburări de deglutiţie, pierderi de echilibru, tulburări senzitive care nu ating decât o parte a unui membru. Câteva caracteristici orientează către un veritabil AIT: instalarea bruscă (sub un minut); absenţa antecedentelor similare; absenţa semnelor aspecifice (lipotimie, confuzie sau stare de rău). În realitate, diagnosticul este încă subiectiv şi dependent de operator. Astfel, la pacienţii care prezintă semne focale tranzitorii, consideraţi drept AIT în medicina generală sau în urgenţă, neurologul nu va reţine un mecanism vascular decât la mai puţin de un caz din două şi chiar în cazul neurologilor antrenaţi, concordanţa diagnostică rămâne mediocră.
 
    Care sunt diagnosticele diferenţiale?
    Unele sunt frecvente şi specifice neurologice, precum migrena cu aură, crizele focale, amnezia globală tranzitorie sau vertijul poziţional paroxistic. Altele sunt mai rare, precum atingerea sistemului nervos periferic, miastenia, narcolepsia sau în mod excepţional paralizia periodică. Alte erori diagnostice apar uneori cu privire la sincopa de origine cardiacă, hipoglicemia, confuzia de origine metabolică, tulburări de origine psihogenă etc. Anumite deficite tranzitorii vor beneficia în mod special de rezultatele examinărilor imagistice cerebrale, deoarece acestea pot evidenţia patologii diverse precum scleroza în plăci, tumori cerebrale, malformaţii vasculare, hematom subdural sau hemoragie meningee. În ceea ce priveşte scăderea acuităţii vizuale, trebuie eliminat diagnosticul de glaucom acut, edem papilar, nevrită optică, tromboză venoasă retiniană, hipertensiune arterială malignă etc.

    Care este riscul apariţiei unui AVC?
    Riscul apariţiei unui AVC creşte în timp (3% în următoarele două zile, 5% în următoarele şapte zile, 8% în următoarele 30 de zile şi 10% după trei luni), dar majoritatea AVC-urilor apar în primele 72 de ore. Acest risc foarte heterogen a condus la evaluarea importanţei fiecărui factor, utilizând un anumit scor cum este scorul ABCD, ce poate varia de la 0 la 7 (v. tabel).
   Acest scor simplu, reproductibil şi validat în populaţii diverse are o relativă valoare diagnostică, dacă avem în vedere raportarea la adevăratele atacuri ischemice tranzitorii. El are totuşi şi o valoare prognostică, stratificând riscul unui eventual AVC, a cărui severitate va fi corelată cu scorul ABCD, durata spitalizării şi costul global. Valoarea predictivă este bună pentru scorurile crescute şi atunci când pacienţii sunt examinaţi şi de medicii non-specializaţi. Este indispensabil de a completa scorul ABCD cu rezultatele investigaţiilor paraclinice.
 
    Care este bilanţul explorărilor în faţa unei suspiciuni de AIT ?
    Trebuie să existe o rigoare cu privire la depistarea de urgenţă a etiologiei accesibile unui tratament, în primul rând în cazul stenozelor carotidiene şi al fibrilaţiei atriale. Aceasta comportă un bilanţ biologic uzual, ECG, imagerie cerebrală şi evaluarea vaselor cervicale şi intracraniene. Dacă tomografia computerizată cerebrală (CT) asociată examenului Doppler al vaselor cervicale se recomandă de rutină, este încă necesar, adesea, un examen IRM (asociat unui angio RM). IRM, în 40% din cazuri arată hipersemnale în difuzie corespunzând unor mici infarcte recente sau ministrokes. Aceasta face distincţia faţă de AIT, dar prezenţa semnalelor validează originea vasculară a simptomelor şi justifică un bilanţ etiologic şi un tratament adecvat.
    Două elemente au importantă valoare diagnostică: • Prezenţa hipersemnalelor în difuzie creşte de opt ori riscul unui nou AVC la 90 de zile • Între multiple cauze ale AIT se află prezenţa unei stenoze arteriale ateromatoase (în special carotidiană) care comportă riscul cel mai ridicat al unui AVC precoce, corelat cu severitatea acestei stenoze, obligă la o explorare vasculară imediată (v. fig.) Realizarea unei ecocardiografii transtoracice sau transesofagiene va fi avută în vedere (în funcţie de context), cu necesitatea unui bilanţ al bolii ateromatoase, al cărei marker excelent este AIT.
 
    În ce interval?
    O explorare imediată este propusă la pacienţii văzuţi la 72 de ore după AIT şi scorul ABCD este peste 2 (SUA) sau 3 (Anglia). În alte centre, o evaluare mai puţin urgentă, bazându-se pe consultaţii externe (2–7 zile) va putea fi luată în consideraţie. Totuşi, un scor ABCD mai puţin ridicat poate să ne dea o falsă siguranţă şi dacă diagnosticul de AIT a fost bine confirmat de un neurolog, investigaţiile rapide sunt indispensabile.
 
    În care structuri?
    Indiferent de locul unde se va efectua bilanţul (clinica de AIT, spitalizare de zi, unitate de terapie intensivă neurovasculară, unitate de stroke), trebuie efectuate imediat următoarele: accesul la o expertiză neurovasculară, realizarea explorărilor (cerebrovasculare şi cardiologice), începerea tratamentelor, transferul imediat în unitatea de stroke pentru tromboliză dacă un AVC survine precoce.
 
    Care este tratamentul adecvat?
    Acesta va fi adaptat rezultatelor bilanţului etiologic, fiind privilegiat tratamentul chirurgical urgent al unei stenoze carotidiene de origine ateromatoasă (al cărui beneficiu este mai mic după două săptămâni), aplicarea anticoagulantelor în caz de fibrilaţie atrială şi asocierea la o mare parte din pacienţi de antiplachetare, antihipertensive şi statine.
 
    Care este beneficiul aşteptat?
    O evaluare rapidă şi precoce a AIT, care permite începerea unui tratament adaptat, reduce riscul de AVC la 3 luni cu 80%. Rămâne a se demonstra totuşi dacă acest beneficiu se menţine pe termen lung. Această practică este rentabilă şi în termeni de sănătate publică, deoarece reduce considerabil durata spitalizării, deşi alegerea pacienţilor pentru spitalizare este delicată din cauza limitelor scorului ABCD şi necesităţii de completare cu datele IRM şi etiologice, de care nu dispunem înainte de începerea tratamentului.
 
    Ce ne poate aduce viitorul.
    • Validarea în populaţie şi în cazul practicii diferiţilor specialişti şi a altor scoruri predictive foarte recent elaborate, care integrează în special datele radiologice.
    • Demonstraţia eficacităţii pe termen scurt a strategiilor terapeutice bazate pe utilizarea acestor scoruri.
   • Dezvoltarea structurilor de evaluare rapidă, permiţând un acces facil, dar reglat în echipă de neurologi şi radiologi, alături de alte explorări complementare indispensabile.
 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC