Prognosticul accidentelor vasculare cerebrale (AVC) este foarte variabil şi în raport direct cu severitatea deficitului neurologic iniţial, vârsta şi existenţa unei comorbidităţi asociate. Tratarea acestor cazuri în serviciile de terapie intensivă şi în special utilizarea ventilaţiei mecanice (VM) în cursul evoluţiei unui AVC reprezintă, de asemenea, un element de prognostic defavorabil (deces sau handicap sever). De altfel, utilizarea ventilaţiei artificiale în aceste situaţii rămâne controversată întrucât datele din literatură sunt foarte variabile şi neomogene. În acest context, deciziile de limitare şi/sau oprire a tratamentelor sunt discutate atunci când supravieţuirea este uneori nedorită, în situaţia gravă a unor leziuni cerebrale ireversibile sau când ele sunt dorite cu orice preţ.

   Aceste decizii medicale sunt complexe, deoarece se bazează pe o predicţie a handicapului şi a calităţii vieţii, pe date incerte şi suscită numeroase întrebări de etică medicală. Aceste consideraţii se pot asocia recomandărilor propuse de diferite societăţi de reanimare privind criteriile de admisie în serviciile de reanimare şi deciziile de limitare sau întrerupere a tratamentului în faza acută a AVC.

   Cele prezentate de noi nu înlocuiesc ghidurile de practică în acest domeniu şi regulile de consens. Scopul datelor pe care le vom prezenta presupune un anumit aport în argumentarea ştiinţifică a deciziilor pe care suntem obligaţi să le luăm în gravele urgenţe neurologice din AVC.

 

   Prognosticul AVC

 

   Prognosticul AVC depinde în principal de gravitatea neurologică iniţială, de vârstă şi de volumul leziunii cerebrale. Hemoragiile cerebrale (HC) au o evoluţie mai defavorabilă decât infarctele cerebrale (IC): mortalitatea acestora la o lună este de 27,5% faţă de 11,5% în cazul IC şi aproape 30% din pacienţi sunt independenţi după un an, faţă de 50% în cazul IC (Bardet, 2007). Cea mai mare parte a deceselor care survin în cursul primelor zile sunt consecinţa leziunii neurologice sau a complicaţiilor neurologice cum este edemul şi creşterea presiunii intracraniene. Decesele ulterioare sunt date de complicaţii generale (infecţii, infarct de miocard, embolie pulmonară etc.).

   Dacă scorul Glasgow este un criteriu predictiv de mortalitate a AVC, el rămâne insuficient cu privire la evaluarea handicapului. Evaluarea iniţială a gravităţii AVC trece în principal într-o evaluare clinică, scorul National Institute Health Stroke Scale (NIHSS) şi prin evidenţierea factorilor prognostici studiaţi în special în această categorie gravă de AVC.

   Scala NIHSS este una din cele mai utilizate în AVC acut, în special legată de studiul randomizat american al tPA în IC acut (NINDS, 1995). Scala NIHSS este cotată de la 0 (normal) până la 42 (scorul maxim). Ea este compusă din 11 itemuri care explorează conştienţa, oculomotricitatea, câmpul vizual, motricitatea, sensibilitatea, ataxia, limbajul şi neglijenţa. Un AVC este definit: • minor dacă scorul este între 0 şi 5 • moderat dacă scorul este între 6 şi 10 • sever la un scor între 11 şi 15 • foarte sever dacă scorul este între 16 şi 20 • gravisim atunci când scorul este peste 20.

   Valoarea predictivă a prognosticului funcţional, începând cu durata spitalizării şi aspectul bolnavului la ieşirea din unitatea acută de urgenţă, este din ce în ce mai mult recunoscută. O serie de studii au arătat astăzi că deficitul neurologic iniţial evaluat cu scorul NIHSS este predictiv cu privire la evoluţie (handicap) la trei luni (Frankel şi colab., 2000) şi durata spitalizării (Chang şi colab., 2002). Astfel, aproximativ trei sferturi din pacienţii cu scor NIHSS peste 17 au decedat sau au rămas cu un handicap major la trei luni, adică au avut un scor Rankin modificat între 4 şi 6, în timp ce la un scor NIHSS inferior sau egal cu 17, aceste cazuri nu reprezintă mai mult de o treime. Acest scor, în prezent foarte utilizat în faza acută a AVC în unităţile neurovasculare, rămâne foarte puţin sau deloc utilizat în reanimare. Interesul său în managementul AVC grave ar putea totuşi să fie important, în special pentru evaluarea prognosticului handicapului neurologic.

 

   Principalii factori prognostici de mortalitate identificaţi în diferite studii sunt: nivelul de vigilitate (Henon şi colab., 1995), vârsta, hiperglicemia la internare (Williams şi colab., 2002) şi hipertermia (Kammersgaard şi colab., 2002). De altfel, anumite criterii radiologice pot fi predictive faţă de o evoluţie defavorabilă. Astfel, un volum de AIC peste 145 cm3 în primele 24 de ore ale deficitului în IRM de difuzie este foarte predictiv faţă de riscul apariţiei edemului malign (Oppenheim şi colab., 2000). De asemenea, volumul infarctului şi/sau penumbra în IRM poate să prevadă handicapul rezidual la trei luni (Barber şi colab., 1998). O serie de alte studii au arătat interesul faţă de un criteriu compozit care asociază scorul NIHSS volumului iniţial al IC în IRM pentru evaluarea prognostică (Baird şi colab., 2001). În fine, ocluzia arterei cerebrale medii este un factor de rău prognostic la trei luni, în ceea ce priveşte mortalitatea şi handicapul, ca şi detecţia precoce a ocluziilor sau stenozelor strânse arteriale, în special în teritoriul vertebro-bazilar, puternic corelată cu mortalitatea la trei luni (Ois şi colab., 2007).

 

   Hemoragiile cerebrale (HC) au în general un prognostic mai sever, cu o mortalitate de 60% la un an, faţă de 25% pentru IC. Ele sunt la originea unor sechele neurologice grave, ajungând doar la 20% din dependenţă după şase luni. Această morbi-mortalitate este mult influenţată de complicaţiile care apar în faza acută: complicaţiile generale ale suferinţei neurologice produse de hemoragia cerebrală şi complicaţiile neurologice – în principal recidiva hemoragică, hipertensiunea intracraniană şi crizele de epilepsie. Volumul hematomului este un factor prognostic major: la un volum peste 60 ml, mortalitatea la 30 de zile este de 71% pentru HC lobară şi de 93% pentru HC profundă. Dacă adăugăm la acest criteriu de volum un scor Glasgow sub 8, riscul de deces este în acest caz de 91% la 30 de zile (Broderick şi colab., 1993). De altfel, anumiţi factori pot creşte gravitatea AVC: hipoxia, hipercapnia sau hipocapnia excesivă, hipotensiunea sau hipertensiunea majoră, tulburările hidroelectrolitice (glicemia şi natriemia), prezenţa unor toxice, prescripţia eventuală (actuală sau recentă) de sedative, sepsisul subiacent, o criză de epilepsie sau o stare de rău epileptic sau încă o hidrocefalie. Este deci important de a se evalua aceste situaţii în perspectiva determinării prognosticului neurologic. În fine, autonomia anterioară şi comorbidităţile asociate modifică, de asemenea, prognosticul şi trebuie evocate în predicţia cu privire la handicap şi calitatea vieţii în viitor.

 

   Ventilaţia mecanică va fi discutată la 20–30% din cazurile de AVC, dar nu se realizează decât în 5–8% din cazuri (Leker şi Ben-Hur, 2000). Prognosticul pacienţilor „ventilaţi“ este sumbru, dar apare foarte variabil în diferitele studii. Într-adevăr, în aceste situaţii, aproximativ 60% din pacienţi decedează la o lună, 70% după un an şi 25% din supravieţuitori rămân cu un handicap foarte sever la un an (Holloway şi colab., 2006). Aceste estimări rezultă din studii în majoritate retrospective şi neomogene, explicabil prin faptul că indicaţiile de VM variază şi diferitele evaluări funcţionale de prognostic întreţin încă importante controverse cu privire la beneficiul unei terapii intensive de reanimare pentru AVC grave (Bertrouschot şi colab., 2000; Burtin şi colab., 1994; Bushnell şi colab., 1999; El-Adet şi colab., 1996; Grotta şi colab. 1995; Gujjar şi colab., 1998; Santoli şi colab., 2001; Steiner şi colab., 1997).

   Studii realizate în servicii de reanimare au identificat un anumit număr de criterii prognostice. Principalii factori de mortalitate identificaţi într-o analiză a literaturii de specialitate, cuprinzând 83 de studii publicate, se referă la IC silviene maligne, IC cerebeloase cu tulburări de vigilitate şi/sau hidrocefalie şi IC prin ocluzia trunchiului bazilar cu comă şi, pentru HC, un scor Glasgow sub 8, vârsta peste 80 de ani, localizarea pontină sau mezencefalică şi absenţa reflexului cornean, hidrocefalia în HC cerebeloasă (Wijdicks şi Rabinstein, 2004). Trebuie notat totuşi că chirurgia necesită a fi discutată în situaţiile de IC cerebeloase cu hidrocefalie (drenaj ventricular extern) sau IC silvian malign (craniectomie decompresivă), deoarece acestea pot ameliora prognosticul într-o măsură importantă. Beneficiul chirurgiei în aceste indicaţii este legat în principal de precocitatea intervenţiei, iar decizia luată nu poate fi întârziată (Vahedi şi colab., 2007).

   Într-o altă sinteză cu privire la prognosticul AVC sub VM, factorii asociaţi unei creşteri a mortalităţii sunt următorii: angajarea cerebrală, hemoragia pontină cu hipertermie, ocluzia trunchiului bazilar cu comă şi apnee, persistenţa comei şi absenţa reflexului pupilar sau cornean la două sau trei zile. O serie de factori asociaţi cu o accentuare a morbidităţii sunt: IC silviene întinse, AVC protuberanţiale responsabile de „locked-in syndrome“, prezenţa unei cardiomiopatii sau demenţe, febra şi deviaţia structurilor mediane la tomografia computerizată. În fine, alţi factori sunt asociaţi mai degrabă unui prognostic bun, cum ar fi intubaţia pentru crizele de epilepsie sau pentru detresa respiratorie la vârstă tânără, prezenţa unei recuperări iniţiale rapide şi o temperatură scăzută.

   O sinteză a tuturor studiilor este dificilă deoarece criteriile de analiză sunt diferite. Un prognostic grav poate fi definit prin deces sau prin criterii combinate cu un handicap de severitate variabilă la supravieţuitori. Astfel, chiar dacă anumite criterii de gravitate permit o estimare a prognosticului vital mai mult sau mai puţin fiabil, predicţia handicapului şi a calităţii vieţii, rămân mult mai complexe în faţa AVC grave.                

   Evaluarea prognosticului neurologic al unui AVC necesită totdeauna timp, ceea ce ne obligă la anumită prudenţă în evaluarea faptelor ce se derulează în primele zile.

 

   Nu există în acest moment criterii precise de admisie în reanimare a bolnavilor cu AVC. În general, decizia de reanimare depinde de indicatorii neurologici ai prognosticului prezentaţi mai sus, deficienţa organelor asociate, starea anterioară, dar, de asemenea, de dorinţa pacientului sau a persoanelor asociate.

   Indicaţia de reanimare depinde în egală măsură de motivul detresei vitale: gravitatea afectării neurologice; consecinţ ele atingerii neurologice (pneumonia de inhalaţie indusă de tulburările de deglutiţie nu probează întotdeauna existenţa unui AVC întins); eveniment intercurent independent de patologia cerebrală (şoc septic de exemplu), decompensarea unei patologii subiacente (edem pulmonar acut ş.a.).

   Se pot distinge decizii de reanimare în situaţii de urgenţă în caz de agravare: incertitudinea diagnosticului şi a prognosticului neurologic în faza acută poate justifica o reanimare zisă „de aşteptare“ în interesul pacientului, atunci când nu sunt documentate toate elementele necesare pentru a lua decizii. Pentru pacienţii deja spitalizaţi cu AVC, eventualitatea unei reanimări în caz de agravare trebuie să facă obiectul unei anticipări a deciziei între reanimator şi neurologi. Diferitele motive de agravare eventuală sunt discutate cu atenţie în scopul deciziei care să justifice sau nu reanimarea. Aceste decizii, argumentate, sunt înscrise în dosarul medical, uneori cu unele condiţionări (de exemplu, reanimarea în caz de decompensare respiratorie, dar nu în caz de agravare neurologică).

   Alte indicaţii potenţiale de spitalizare în reanimare pot îngreuna soluţiile în condiţiile unei agresiuni cerebrale severe sau recurgerea la tehnici de supleanţă delicate, cum ar fi epuraţiile extrarenale sau ventilaţia non-invazivă. Admiterea în reanimare poate fi discutată, în fine, pentru managementul unui pacient care prezintă un AVC masiv a cărui evoluţie probabilă este moartea encefalică, în eventualitatea prelevării de organe pentru transplant.