Accidentul
vascular cerebral (AVC) rămâne o problemă de sănătate publică prin morbiditatea
și mortalitatea mari înregistrate și prin deficitul funcțional important de
care suferă supraviețuitorii.
Hemoragia
cerebrală reprezintă circa 10% din totalul cazurilor de AVC, dar, în trecut,
ajungea la o proporție mult mai ridicată. Reducerea dramatică a incidenței AVC
în general, mai cu seamă a accidentelor hemoragice, este consecința programelor
de combatere a factorilor de risc, în primul rând a hipertensiunii arteriale,
acesta fiind cea mai prevalentă afecțiune cardiovasculară. Depistarea și
tratamentul bolii hipertensive a contribuit substanțial la creșterea duratei
medii de viață, inclusiv în țara noastră. Multă vreme asimptomatică, HTA
afectează organele țintă: cardiopatia hipertensivă și ischemică, nefropatia
hipertensivă și suferințele vasculare cerebrale, aici înscriindu-se și AVC
hemoragic (dar și cel ischemic), al cărui debut brutal și sechele importante
schimbă radical viața pacientului, până atunci adesea asimptomatic. Afectarea
vaselor cerebrale în HTA se exprimă îndeosebi prin formarea anevrismelor
Charcot-Bouchard, care interesează predilect arterele perforante. Localizarea
hemoragiei cerebrale este în jumătate din cazuri la nivelul ganglionilor
bazali, apoi lobar (20–45%), cerebelos (10%) și talamic (10%), sângele putând
invada și ventriculele sau spațiul subarahnoidian. Prognosticul este
nefavorabil quoad vitam dar și prin sechele. În afectarea trunchiului cerebral,
mortalitatea urcă la 79% în primele 24 de ore. Per total, mortalitatea la 30 de
zile de la accidental hemoragic este de 44%. Incidența crește cu vârsta,
devenind de șapte ori mai mare la persoanele în vârstă de peste 70 de ani.
Prezentăm
cazul unei femei de 44 de ani, fără antecedente semnificative, care a evoluat
asimptomatic până la momentul AVC. Examenul clinic și datele de laborator
(glicemie, colesterolemie etc.) au fost, repetat, normale. La controale
repetate, TA evolua în jurul valorii de 130–140/80–85 mm Hg, iar pacienta a
fost asigurată că totul este în ordine. Debutul suferinței a fost brutal, cu
cefalee progresivă, greață, vărsături, amețeli, imposibilitatea menținerii
ortostatismului. Apar semnele unei hemipareze stângi. Internată de urgență
într-o secție de neurologie, imagistic se evidențiază o hemoragie cerebrală
localizată în masa cerebrală stângă. Cauza hemoragiei a rămas inițial neclară.
Bolnava nu se considera hipertensivă, nu suferise un traumatism, nu era sub
anticoagulante, iar alte cauze (tumori, anomalii vasculare ș.a.) au fost excluse
cu ușurință. Evoluția a fost favorabilă, hemipareza remițându-se progresiv.
După externare, examenul cardiologic a evidențiat accentuarea zgomotului 4 și
un fin suflu sistolic în focarul aortic. Electrocardiograma a fost normală.
Ecocardiografic, s-a observat hipertrofie de pereți VS cu SIV 13 mm și PPVS 12
mm. Examenul FO: angioscleroză grad II.
Anamneza
relevă date importante. Pacienta fusese hipotensivă, cu valori în jur de
90/55–60 mmHg până la vârsta de 37 de ani, când a survenit pierderea unei rude
apropiate; trauma psihică a fost foarte dureros resimțită, după care valorile
tensionale au urcat în jur de 130–140/85–90 mm Hg, menținându-se la acest nivel
în anii următori. În anul anterior accidentului vascular cerebral, a acuzat
episodic înțepături precordiale, două episoade de palpitații de scurtă durată,
rareori cefalee cu senzație de opresiune-tensiune difuză. La examenele
medicale, a fost asigurată că totul este în ordine. Totuși, a survenit un AVC
hemoragic.
Prin
analiza distribuției valorilor tensionale în populație, după ce, relativ
recent, au fost introduse pe scară largă (în prezent nelipsite) tensiometrele,
s-a stabilit o valoare optimă a tensiunii arteriale care nu trebuie să
depășească 140/90 mm Hg. Particularitatea cazului constă în saltul tensional de
la valori de hipotensiune arterială constituțională la valori cu 25–30% mai
mari, bolnava comportându-se ca o veritabilă hipertensivă. În acest caz,
standardele medii generale nu coincid cu evaluarea individuală. Bolnava trebuie
considerată hipertensivă și tratată ca atare, ținta fiind o TA apropiată de
valorile din trecut, în jur de 110/65–70 mm Hg. Cu toate că valorile TA pot fi
privite ca normale, bolnava este în fapt o hipertensivă.
Semnificativă
este și declanșarea bolii hipertensive în urma unei traume psihice majore. Nu
rareori întâlnim în practică astfel de cazuri în care un stres puternic induce
o HTA sau un diabet zaharat, stări care de regulă se permanentizează.
Mecanismul este neurogen, pe linia activării excesive a sistemului simpatic,
pornind de la centrii hipotalamici și prin impulsionarea axului
hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal.
În
astfel de cazuri, medicul de familie trebuie să inițieze terapia
antihipertensivă având ca țintă valori tensionale apropiate de cele anterioare,
care particularizează individul respectiv.
În
concluzie, la un hipotensiv constituțional, instalarea unor valori tensionale
care nu depășesc limita la care ghidurile de terapie indică introducerea
medicației hipotensoare trebuie privită ca anormală și sancționată ca atare.
