Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Abordul somatic retropleural Burnei – o nouă tehnică operatorie pentru tratamentul afecţiunilor rahisului toracic

Viața Medicală
Dr. Şt. GAVRILIU vineri, 27 februarie 2015
Viața Medicală
Dr. Ecaterina JAPIE vineri, 27 februarie 2015
Viața Medicală
Dr. Raluca Alexandra GHIŢĂ vineri, 27 februarie 2015
Viața Medicală
Dr. Şerban HAMEI vineri, 27 februarie 2015
Viața Medicală
Dr. Cezara DUGHILĂ vineri, 27 februarie 2015
Viața Medicală
Dr. Iulian ŢIRIPA vineri, 27 februarie 2015
Viața Medicală
Dr. Tayssir ELNAYEF vineri, 27 februarie 2015
Până spre jumătatea secolului trecut, coloana vertebrală toracică, mai ales în regiunea sa superioară, era considerată un loc inabordabil (no man’s land), dar evoluţia continuă a medicinii a impus şi intervenţiile chirurgicale la acest nivel pentru rezolvarea unei vaste şi variate patologii spinale (infecţioasă, tumorală, traumatică şi, nu în ultimul rând, deformativă). Astfel, printr-o serie de aborduri de tip anterior s-a putut avea acces în partea ventrală a coloanei vertebrale, toracică sau toraco-lombară, dar şi a mediastinului posterior.
O serie de aborduri au fost descrise în ultimele decenii, printre care amintim: Hodgson, Mirbaha sau transtoracic transpleural (T4–T11). Ideea de a avea un abord cât mai vizibil şi mai complet, precum şi evitarea patologiei respiratorii prin lezarea pleurei a dus la descrierea unui nou tip de abord anterior de către Gheorghe Burnei în anul 2000.

 

 

 

   Abordul Burnei reprezintă un abord somatic retropleural (T4–T11) al coloanei vertebrale toracice. Acest abord presupune o rezecţie costală unilaterală a maximum şase coaste (toracotomie), pentru a expune majoritatea elementelor rahidiene (corpi vertebrali, discuri intervertebrale, pediculi şi elemente rahidiene posterioare de partea abordului) şi nervoase (canal medular, rădăcini nervoase), dar şi pentru a permite instrumentarea somatică şi/sau transpediculară.
   În practica medicală, abordurile chirurgicale anterioare ale coloanei vertebrale se folosesc de la jumătatea secolului XX. Istoric vorbind, primii care au descris un abord anterior transpleural retroperitoneal (T9–L5) pentru tratamentul TBC de coloană vertebrală au fost Hodgson şi Stock în 1956. Ulterior, Dwyer, în 1969, descrie abordul anterior în vederea tratamentului chirurgical al scoliozei, iar Harrington stabilizează pe cale anterioară fracturile vertebrale de cauză tumorală cu ciment ortopedic. Pentru abordul anterior al joncţiunii toraco-lombare şi al regiunii lombare (T11–L5), Mirbaha descria, în 1973, un abord retroperitoneal extrapleural. Ulterior, aceste aborduri au fost popularizate şi aplicate pentru diverse patologii rahidiene: infecţii, tumori, traume, diformităţi etc.
   În ultimele decenii, abordul anterior al coloanei vertebrale a intrat în arsenalul chirurgului spinal pentru corectarea diformităţii scoliotice cu localizare toracică sau toracolombară. Alegerea unui abord anterior al coloanei vertebrale pentru corecţia diformităţii se bazează pe o serie de factori ce includ tipul diformităţii, localizarea curburii, dar şi preferinţa operatorului. Chirurgul este astfel capabil să asigure o fuziune spinală pe o arie mai mică, păstrând o mai mare mobilitate a coloanei vertebrale. Instrumentarea anterioară este capabilă să asigure o corecţie foarte ridicată şi rezistentă a diformităţilor spinale, deşi reprezintă un abord net mai dificil decât abordul standard posterior.

 

Indicaţii

 

   Abordul Burnei poate fi aplicat în următoarea patologie spinală: scolioze idiopatice, scolioze congenitale, cifoze toracale, infecţii spinale, TBC rahidian toracic, unele traumatisme ale coloanei vertebrale (fractură-luxaţie, fracturi prin compresie), unele tumori rahidiene toracice (primitive, metastatice sau de vecinătate).
   Acest abord permite: discectomia şi hemiepifiziodeză convexă; instrumentarea şi redresarea scoliozei (idiopatice); rezecţia hemivertebrei din scoliozele congenitale şi instrumentarea somatică cu corectarea curburii; instrumentarea posterioară după discectomii şi hemiepifiziodeză (cinci-şase şuruburi pentru corectarea parţială a scoliozelor rigide şi severe peste 70°); abord somatic al vertebrelor toracice şi instrumentare posterioară transpediculară a două vertebre, supra- şi sub adiacente vertebrei apicale. După abordul somatic, prelungirea inciziei cranial şi dorsal cu 2 cm permite şi implantarea şuruburilor de partea opusă.

 

Tehnica chirurgicală

 

   1. Poziţionarea preoperatorie. Pacientul este poziţionat în decubit lateral uşor înclinat spre anterior, cu apexul diformităţii sau regiunea de abordat la zenit(fig. 1).
   2. Incizia este dispusă oblic pe peretele postero-lateral al hemitoracelui cu punct de plecare la 2 cm lateral de apofiza spinoasă identificată ca reper, orientată spre un punct situat la jumătatea coastei XII (fig. 2).
   3. Secţionarea planurilor musculare până la peretele costal şi identificarea coastelor ce urmează a fi rezecate. Se secţionează următorii muşchi: trapez, latissim, dinţatul anterior, parţial romboidul şi se decolează muşchii iliocostal, longissim şi spinal, care vor fi protejaţi. Lamboul cutaneosubcutanat se decolează spre linia mediană posterioară până la nivelul apofizelor spinoase. Hemostaza riguroasă ne permite respectarea cu uşurinţă a elementelor anatomice orientative. În plagă apare clar conturată marginea laterală a musculaturii spinale. La 2 cm de această margine se incizează longitudinal musculatura spinală (fig. 3) şi se decolează aceasta cu răzuşa Cobb, punându-se în evidenţă apofizele transverse, articulaţiile costotransverse, lamelele vertebrale şi faţetele apofizelor spinoase de partea respectivă. Musculatura spinală decolată se izolează cu ajutorul a două şnururi plasate proximal şi distal (fig. 4).
  4. Toracoplastia. Se identifică coasta cea mai proeminentă, aflată de regulă pe partea convexă şi care corespunde apexului curburii. Celelalte două-trei coaste aflate proximal şi distal se rezecă similar. Este preferabil să nu se rezece mai mult de şase coaste, pentru a nu afecta dinamica respiratorie.
   Pe mijlocul coastei se incizează periostul începând aproximativ de la jumătatea acesteia, până la articulaţia costotransversă. Se deperiostează faţa anterioară a coastei şi se reperează cei doi „muguri“ musculari pentru identificarea zonei de inserţie a muşchilor spinali. Firele de reper sunt ataşate şi pe perios. Cu atenţie şi meticulozitate se dezinseră marginea cranială şi caudală a coastei cu ajutorul unei răzuşe fine sau al unui decolator. În acest timp operator experienţa şi atenţia ajută la evitarea efracţiei pleurale. Marginea cranială se decolează dinspre arcul lateral spre posterior, iar cea caudală – invers. Se decolează într-o zonă periostul posterior şi cu o răzuşă triunghiulară se completează decolarea. Coasta se secţionează lateral, aproximativ la jumătate şi posterior, şi apoi se secţionează ligamentele articulaţiei costotransverse cu delicateţe sau cu ajutorul unui tampon. Se decolează fascia endotoracică şi pleura, punându-se în evidenţă colul şi capul coastei. Câteva mişcări de rotaţie şi basculare a capului spre exterior permit ablaţia coastei. Cel mai uşor se extirpă coasta corespunzătoare apexului curburii.
   Cele cinci-şase spaţii reale latero-somatice permit, prin decolare digitală sau cu ajutorul unui tampon, unificarea lor, formând un spaţiu longitudinal continuu ce se poate extinde ventro-somatic, iar latero-somatic de partea opusă este posibil controlul digital. Musculatura şi mănunchiul vasculonervos intercostal se elevează şi protejează cu ajutorul unui şnur (fig. 5). Tot conţinutul mediastinului posterior (vase, canalul toracic şi trunchiul simpatic) se protejează cu ajutorul unor depărtătoare-valve (fig. 6), iar vasele transverse se secţionează doar dacă este nevoie.
  5. Discectomia. În vederea unei asuplizări a diformităţii şi a unei corecţii cât mai eficiente, se va efectua discectomie pe maximum şase niveluri (fig. 7).
  6. Instrumentarea. Expunerea largă retropleurală a două-trei vertebre supra- şi subiacente focarului malformativ permite instrumentarea somatică şi/sau transpediculară. Ambele tipuri de instrumentare au fost folosite şi în rezecţia unei vertebre sau a unui segment vertebral (fig. 8).
  7. Observaţii. Dacă periostul de pe faţa pleurală a coastei se disociază în lung la introducerea depărtatorului-valvă, nu este nevoie de refacerea acestuia.
   Lezarea pleurei impune pleurorafie cu închidere etanşă şi drenaj pleural Beclair. Închiderea abordului este precedată de hemostază riguroasă şi drenaj parasomatic pentru două-trei zile.
   Se refac planurile periostice costale externe şi se reinseră muşchii spinali la reperele plasate. Planurile musculare ale peretelui toracic se refac anatomic, capitonaj şi sutură intradermică.

 

Complicaţii


   Potenţialele complicaţii intraoperatorii sunt reprezentate de leziuni vasculare (aortă, venă cavă superioară, artera lui Adamkiewicz), leziuni neurologice (medulare, rădăcini nervoase segmentare toracice), leziunea ductului toracic, leziuni pleurale sau parenchimatoase pulmonare.

 

Discuţii

 

   În a doua jumătate a secolului XX a avut loc o adevărată revoluţie a chirurgiei spinale, tehnologia „explodând“ de-a dreptul, fiind astfel necesare multiple puncte de acces la nivelul coloanei vertebrale. Astfel, progresul tehnicilor chirurgicale şi al instrumentărilor spinale au redus dramatic morbiditatea şi mortalitatea cauzate de patologia spinală, iar abordurile anterioare au devenit unele de primă intenţie în multe situaţii clinice. Dezavantajul principal este legat de potenţialul morbid al unei toracostomii sau toracoplastii, precum şi de o eventuală asociere a unei intervenţii chirurgicale secundare în vederea decompresiei medulare sau a instrumentării spinale posterioare. De aceea remarcăm avantajul abordului Burnei, care permite aplicarea unei instrumentări atât la nivel somatic, cât şi la nivel transpedicular (posterior), deşi pe o arie limitată, simplificând cea de-a doua intervenţie chirurgicală spinală efectuată la nivel posterior.
   Abordul clasic, posterior, este grefat de un timp operator mai îndelungat, cu pierderi însemnate de sânge şi incidenţă ridicată a durerii postoperatorii. În plus, abordul anterior minimalizează leziunile de la nivelul ligamentelor posterioare vertebrale, precum şi de la cel al rădăcinilor nervoase segmentare, cu o mobilizare mai rapidă a pacientului.
   Spre deosebire de abordul posterior, acest abord anterior permite un acces direct la leziune, o foarte bună vizibilitate a structurilor spinale anterioare, a corpilor vertebrali, a discurilor intervertebrale, a canalului rahidian şi a rădăcinilor nervoase, singurele structuri inabordabile fiind pediculii şi structurile vertebrale posterioare de partea opusă. Riscurile infecţiei prin abord anterior sunt mult diminuate prin comparaţie cu abordul posterior.

 

Concluzii

 

  Abordul Burnei se înscrie printre tipurile de aborduri anterioare ale coloanei vertebrale toracice, adresându-se unei game largi de patologie spinală. Deşi dificil de efectuat, necesitând o tehnică minuţioasă şi perfect efectuată, în mâna unui chirurg experimentat acest abord oferă o expunere largă şi detaliată a coloanei vertebrale toracice.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC