În cadrul Congresului național de medicină internă, desfășurat la
Călimănești-Căciulata între 6 și 9 aprilie, au fost incluse o serie de sesiuni
menite să aducă în atenția participanților noutăți despre principalele
patologii tratate de medicii interniști. Simpozionul dedicat hipertensiunii
arteriale, la care ne vom referi în cele ce urmează, a fost susținut de prof.
dr. Daniela Bartoș (Spitalul Clinic de Urgență București) (foto).
Deși țintele terapeutice păreau clar stabilite, odată cu
publicarea rezultatelor studiului SPRINT, acestea au redevenit subiect de
controversă. S-a constatat că, pentru pacienții cu risc cardiovascular înalt
dar fără diabet, o țintă de 120 mm Hg presiune sistolică obținută cu tratament
intensiv a dus la reducerea cu 30% a ratelor de evenimente cardiovasculare
fatale și non-fatale și cu 25% a ratei de deces indiferent de cauză, comparativ
cu lotul de pacienți cu tratament standard, ținta terapeutică fiind la aceștia
sub 140 mm Hg. Cum există și un revers al medaliei, unele efecte adverse au
fost mai frecvente în lotul tratat intensiv (hipotensiune, sincopă,
diselectrolitemii și insuficiență renală acută), nu însă și căderi cu producere
de leziuni. Studiul a arătat un beneficiu substanțial, astfel că s-a încheiat
mai devreme decât era preconizat, rezultatele obținute fiind luate în
considerare în vederea elaborării viitorului ghid de tratament (1).
În privința hipertensiunii arteriale rezistente, se pune
problema alegerii între terapiile minim invazive și cele farmacologice.
Denervarea simpatică, cu rezultate promițătoare în cadrul studiilor SIMPLICITY HTN-1 și 2, nu s-a dovedit
eficientă, valorile tensionale scăzând în medie cu doar 3 mm Hg, față de
obiectivul propus, de 25–30 mm Hg, în cadrul studiului SIMPLICITY HTN-3. Deși
metoda este considerată sigură, nu s-a dovedit superioară tratamentului
farmacologic intensiv (2). Dispozitivele implantabile pentru terapia bazată pe
stimularea electrică a baroreceptorilor carotidieni s-au dovedit eficiente,
complicațiile procedurale tranzitorii și reziduale având o frecvență de
aproximativ 4% fiecare. Studiile pe animale sugerează că acest tip de terapie
ar avea influență și asupra cordului. A fost demonstrată îmbunătățirea
structurii și funcției ventriculului și atriului stâng, urmând a fi evaluate
efectele asupra parametrilor metabolici (de exemplu, metabolismul glucozei),
precum și afectarea de organ cauzată de hipertensiune (3). O altă variantă
minim invazivă, dispozitivul Coupler (de mărimea unei agrafe de birou), creează
o anastomoză arteriovenoasă la nivel iliac, ajutând astfel la reducerea rezistenței
venoase periferice. În cadrul studiului ROX CONTROL, reducerea valorilor
tensionale a fost semnificativă (media 26,9 mm Hg comparativ cu 3,7 mm Hg în
cazul tratamentului standard), iar media tensiunii pe 24 de ore a fost redusă
cu 13,5 mm Hg comparativ cu 0,5 mm Hg în lotul control. Aproape o treime din
pacienții cu dispozitiv implantat au prezentat edem unilateral de membru
inferior ca urmare a stenozei venei iliace, efect advers tratat cu succes prin
venoplastie cu sau fără stent (4).
În privința terapiilor farmacologice, se încearcă găsirea unui
răspuns la întrebarea: „Care este al patrulea hipertensiv indicat pentru a fi
adăugat schemei IEC/sartan + blocant de calciu + diuretic tiazidic-like?“.
Alegerea acestuia este adesea empirică, dintre antagoniști ai receptorilor
mineralocorticoidici, amilorid și doxazosin. O metaanaliză cu 1.204 de pacienți
sugerează că spironolactona (doza medie 25 mg zilnic) reduce semnificativ TA
medie (TAs a scăzut cu peste 20 mm Hg și TAd cu aproape 10 mm Hg) (5). Până în
2015, nu au fost efectuate studii clinice randomizate care să compare în mod
direct spironolactona cu alte hipertensive pentru a determina dacă aceasta
reprezintă o opțiune terapeutică eficientă pentru controlul hipertensiunii
arteriale rezistente. Studiul PATHWAY 2 a comparat administrarea de
spironolactonă, doxazosin, bisoprolol și, respectiv, placebo, fiecare fiind
adăugat schemei maximale la pacienți cu HTA rezistentă, timp de 12 săptămâni.
Spironolactona a scăzut valorile tensionale semnificativ, fiind de două ori mai
eficientă comparativ cu bisoprololul și cu doxazosinul. Nu au fost incluși
pacienți cu rata filtrării glomerulare mai mică de 45 ml/min, iar potasiul
seric și funcția renală au fost atent monitorizate. Profesorul Brian Williams,
investigatorul din studiul mai sus amintit, afirmă că pacienții nu ar trebui
încadrați ca aparținând hipertensiunii rezistente decât dacă valorile TA rămân
necontrolate sub spironolactonă, rezultatele obținute având potențialul de a
influența în mod direct ghidul de tratament după care se recomandă schemele
terapeutice pentru 100 de milioane de oameni la nivel global (6). Studiul
PATHWAY 3 a comparat efectul amiloridului, hidroclorotiazidei și al combinației
dintre acestea (fiecare la jumătate de doză) pe un lot de 399 de pacienți
hipertensivi obezi, care prezentau încă cel puțin o componentă a sindromului
metabolic. Combinația celor două diuretice a dovedit un efect de potențare
reciprocă, fiind contracarate efectul negativ asupra metabolismului glucidic și
retenției de potasiu. Deși au fost aduse unele critici studiului (criterii de
includere, pierderi din urmărire), rezultatele sprijină alegerea
amilorid-hidroclorotiazidă ca terapie de primă intenție la pacienții care
necesită terapie diuretică pentru tratamenul HTA și ca terapie duală de elecție
la pacienții hipertensivi obezi cu insulinorezistență și hiperglicemii à
jeun (7).
Un medicament aprobat recent în Statele Unite pentru tratamentul
pacienților cu insuficiență cardiacă, cunoscut ca LCZ696 (valsartan/sacubitril),
poate fi eficient în îmbunătățirea rigidității arteriale la pacienții
vârstnici. Studiul PARAMETER a inclus 454 de pacienți cu hipertensiune
sistolică și presiune a pulsului crescută, fiind proiectat pentru a evalua
efectele pe termen scurt și lung ale LCZ696 comparativ cu olmesartanul.
Sacubitrilul este inhibitor de neprilizină, cunoscută ca metaloendopeptidaza
membranară (MME), o enzimă dependentă de zinc prezentă în mai multe tipuri de
țesuturi, dar mai ales în rinichi. Inhibitorii neprilizinei acționează prin
împiedicarea activității acesteia împotriva peptidelor-semnal ca enkefaline,
substanța P, endotelina și factorul natriuretic atrial, având efect analgezic
și antihipertensiv. Rezultatele au dovedit capacitatea LCZ696 de a reduce TA
centrală și presiunea pulsului mai eficient comparativ cu sartanii la pacienții
vârstnici cu acești parametri alterați. Au fost observate efecte benefice
asupra hemodinamicii de la nivel aortic și asupra funcției, comparativ cu cei
care primesc antagoniști ai sistemului renină-angiotensină-aldosteron în
monoterapie (8).
În concluzie, valori-țintă mai mici de 140 mm Hg pentru
presiunea sistolică au dovedit efect benefic în prevenția cardiovasculară,
terapia diuretică putând fi considerată „câștigătoarea anului 2015”. Metodele
terapeutice intervenționale nu reprezintă alegeri terapeutice de rutină, fiind
recomandat a fi efectuate numai în centre cu experiență, după o analiză atentă.
Momentan, atitudinea terapeutică trebuie să vizeze creșterea aderenței la
tratament. Nu trebuie să uităm de aportul alimentelor în prevenție, dieta
mediteraneană, bogată în produse vegetale și acizi grași nesaturați, fiind
recomandată (9).