Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Abordarea pacienţilor cu boală inflamatorie intestinală în perioada pandemiei de COVID-19

Viața Medicală
Dr. Corina Meianu vineri, 22 mai 2020
Viața Medicală
Dr. Carmen Preda vineri, 22 mai 2020
Viața Medicală
Conf. dr. Alina Tanţău vineri, 22 mai 2020

Pacienţii cu BII reprezintă o populaţie fragilă în ceea ce privește evoluţia bolii, iar în contextul pandemiei de COVID-19, necesită monitorizare strictă, pentru prevenirea puseelor.

Pacienţii cu BII reprezintă o populaţie fragilă în ceea ce privește evoluţia bolii, iar în contextul pandemiei de COVID-19, necesită monitorizare strictă, pentru prevenirea puseelor. Comunicarea medic-pacient trebuie să continue în această perioadă, iar schema de tratament trebuie să ţină seama de o serie de recomandări.

De la primele raportări de cazuri de sindrom respirator acut determinat de noul coronavirus (SARS-CoV-2) în decembrie 2019, în provincia Wuhan, China, infecţia care cauzează boala numită COVID-19 s-a extins rapid, fiind responsabilă de aproape 3 milioane de cazuri confirmate și de peste 200.000 de decese la nivel mondial până în aprilie 2020 (1).

Datele prelevate de la pacienţii din China infectaţi cu noul coronavirus arată că 80% din cazuri au o formă ușoară de boală (fără pneumonie sau o formă ușoară de pneumonie), iar 14% dezvoltă forme severe, cu necesitatea de admisie în serviciile de terapie intensivă. Rata totală de spitalizare a fost raportată la 30% (2). Formele severe de boală au fost raportate la pacienţii vârstnici și la cei care asociază patologii cronice (de ex.: insuficienţă cardiacă, bronhopneumopatie obstructivă cronică, neoplazii active) (3).

La acest moment, cazurile pacienţilor cu boală inflamatorie intestinală (BII) și cu infecţie SARS-CoV-2 provin din registrul SECURE-IBD (Surveillance Epidemiology of Coronavirus Under Research Exclusion), care a inclus în perioada 23 martie – 24 aprilie 2020 770 de cazuri, cu două decese raportate până la data de 27 martie, unul dintre pacienţi fiind în tratament dublu imunosupresor (4,5).

Se ridică problema că medicaţia imunosupresoare/imunomodulatoare specifică BII poate să determine o susceptibilitate mai mare în dobândirea infecţiei cu SARS-CoV-2 sau poate conduce la o evoluţie mai severă a acesteia, încadrând bolnavii cu BII ca populaţie „la risc”. De asemenea, necesitatea implementării de măsuri stricte de prevenire a răspândirii noului coronavirus în centrele medicale prin limitarea numărului de spitalizări și limitarea efectuării procedurilor medicale necesare altor patologii ridică probleme în urmărirea corespunzătoare a pacienţilor cu BII.

Următoarele recomandări au fost elaborate de un grup de gastroenterologi cu expertiză în BII din România.

Manifestările GI ale infecţiei cu SARS-CoV-2

Recomandări:

  1. 1. Se recomandă precauţie în interpretarea simptomelor gastrointestinale (GI) (de ex., diareea) ca pusee de BII.

Cele mai frecvente simptome asociate infecţiei cu SARS-CoV-2 sunt febra, tusea, astenia, mialgia. Cu o frecvenţă mai scăzută se pot asocia simptome ca diareea, greaţa, vărsăturile durerea abdominală (6,7). Într-un studiu retrospectiv care a inclus 651 de pacienţi cu COVID-19 din provincia Zheijang, 74 (11,4%) au avut cel puţin un simptom digestiv, în timp ce pentru 53 dintre aceștia, diareea a fost unicul simptom (8). Nu există date suficiente care să demonstreze că SARS-CoV-2 poate induce un puseu de BII.

Riscul de infecţie cu SARS-CoV-2 și evoluţia la pacienţii cu BII

Următoarele recomandări sunt formulate în conformitate cu recomandările Organizaţiei Europene pentru Crohn și Colită (European Crohn’s and Colitis Organisation), Organizaţiei Internaţionale pentru Studiul Bolilor Inflamatorii Intestinale (International Organisation of IBD), Societăţii Naţionale Franceze de Gastroenterologie (Société Nationale Française de Gastro-Entérologie), Centrelor de prevenţie și control al bolilor din SUA (Centers for Disease Control and Prevention).

Recomandări:

  1. Pacienţii cu BII trebuie să respecte aceleași reguli de protecţie ca populaţia generală, în conformitate cu protocolul naţional.
  2. Pacienţii cu BII trebuie să evite călătoriile în zonele endemice.
  3. Vizitele la spital pentru controalele de rutină trebuie amânate.
  4. Procedurile elective cum ar fi endoscopia, chirurgia trebuie amânate.
  5. Endoscopia și alte proceduri și investigaţii care se desfășoară în spital trebuie rezervate pacienţilor cu BII moderat-severă sau cu complicaţii de BII.
  6. Chirurgia trebuie rezervată cazurilor ce reprezintă urgenţe.
  7. În cazul în care este necesară consultaţia în spital, centrul de referinţă pentru BII poate solicita preluarea pacientului pentru consult de către un centru cu experienţă în BII situat mai aproape de locuinţa pacientului.
  8. Pentru pacienţii în remisiune sunt recomandate consulturile online și cele telefonice.
  9. Este recomandat ca tratamentul biologic cu administrare subcutanată să fie efectuat de pacient la domiciliu.
  10. Tratamentul intravenos trebuie administrat în spitale sau în alte centre medicale cu experienţă în administrarea și supravegherea perfuziilor cu terapii biologice.

Pentru pacienţii cu BII nu există un risc mai crescut de contaminare cu SARS-CoV-2 faţă de populaţia generală(9).

Tratamentul cu imunosupresoare și biologice este în general asociat cu un prognostic mai prost în evoluţia unei infecţii, inclusiv al infecţiilor virale sau bacteriene de tract respirator, în concluzie poate conduce la o evoluţie mai severă a COVID-19 (10).

Pacienţii cu BII trebuie sfătuiţi să aibă o bună igienă a mâinilor, să se spele frecvent cu apă și săpun și/sau cu soluţii cu o concentraţie de cel puţin 60% alcool, să-și acopere gura și nasul dacă tușesc sau strănută ori în caz de contact cu o persoană cu simptomatologie respiratorie, să păstreze distanţarea fizică, să respecte regulile de izolare în conformitate cu protocolul naţional.

Comunicarea medic-pacient trebuie să continue

Un studiu din China a arătat că 41,3% (57 de pacienţi) din totalul de 138 de pacienţi evaluaţi au fost infectaţi în centre medicale, fiind reprezentaţi de pacienţi spitalizaţi și de cadre medicale (3). Dat fiind riscul mare de contaminare din centrele medicale, pacienţii cu BII ar trebui să limiteze vizitele la spital.

telemedicina

Este foarte important ca în perioada epidemică comunicarea dintre medic și pacient să continue. De asemenea, trebuie continuată monitorizarea BII la pacientul în remisiune. Se pot organiza consultaţii online sau telefonice, pot fi recomandate teste de sânge sau test de calprotectină fecală în centre medicale mai mici, cu programarea în prealabil pentru a se evita aglomeraţia și timpul lung de așteptare.

Măsuri pentru România

Pentru a fi susţine aceste recomandări, pacienţii din România beneficiază de o serie de măsuri care au fost elaborate de Guvernul României în contextul pandemiei de COVID-19 (Ordin de Ministru 539/31.03.2020):

- Prescripţiile lunare pentru tratamentele biologice subcutanate pot fi eliberate atât de medicul specialist, cât și de medicul de familie, și au o valabilitate de 90 de zile;

- Cardul de sănătate nu mai este necesar pentru eliberarea prescripţiilor sau a medicamentelor din farmacie;

- Prescripţiile pot fi eliberate în absenţa pacientului și trimise acestuia online;

- Medicaţia poate fi eliberată de farmacie fără să fie nevoie de prezenţa pacientului, unei alte persoane desemnate de pacient;

- În cazul necesităţii spitalizării, biletul de trimitere eliberat de medicul de familie are o valabilitate de 90 de zile de la data emiterii, putând fi trimis online pacientului sau direct la spital.

Se recomandă ca vizitele la spital, procedurile și investigaţiile care necesită spitalizare să fie rezervate cazurilor de BII moderat-severe și complicaţiilor BII. Totuși, decizia de spitalizare și de efectuare a procedurilor medicale îi aparţine în totalitate specialistului în BII, după analiza atentă a fiecărui caz.

Perfuziile cu tratamente biologice trebuie întotdeauna efectuate în spital sau în centre medicale cu experienţă în acest sens, ca urmare a riscului de apariţie a efectelor secundare în timpul administrării.

Tratamentul BII

Următoarele afirmaţii sunt formulate în conformitate cu recomandările societăţilor profesionale menţionate anterior.

Recomandări:

  1. Tratamentul cu aminosalicilaţi este sigur. Trebuie continuat cu aceeași doză în caz de infecţie cu SARS-CoV-2.
  2. Corticosteroizii (echivalentul a ≥20 mg Prednison) trebuie opriţi (deescaladaţi corespunzător) în caz de infecţie SARS-CoV-2.
  3. Iniţierea corticoterapiei în caz de puseu de boală trebuie hotărâtă cu atenţie luând în calcul riscurile și beneficiile.
  4. Tiopurinele trebuie oprite în caz de infecţie cu SARS-CoV-2.
  5. Recomandăm să nu se iniţieze tratamentul cu tiopurine în asociere cu corticoterapie sau în comboterapie cu infliximab.
  6. Agenţii anti TNF-a trebuie opriţi în cazul în care pacientul dezvoltă COVID-19. Pot fi reluaţi după documentarea rezoluţiei infecţiei.
  7. Decizia de a continua vedolizumab în caz de infecţie cu SARS-CoV-2 trebuie luată ţinând cont de riscuri și beneficii.
  8. Pacienţii în remisiune cu tratament de menţinere specific BII trebuie să îl continue, în același regim de administrare, pe perioada pandemiei de COVID-19.
  9. La pacienţii cu puseu de BII trebuie terapia considerată potrivită pentru controlul puseului.

Pe timpul epidemiei cu SARS-CoV-2, pacienţii cu BII stabilă trebuie să continue medicaţia curentă pentru a preveni puseele de boală, apariţia complicaţiilor și necesitatea intervenţiilor chirurgicale. BII activă reprezintă în sine un factor de risc în dobândirea și evoluţia nefavorabilă a infecţiilor. Pacienţii care sunt în remisiune sub terapie cu infliximab nu trebuie să facă îl schimbe cu adalimumab (11).

În caz de boală activă se recomandă iniţierea oricărui medicament considerat potrivit pentru a controla puseul.

Datele disponibile arată o mortalitate crescută, un risc mare de suprainfecţie și un clearance scăzut al SARS-CoV, MERS-CoV la pacienţii în tratament cu corticosteroizi (12). Se recomandă evitarea corticoterapiei în perioada pandemiei, inclusiv în cazul unui puseu de boală. Se va lua în calcul optimizarea terapiei biologice curente sau escaladarea rapidă spre iniţierea acesteia

Supresia limfocitelor CD4+ este mecanismul de acţiune cunoscut al tiopurinelor. Reducerea limfocitelor CD4 + este asociată cu un clearance mai scăzut al ARN-ului SARS-CoV-2 și cu un număr mai mare de complicaţii ale bolii (13). De aceea, asocierea tiopurinelor cu corticoterapia sau cu terapia biologică ar trebui evitată și se recomandă oprirea acestora în caz de infecţie cu SARS-CoV-2. La pacienţii în remisiune susţinută în comboterapie infliximab-azatioprină și la pacienţii la care s-a asociat azatioprina pentru scăderea imunogenicităţii la infliximab, necesitatea continuării azatioprinei trebuie evaluată.

Riscul infecţios pentru tratamentul cu vedolizumab este scăzut (14,15). Conform recomandărilor Organizaţiei Internaţionale pentru Studiul Bolilor Inflamatorii Intestinale (IOIBD), tratamentul cu vedolizumab nu crește riscul de contaminare cu SARS-CoV-2 și trebuie continuat în aceeași doză.

Organizarea departamentului de BII

Următoarele afirmaţii sunt formulate în conformitate cu recomandările Organizaţiei Europene de Crohn și Colită și Societatea Europeană de Endoscopie Gastrointestinală.

Recomandări:

  1. Pacienţii trebuie să respecte protocolul spitalului pentru a preveni contaminarea cu SARS-CoV-2. Se recomandă purtarea de măștilor.
  2. Înaintea intrării în spital, se recomandă efectuarea triajului într-un spaţiu special amenajat în afara spitalului.
  3. În spital, trebuie respectată distanţarea socială. Excepţie face personalul medical care efectuează proceduri medicale directe.
  4. Pentru procedurile endoscopice, se recomandă echipament de protecţie ce constă în: mănuși, bonetă, ochelari de protecţie, halate impermeabile și mască.
  5. Pentru procedurile endoscopice efectuate la pacienţii cu suspiciune înaltă de infecţie cu SARS-CoV-2 sau pentru cazurile confirmate se recomandă efectuarea procedurii endoscopice în camere cu presiune negativă. Trebuie folosite măști de protecţie FFP2/3.

În situaţiile în care vizitele la spital nu pot fi amânate (de ex., pentru administrarea tratamentului biologic perfuzabil), trebuie respectate măsurile de protecţie. Se recomandă efectuarea triajului înaintea intrării în spital, cu anamneză privind simptomatologia respiratorie recentă sau contactul cu alte persoane cu simptomatologie respiratorie ori cu infecţie cu SARS-CoV-2 confirmată. Nu trebuie permis accesul în spital însoţitorilor pacientului.

Pentru administrarea tratamentului biologic este de preferat alocarea unei camere separate destinată exclusiv acestei proceduri. Se recomandă respectarea măsurilor de distanţare prin păstrarea unei distanţe de 1-2 metri între paturile/scaunele de perfuzie. Manevrele endoscopice sunt considerate proceduri la risc prin generarea de aerosoli și prin posibila contaminare fecal-orală cu SARS-CoV-2 (16). Acestea trebuie efectuate numai în situaţii care necesită stabilirea diagnosticului sau detecţia complicaţilor.

Concluzii

Pandemia de COVID-19 reprezintă o problemă globală din punct de vedere social, economic și medical. Pacienţii cu BII reprezintă o populaţie fragilă în ceea ce privește evoluţia bolii, ei necesitând monitorizare strictă, pentru prevenirea puseelor, și tratamente imunosupresoare/ imunomodulatoare asociate. Măsurile stricte de prevenţie implementate global, cu limitarea a chirurgiei elective, a procedurilor endoscopice și a investigaţiilor imagistice creează dificultăţi în monitorizarea și controlul pacienţilor cu BII. Nu trebuie pierdut contactul cu acești pacienţi, este necesar să fie continuată comunicarea medic-pacient în această perioadă. De asemenea, nu trebuie temporizată monitorizarea celor aflaţi în remisiune, pentru care trebuie să se recurgă la metode non-invazive de monitorizare.

Bibliografie
1. John Hopkins University & Medicine, Coronavirus Covid-19 global cases. Coronavirus research center https://coronavirus.jhu.edu/map.html 2020
2. European Center for Disease Prevention and Control, Risk assessment on Covid-19. Threats and outbreaks. Covid-19 https://www.ecdc.europa.eu/en/current-risk-assessment-novel-coronavirus-situation 2020
3. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients with 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA - J Am Med Assoc. 2020;
4. European Crohn’s and Colitis Organisation, 3rd Interview Covid-19 ECCO Taskforce, Michael David Kappelman, Ryna Ungaro, 27 March 2020 https://ecco-ibd.eu/images/6_Publication/6_8_Surveys/3rd_Interview_COVID-19_ECCO_Taskforce_published.pdf 2020
5. Surveillance Epidemiology of Coronavirus under Research Exclusion, Secure IBD, https://covidibd.org/, 2020
6. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;
7. Guan W-J, Ni Z-Y, Hu Y, Liang W-H, Ou C-Q, He J-X, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020
0. Jin X, Lian J-S, Hu J-H, Gao J, Zheng L, Zhang Y-M, et al. Epidemiological, clinical and virological characteristics of 74 cases of coronavirus-infected disease 2019 (COVID-19) with gastrointestinal symptoms. Gut. 2020
9. IOIBD.IOIBD Update on COVID19 for Patients with Crohn’s disease and Ulcerative colitis. IOIBD https://www.ioibd.org/ioibd-update-on-covid19-for-patients-with-crohns-disease-and-ulcerative-colitis/ 2020
10. Giovanni Monteleone, MD, PhD, Sandro Ardizzone, MD, Are patients with inflammatory bowel disease at increased risk for Covid-19 infection?, Journal of Crohn’s and Colitis, , jjaa061,
11. Hoentjen F, Haarhuis BJT, Drenth JPH, De Jong DJ. Elective switching from infliximab to adalimumab in stable crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis. 2013
12. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;
13. Ling Y, Xu S-B, Lin Y-X, Tian D, Zhu Z-Q, Dai F-H, et al. Persistence and clearance of viral RNA in 2019 novel coronavirus disease rehabilitation patients. Chin Med J (Engl). 2020
14. Feagan BG, Rutgeerts P, Sands BE, Hanauer S, Colombel JF, Sandborn WJ, et al. Vedolizumab as induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med. 2013;
15. Sandborn WJ, Feagan BG, Rutgeerts P, Hanauer S, Colombel JF, Sands BE, et al. Vedolizumab as induction and maintenance therapy for Crohn’s disease. N Engl J Med. 2013
16. Gu J, Han B, Wang J. COVID 19: Gastrointestinal manifestations and potential fecal-oral transmission. Gastroenterology March 2020
17. IOIBD. IOIBD Update on COVID19 for Patients with Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis https://www.ioibd.org/ioibd-update-on-covid19-for-patients-with-crohns-disease-and-ulcerative-colitis/ 2020
18. SNFGE. COVID-19 et pathologies inflammatoires chroniques https://www.snfge.org/actualite/covid-19-et-pathologies-inflammatoires-chroniques 2020
19. ECCO. ECCO Information on COVID-19 https://ecco-ibd.eu/publications/covid-19.html
20, WHO. Advice on the use of masks in the community, during home care and in health care settings in the context of the novel coronavirus (2019-nCoV) outbreak, https://apps.who.int/iris/handle/10665/330987, 2020.
21. ESGE. ESGE and ESGENA Position Statement on gastrointestinal endoscopy and the COVID-19 pandemic https://www.esge.com/esge-and-esgena-position-statement-on-gastrointestinal-endoscopy-and-the-covid-19-pandemic/ 2020
22. Crohn’s and colitis UK. Coronavirus ( Covid-19): FAQs for people with Crohn’s and Colitis, https://www.crohnsandcolitis.org.uk/news/coronavirus-covid-19-advice, 2020
23. CDC. Coronavirus, https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/index.html, 2020

Etichete: boli inflamatorii intestinale BII tratament covid continuare protocol

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC