Nevoia de îngrijiri medicale primare de calitate este un deziderat
al medicilor de familie din întreaga lume. Schimbarea rolului medicinei de familie
în sistemul medical trebuie să vină nu doar prin noi politici de sănătate, ci și
prin asumarea unui rol în cercetare, inovare și colaborare cu specialiștii. Fragmentarea
îngrijirilor medicale în cadrul sistemului, între îngrijirile primare–specialiști–spital
este în detrimentul pacientului. Acest parteneriat trebuie regândit, ca și relația
pacient–cabinet și cabinet–specialiști.
Pe de altă parte, toți pacienții trebuie să aibă acces la aceleași
îngrijiri de bază – indiferent că ne referim la prevenție, afecțiuni acute, spitalizare
pentru boli cronice, tulburări mintale sau acces la medicație. Toate tipurile de
îngrijire au o relație importantă cu îngrijirea din medicina primară. Colaborarea
medicului de familie cu specialistul este limitată uneori la referirea pacientului
printr-un simplu și laconic bilet de trimitere și/sau la primirea unei scrisori
medicale – generoasă în amănunte sau indescifrabilă. Regândirea acestei relații
poate fi un prim pas spre schimbare, spre repoziționarea noastră ca profesioniști.
O asemenea colaborare cu medicii de familie a fost solicitată de
cei care au implementat proiectul înființării unor centre de excelență pentru boli
inflamatorii intestinale. Ideea din spatele acestor centre a fost de a oferi pacienților
metode noi de diagnostic, optimizarea tratamentului, un program mai bun de screening
pentru cancerul colorectal și examene histopatologice specializate. În aceste centre,
evaluarea completă a pacientului este făcută de gastroenterologi cu experiență în
acest tip de patologie, antrenați în cele mai noi tehnici de endoscopie. Primul
astfel de centru pentru îngrijiri multidisciplinare a fost lansat în mai 2017 la
Institutul Clinic Fundeni.
Obiectivele acestui program de colaborare vizează îmbunătățirea diagnosticării
și a managementului cazurilor, sensibilizarea medicilor de familie și a pacienților
pentru recunoașterea acestui tip de afecțiuni și creșterea accesului pacienților
la noile terapii.
Medicul de familie va trebui să identifice cazurile cât mai devreme
și să le trimită la specialiștii din centre. Pentru a face asta, trebuie să recunoască
semnele clinice, manifestările extraintestinale, să depisteze prezența sindromului
inflamator și a antecedentelor heredocolaterale. După confirmarea diagnosticului
și inițierea tratamentului, la revenirea pacientului în îngrijirea primară, se va
continua prin urmărirea dietei, a complianței la tratament, apariția reacțiilor
adverse la medicație, apariția unor noi puseuri de boală și vaccinări necesare.
Temporizarea prelungită a cazurilor prin nerecunoașterea semnelor
bolii duce la o întârziere în diagnostic estimată la unu-doi ani, ceea ce face ca
aceste cazuri să ajungă la complicații ce vor afecta calitatea vieții pacienților,
crescând nevoia de intervenții chirurgicale repetate. Colaborarea dintre medicii
de familie și specialiști va ameliora calitatea vieții acestor pacienți, al căror
număr este în creștere.
Bolile inflamatorii intestinale
Bolile inflamatorii intestinale (BII), din care fac parte boala Crohn
(BC) și rectocolita ulcerohemoragică (RCUH), sunt boli cronice manifestate prin
diaree, rectoragii, dureri abdominale, incontinență, scaune imperioase, pierdere
în greutate, denutriție, anemie, oboseală. Aceste afecțiuni pot avea un impact major
asupra vieții personale și profesionale, dar printr-un diagnostic corect, precoce,
urmat de tratament adecvat, acești pacienți pot aspira la o viață normală.
Deși BII pot apărea la orice vârstă, cele mai multe cazuri debutează
la persoane tinere, cu vârste cuprinse între 15 și 30 de ani. BII rezultă din interacțiunea
complexă dintre predispoziția genetică a individului și factorii de mediu, îndeosebi
dieta (dieta săracă în fructe și vegetale proaspete, alimentele supraprocesate,
alimentația tip fast-food etc.).
Orice persoană care dezvoltă scaune cu sânge, mucus și puroi, frecvente,
apărute atât ziua, cât și noaptea, dureri abdominale, febră, pierderea apetitului
sau scădere în greutate pe o perioadă mai lungă de patru săptămâni trebuie să se
prezinte de urgență la medic. Pacienții pot trece prin mai multe evaluări medicale
înainte de a se stabili diagnosticul, deoarece simptomele BII sunt asemănătoare
celor întâlnite în alte afecțiuni ale tractului gastrointestinal. Netratate și necontrolate,
BII evoluează în pusee de activitate inflamatorie, adeseori complicate cu stenoze/ocluzie,
malabsorbție și malnutriție, fistule și abcese. Pe termen lung poate apărea cancerul colorectal. Peste 50% din
pacienții cu BII necesită intervenții chirurgicale, uneori multiple, pentru tratamentul
complicațiilor sau controlul bolii. 53% din pacienții cu BC necesită o spitalizare
în decurs de zece ani de la diagnostic, 30–50% din pacienți au nevoie de o intervenție
chirurgicală și până la 20% necesită o a doua operație în interval de cinci-zece
ani. Aproximativ 20–40% din pacienții cu BII prezintă numeroase complicații extraintestinale
sau afecțiuni asociate ale ochilor, articulațiilor sau pielii, ce conferă un caracter
complex cazurilor.
Afecțiuni incurabile, dizabilitante
RCUH și BC sunt afecțiuni incurabile, dizabilitante și costisitoare,
atât la nivel individual, cât și la nivelul societății. De cele mai multe ori, sunt
diagnosticate tardiv și tratate suboptimal, ceea ce duce la complicații, afectarea
capacității de muncă și calității vieții. În România, aproximativ 15.000 de pacienți
sunt diagnosticați cu RCUH sau BC, dintre care peste 1.500 sunt cuprinși în Registrele
Naționale IBD Prospect și EPIROM. Înregistrarea prospectivă a cazurilor în aceste
baze de date a arătat o creștere de opt-zece ori a frecvenței acestor afecțiuni
în ultimul deceniu, în special la copii, adolescenți și adulți tineri, ca urmare
a modificării stilului de viață (dieta hipercalorică, supraprelucrată, bogată în
dulciuri rafinate, alimentele conservate, semipreparate, prăjite, reducerea consumului
de fructe și legume crude etc.).
Studiile efectuate pe populația din România au arătat o frecvență
mai mare a BC în sud-vestul țării și a RCUH în nord-estul țării. Impactul acestor
afecțiuni este major, deoarece interesează în principal populația tânără, activă
socioprofesional, din categoria de vârstă 20–40 de ani.
În prezent, atât pacienții cu BII, cât și medicii acestora se confruntă
cu provocări majore, ce includ: inconsistența în aplicarea protocoalelor de diagnostic
și tratament, diagnosticul tardiv și trimiterea cu întârziere către centrele specializate,
precum și absența facilităților destinate tratamentului complex al bolii (comorbidități,
condiții asociate – denutriție, depresie, anxietate, anemie, boală osoasă, complicații
oftalmologice, articulare, dermatologice etc.). Acesta este motivul pentru care
s-a considerat oportună înființarea unor centre dedicate îngrijirii integrate, multidisciplinare
a acestor pacienți.
Factori de risc pentru apariția bolilor inflamatorii intestinale
includ: fumatul, existența unui istoric de gastroenterite infecțioase, uzul îndelungat
de antibiotice sau antiinflamatoare nesteroidiene, consumul de alimente intens procesate,
exces de glucide, proteine, deficit de fibre, stresul psihoemoțional, depresia.
Pentru a scădea intervalul între debutul simptomatologiei și confirmarea diagnosticului,
s-au trasat următorii parametri ce cresc suspiciunea de BII și orientează pacientul
către gastroenterolog: diaree nocturnă, prezența de produse patologice în scaun,
o scădere ponderală >5%, durere abdominală cronică, febră ușoară, afectare perianală
cronică (fisuri, fistule, abcese recidivante), asocierea manifestărilor extraintestinale
(articulare, oculare, cutanate), rude de gradul I cu BII și sindrom inflamator asociat
tulburărilor de tranzit sau durerii abdominale.
Diagnosticul și tratamentul BII presupune o
abordare integrată și multidisciplinară, echipa având nevoie de următorii specialiști:
medic gastroenterolog, endoscopist, ecoendoscopist, radiolog (cu specializare în
radiologie intervențională), medic anatomopatolog, chirurg, proctolog, reumatolog,
pneumolog și psiholog.
Pacienții cu diagnostic confirmat de BII necesită urmărire medicală
periodică. Trebuie respectate indicațiile terapeutice, dietetice și nutriționale,
trebuie urmărită complianța acestora referitor la recomandarea de oprire a fumatului,
precum și posibila apariție a reacțiilor adverse asociate tratamentului. De asemenea,
detectarea puseelor de activitate a bolii sau a complicațiilor (stenoze, abcese,
fistule, suprainfecții cu Clostridium difficile, CMV etc.) trebuie să fie
făcută cât mai rapid. De aceea este important ca medicii de familie să cunoască
criteriile de risc pentru existenta unei BII și să trimită rapid acești pacienți
către specialistul gastroenterolog pentru diagnostic și recomandări terapeutice
adecvate.
Medicii de familie, dar
și cei de alte specialități, interesați să publice la această rubrică sunt invitați
să ne scrie la adresa inprimalinie@viata-medicala.ro
