În 2008, cu ocazia debutului vaccinării
anti-HPV în România, în calitate de medic de familie vaccinator, am luat
contact pentru prima oară cu mişcarea antivaccinare. Percepută iniţial ca un
element neesenţial practicii noastre, această mişcare a dovedit că poate
împiedica administrarea unei măsuri preventive în practica zilnică, zădărnicind
eforturile de reducere a numărului de femei care mor prin cancer de col uterin.
În România, orice astfel de măsură este mai importantă, deoarece ne clasăm pe
primul loc la mortalitate, comparativ cu statele europene.
În acel an, în calitate de practician, am
resimţit mai mult ca oricând nevoia unui sprijin. Medicii vaccinatori, fie ei şcolari
sau de familie, au fost trimişi de Ministerul Sănătăţii să vaccineze în şcoală
fără a se identifica vreo altă categorie de personal medical care să asigure
sprijin în caz de refuz – mai ales de refuz masiv. Acest lucru a determinat
realizarea unei acoperiri vaccinale extrem de reduse şi, mai mult decât atât,
rostogolirea acestui efect şi la campaniile de vaccinare pe schema de rutină,
rezultând refuzuri la administrarea unor vaccinuri acceptate fără probleme până
atunci. Astfel, analiza rezultatelor estimării acoperirii vaccinale la vârsta
de 12 luni a copiilor născuţi în iulie 2013, realizată în august 2014 de
Centrul Naţional de Supraveghere şi Control al Bolilor Transmisibile (CNSCBT),
arată un element extrem de îngrijorător: acoperirea vaccinală, care 
acum câţiva
ani se realiza la valori peste ţinta de 95%, a scăzut la valori ameţitor de
joase (v. tabel). La nivel naţional,
nu se mai ating valorile ţintă de 95% necesare pentru a asigura imunitatea de
grup, iar în condiţiile în care în lume există alerte pentru boli prevenibile
prin vaccinare (precum poliomielita), situaţia devine foarte îngrijorătoare.
Poliomielita a fost declarată eliminată din
regiunea OMS Europa încă din 2002, ultimul caz fiind înregistrat în Turcia, în
1998 (în România fusese în 1992), aceste rezultate fiind consecinţa unor foarte
eficiente campanii de vaccinare. Pe lângă faptul că au dispărut efectele
dramatice ale bolii, s-a permis folosirea în schema naţională de rutină a unui
vaccin cu mai puţine reacţii adverse, precum forma polio inactivată, care, mai
mult decât atât, elimină riscul apariţiei circulaţiei tulpinii derivate din
vaccin şi a paraliziei polio asociate vaccinării. Cu toate acestea, poliomielita
este încă raportată, în lume fiind diagnosticate, în 2013, 482 de cazuri, iar
până la 11 noiembrie 2014 – 328 de cazuri, în special în ţări cu circulaţie
endemică precum Pakistan (121 de cazuri în 2013, 256 în 2014), Nigeria (57/32) şi
Afganistan (17/18). Câştigurile, obţinute cu mari eforturi, pot fi păstrate
doar prin asigurarea unei acoperiri vaccinale corespunzătoare. În cazul scăderii
acoperirii vaccinale, se poate constitui o masă receptivă şi se ajunge la
fenomene ca în Tadjikistan în 2010 (457 de cazuri şi 29 de decese) sau în Siria
în 2013 (35 de cazuri). Din acest motiv, Organizaţia mondială a sănătăţii a
emis alertă de poliomielită la nivel mondial, recomandând intensificarea
eforturilor de a vaccina în zone endemice, dar şi păstrarea unei acoperiri
vaccinale corespunzătoare în regiunile în care poliomielita a fost eliminată.
Începând cu 2010, Europa şi apoi întreaga
lume au înregistrat epidemii de rujeolă şi rubeolă, având ca principală cauză
scăderea acoperirii vaccinale pentru vaccinul trivalent (rujeolă, oreion,
rubeolă). Această scădere este şi consecinţa publicării, în prestigioasa revistăLancet, a unui studiu efectuat pe 12
copii, care făcea legătura între acest vaccin şi autism; studiul a fost
invalidat şi retras de revistă. Alte studii pe grupe populaţionale mari (în
2012 fuseseră incluşi în studii 14.700.000 de copii) au invalidat în întregime
această teorie, dar, cu toate acestea, un sfert din părinţii americani cred în
continuare că vaccinul cauzează autism.
În România, în urmă cu circa zece ani, se
raportau acoperiri vaccinale la valori de peste 95%. Acest lucru era posibil
deoarece sistemul era foarte bine implementat, bazat pe caracterul obligatoriu
al programului naţional de imunizări. Legea nr. 46 din 2003 privind drepturile
pacientului a introdus dreptul acestuia sau al reprezentantului legal de a
refuza o intervenţie medicală. Acest fapt a determinat mutarea centrului de
greutate al intervenţiilor sistemului sanitar de la măsuri imperative pe acţiuni
de conştientizare a importanţei acceptării vaccinării, în special consilierea
medic vaccinator–părinte. Cum vaccinarea este o măsură profilactică, lipsa de
percepţie clinică a beneficiilor imediate nu favorizează conştientizarea
importanţei acesteia de aparţinători. Mai mult decât atât, apariţia unor reacţii
adverse minore, cu caracter tranzitoriu, precum febra, durerea locală sau o uşoară
stare de indispoziţie, determină angoase dificil de combătut. Se creează astfel
o stare de absurditate. Sistemul medical, actorii din sistem care cântăresc pe
bază de dovezi ştiinţifice beneficiile de grup şi individuale ale vaccinării în
balanţă cu reacţiile adverse minore, au doar obligaţia de a pune la dispoziţia
cetăţenilor aceste măsuri preventive. Decizia de a administra aceste măsuri
preventive o deţine părintele sau reprezentantul legal. Aşadar, asigurarea unei
acoperiri vaccinale înalte, corespunzătoare este determinată în primul rând de
calitatea informaţiilor primite şi procesate de aparţinător şi apoi de
capacitatea sistemului de a propune măsura, dar şi de a asigura o continuitate
în disponibilizarea acesteia, constând în personal calificat, corect informat,
cuplat cu o aprovizionare constantă cu produse sigure şi eficiente.
Dezvoltarea social media şi „explozia“ unor informaţii eronate şi neverificate
creează părinţilor dileme uriaşe. Aceştia au dreptul legal să fie informaţi
corect şi complet, iar calitatea informaţiilor furnizate, precum şi modul de
transmitere ale acestora reprezintă calităţi profesionale ale medicilor
vaccinatori, fie ei neonatologi, medici de familie sau medici şcolari.
În raportul CNSCBT sunt evidenţiate motivele
nevaccinării: 28,2% nu s-au prezentat la vaccinare, 27% au prezentat
contraindicaţii medicale, 25,2% au fost cauzate de lipsa vaccinului, 14,3% au
declarat refuzul, 4,4% s-au născut în străinătate, iar 0,8% au omis să se
prezinte. Deşi refuzul a fost atribuit în doar 14,3% din cazuri, considerăm că
o parte importantă dintre cei care nu s-au prezentat la vaccinare au avut la
bază refuzul pe care ezită să îl manifeste în scris.
Aceste provocări au determinat Societatea Naţională
de Medicina Familiei (SNMF) să înfiinţeze un grup de lucru special în domeniul
vaccinologiei, pentru a oferi sprijin membrilor săi în derularea acestei
activităţi. Într-o cercetare realizată de grupul de lucru de vaccinologie în
2013 pe un grup de 887 de medici de familie, 85,79% din aceştia au afirmat că
au întâmpinat în cabinet refuzul vaccinării. Acest fenomen nu este specific
doar anumitor categorii, fiind întâlnit atât în mediul urban, cât şi în rural,
inclusiv la persoane cu studii superioare. Ca urmare, medicii de familie resimt
nevoia unui upgrade profesional, dar şi necesitatea unui sprijin din partea
celorlalte specialităţi (pediatrie, epidemiologie, boli infecţioase), precum şi
a oricărei categorii profesionale tangente.
Considerăm că este absolut necesară o
reconfigurare a rolului actorilor din sistem, pentru ca medicul vaccinator care
întâlneşte refuzul vaccinării să poată solicita intervenţia altor paliere pentru
a asigura, în final, administrarea intervenţiei preventive. De asemenea este
imperativ ca autorităţile să sprijine activ eforturile medicilor vaccinatori şi
să deruleze campanii de informare publică în mass-media, care să asigure recăpătarea
încrederii părinţilor în vaccin.
Grupul de vaccinologie s-a implicat
constant, fiind prezent la conferinţele naţionale şi regionale dedicate
medicilor de familie şi nu numai, organizând campanii publice de vaccinare, sub
egida OMS şi în parteneriat cu Ministerul Sănătăţii, a creat instrumente de
sprijin pentru medici, precum site-ul www.vaccinologie.ro,
dar şi pentru pacienţi (www.edumedical.ro).
De asemenea, pe o platformă online de educaţie medicală continuă dedicată
medicilor de familie (www.formaremedicală.ro)
sunt disponibile patru cursuri având ca subiect vaccinarea. Grupul a desfăşurat
ateliere pe diverse teme specifice vaccinării, utile medicilor de familie, dar
s-a îngrijit şi de creşterea capacităţii acestuia de a comunica eficient atât
colegilor, cât şi părinţilor.
Cu aceste ocazii, cea mai frecventă doleanţă
a colegilor a fost introducerea fermă a unor măsuri stimulative sau chiar
coercitive pentru a creşte acceptarea vaccinării, cu atât mai mult cu cât
vaccinarea prevalează beneficiului personal, fiind vorba despre un beneficiu
mult mai important, cel de grup. Considerăm că societatea medicală românească
nu îşi permite să fie nepăsătoare la scăderea acoperirii vaccinale, experienţa
altor ţări demonstrând că acesta este doar primul pas în reapariţia unor boli
eliminate precum poliomielita.
| Medicii
de familie, dar şi cei de alte specialităţi, interesaţi să publice la această
rubrică sunt invitaţi să ne scrie la adresa inprimalinie@viata-medicala.ro |
