De la achiziţionarea, în ianuarie 2008, în
cadrul Catedrei de chirurgie a Universităţii de Medicină şi Farmacie „Carol
Davila“ Bucureşti, prin Platforma tehnologică „George Emil Palade“, a
sistemului robotic DaVinci (Intuitive
Surgical Inc., Sunnyvale, California, SUA), în Centrul de Chirurgie Generală şi
Transplant Hepatic al Institutului Clinic Fundeni au fost efectuate 600 de intervenţii chirurgicale
robotice.
Chirurgia robotică a luat o amploare
deosebită în ultimul deceniu, fiind una dintre cele mai revoluţionare aplicaţii
ale procesului tehnologic. Dezvoltarea chirurgiei robotice îşi are originea în
limitele chirurgiei laparoscopice: vedere bidimensională, fără percepţia în adâncime
a câmpului operator, instrumente nearticulate, cu grade de libertate limitate,
transmiterea şi amplificarea tremorului fiziologic al mâinii chirurgului. Toate
aceste dezavantaje, precum şi curba de învăţare lungă în proceduri chirurgicale
mai dificile au dus la folosirea limitată a acestei căi de abord, cu excepţia câtorva
domenii în care chirurgia laparoscopică a devenit „gold standard“:
colecistectomia laparoscopică, abordul laparoscopic al patologiei benigne a
joncţiunii eso-gastrice, tratamentul chirurgical al sarcinii ectopice, abordul
chisturilor ovariene benigne.
Chirurgia robotică vine să compenseze toate
aceste limite ale chirurgiei laparoscopice, aducând o imagine tridimensională a
câmpului operator, amplificarea dexterităţii, precizie chirurgicală îmbunătăţită
şi confort ergonomic. Toate acestea permit abordarea unor proceduri
chirurgicale complexe, care pot fi efectuate acum sigur şi eficace, cu mai puţine
complicaţii, scăderea timpului de spitalizare şi rezultate îmbunătăţite.
Conceptul de chirurgie robotică a fost
dezvoltat pentru prima oară de NASA, cu participarea Stanford Institute of
Research, la sfârşitul anilor ’80 ai secolului trecut. Comercializarea
sistemelor de chirurgie robotică a început devreme în anii ’90, cu ROBODOC, conceput pentru artroplastiile
de şold.
Alţi roboţi: – PUMA 560, PROBOT şi ARTEMIS au fost temporar utilizaţi în
1980, 1989 şi, respectiv, 1996. O perioadă, tehnologia robotică s-a limitat la
suportul automat pentru camera video cu comenzi vocale AESOP, lansat de compania Computer Motion în 1994, având la bază
tot tehnologia NASA de dezvoltare a unui braţ mobil robotic pentru programul
spaţial american. Următorul pas a fost făcut prin dezvoltarea sistemelor
integral robotice.
Zeus
de la Computer Motion şi DaVinci de
la Intuitive Surgical au fost introduse pe piaţă într-un stadiu incipient.
Sistemul Zeus a fost folosit pentru efectuarea, în 2001, a operaţiei Lindberg, în
care doctorul Marescaux, aflat la New York, a practicat o colecistectomie
laparoscopică la o pacientă aflată la Strasbourg. Preluarea Computer Motion de
către Intuitive Surgical, în 2003, a condus la apariţia platformei robotice
actuale. Sistemul DaVinci, aprobat de
FDA pentru chirurgia generală în 2000, pentru urologie în 2001 şi pentru
ginecologie în 2005, a fost urmat de generaţia DaVinci S şi, în prezent, de introducerea DaVinci Si.
Robotul chirurgical DaVinci este un sistem de tip master-slave,
adică mişcările sale sunt dictate de către medicul aşezat la consolă, prin
intermediul unor joystick-uri (fig. 1).
Robotul nu este un aparat care poate fi programat să efectueze standardizat o
operaţie, ci este o interfaţă, un instrument perfecţionat ce poate realiza mişcări
foarte fine, pe care chirurgul îl manipulează. Modul în care un chirurg operează
cu ajutorul robotului are la bază experienţa sa în laparoscopie, familiaritatea
cu timpii operatori, cunoaşterea anatomiei şi orientarea în plagă, chiar în
condiţiile unei modalităţi diferite de vizualizare a structurilor anatomice.
Abordul robotic este indicat în special în
zone greu accesibile chirurgiei deschise, spre exemplu pelvisul sau zona
subdiafragmatică. Sistemului robotic permite efectuarea unei disecţii vasculare
fine, sigure şi precise, a unei evidări limfoganglionare superioare celei din
chirurgia laparoscopică datorită magnificaţiei, imaginii tridimensionale şi
tehnologiei Endowrist a
instrumentelor robotice (fig. 2),
recomandând abordarea cazurilor oncologice cu diverse localizări (rect,
stomac, cancerele ginecologice). Disecţia vasculară până la vase cu calibru
milimetric recomandă abordul robotic pentru procedeele conservatoare din
chirurgia splinei (splenectomie parţială sau subtotală). Suturile sunt mult mai
simplu de efectuat cu instrumentele articulate ale sistemului robotic,
comparativ cu instrumentele rigide din chirurgia laparoscopică, avantaj evidenţiat
în special în herniile hiatale de dimensiuni mari, în acalazia cardiei, în
efectuarea derivaţiilor bilio-digestive şi în efectuarea diverselor tipuri de
anastomoze din chirurgia generală.
În Institutul Clinic Fundeni, chirurgia
robotică a debutat în ianuarie 2008, efectuându-se până în prezent 600 de intervenţii chirurgicale, cu o
medie de aproximativ 150 de operaţii pe
an, abordând o patologie complexă, aparţinând chirurgiei generale şi toracice (v.
tabel).
Principala
indicaţie a abordului robotic este reprezentată de cancerele pelvine – cel de rect şi cancerele ginecologice, în care
abordul laparoscopic este considerat dificil, din cauza particularităţilor
anatomice ale acestei zone. În 2009, a fost publicat un document de consens
care susţine ipoteza că chirurgia robotică poate depăşi limitările
laparoscopiei pentru cancerul de prostată, rect şi uter. Se considera că toate cancerele de rect au indicaţie de abord
robotic, cu excepţia tumorilor T4 care implică o rezecţie multiorgan, în care
abordul robotic este fezabil (au fost efectuate în clinica noastră exenteraţii
pelvine pentru cancere de rect cu invazie loco-regională), însă nu este indicat
de rutină, şi a cazurilor cu carcinomatoză perineală, ce dispun de protocoale
specifice de tratament. Abdomenul operat nu reprezintă o contraindicaţie pentru
abordul robotic. În ceea ce priveşte chirurgia rectului, rezultatele obţinute
până în prezent demonstrează o supravieţuire comparabilă celei din chirurgia
deschisă, scăzând semnificativ numărul de complicaţii urinare şi sexuale
datorită evidenţierii şi conservării plexului nervos hipogastric (fig. 3).
Abordul robotic este indicat în cancerele ginecologice, atât în
cancerul de col uterin, cât şi în cancerele de endometru, pacienţii putând
beneficia astfel de avantajele oferite de sistemul robotic. Timpi operatori
complecşi, cum ar fi securizarea arterelor uterine şi a ligamentelor cardinale,
efectuarea unei incizii vaginale precise şi suturarea exactă a tranşei
vaginale sunt efectuate cu mai mare uşurinţă. În plus, datorită vizualizării
superioare, dexterităţii îmbunătăţite, preciziei mărite şi controlului
ergonomic, sistemul DaVinci permite
chirurgilor efectuarea unor evidări ganglionare complexe, minim invazive,
pentru stadiile primare de cancer sau în stadii avansate, după radioterapie.
Abordul robotic este indicat şi în cazul cancerelor apărute pe col restant,
existenţa în antecedente a operaţiilor efectuate prin abord clasic nefiind
considerată o contraindicaţie.
O
altă indicaţie de elecţie pentru chirurgia robotică o reprezintă abordul patologiei benigne a joncţiunii
eso-gastrice.
În
cazurile de reflux esofagian operate în clinica noastră, s-a remarcat
utilitatea deosebită a platformei robotice în rezolvarea herniilor hiatale
mari. Instrumentele deosebit de mobile permit disecţia facilă a unui sac
herniar gigantic din mediastin şi sutura cu uşurinţă, chiar şi atunci când
pentru repararea defectului diafragmatic a fost nevoie de 17 puncte de sutură.
Într-un
studiu comparativ cu operaţia laparoscopică, miotomia Heller cu sistemul DaVinci a demonstrat reducerea la zero a
perforării mucoasei, o potenţială gravă complicaţie asociată cu operaţia Heller(fig. 4). O eventuală perforaţie de
mucoasă esofagiană apărută intraoperator poate fi cu uşurinţă rezolvată prin
abord robotic, nefiind necesară conversia la chirurgia clasică. De asemenea, o
altă indicaţie pentru abordul robotic o constituie cazurile de acalazia cardiei
operate deschis sau laparoscopic la care simptomatologia persistă şi la care se
demonstrează efectuarea unei miotomii insuficiente.
În
ceea ce priveşte chirurgia splinei,
indicaţiile de splenectomie totală robotică sunt reprezentate de purpura
trombocitopenică idiopatică, tumorile splenice, limfoamele non-Hodgkin şi
anemiile hemolitice autoimune. Chirurgia robotică a splinei aduce în plus faţă
de laparoscopie o mai bună vizualizare şi o disecţie mai precisă şi mai sigură
la nivelul vaselor splenice, ceea ce permite abordarea unor patologii ca
hipersplenismul din ciroza hepatică sau splenomegaliile masive. Uşurinţa cu
care se pot efectua suturile cu instrumentele articulate robotice recomandă
această cale de abord în cazul patologiei mai sus-menţionate.
În
clinica noastră, există de mai mult timp o preocupare constantă pentru
efectuarea procedeelor de chirurgie conservatoare splenică (splenectomie
subtotală sau parţială) prin abord minim invaziv. Principalul avantaj al
acestor procedee este faptul că prezervă funcţia imună a splinei, înlăturând
riscul deloc neglijabil al infecţiilor fulminante postsplenectomie, aspect
important în special la copii. Indicaţiile splenectomiei subtotale sunt
reprezentate în primul rând de microsferocitoza ereditară, dar şi de chisturile
splenice neparazitare şi chisturile hidatice splenice. Abordul robotic permite
o disecţie fină şi precisă a vaselor splenice, chiar şi a celor cu calibru
milimetric, uşurând semnificativ efectuarea acestui tip de operaţii.
Abordul
robotic al patologiei gastrice permite efectuarea gastrectomiilor radicale sau
paliative din cancerul gastric sau al derivaţiilor digestive. Limfadenectomia
din chirurgia cancerului gastric
este dificil de executat prin chirurgie laparoscopică convenţională; sistemul
chirurgical DaVinci depăşeşte aceste
limite, printr-o vizualizare 3D superioară şi o manevrabilitate crescută a
instrumentelor robotice, permiţând o disecţie foarte fină în jurul structurilor
vasculare, rezultând o limfodisecţie extinsă şi de o mare acurateţe. Cu
ajutorul sistemului robotic se pot efectua cu o uşurinţă superioară chirurgiei
laparoscopice anastomoze intracorporale, existând posibilitatea, în cazuri
selecţionate, de a efectua o intervenţie chirurgicală total robotică. Au indicaţie
formele incipiente, dar şi cele avansate de adenocarcinom gastric, limfoamele
gastrice, tumorile gastrice stromale.
Abordul
minim invaziv al mediastinului anterior
reprezintă o preocupare constantă a clinicii noastre. Prima timectomie
toracoscopică a fost efectuată în clinica noastră (de fapt, prima în România) în
aprilie 1999, pentru miastenia gravis non-tumorală. De atunci, abordul minim
invaziv al mediastinului anterior a fost utilizat şi pentru tumori timice în
stadiile I–II Masaoka, cu dimensiuni de până la 8 cm, tumori paratiroidiene
ectopice, metastaze iodocaptante de mediastin anterior după carcinom tiroidian
operat, determinări singulare mediastinale de limfom sau guşi
cervico-mediastinale la care soluţia clasică ar fi fost sternotomia. Prin
versatilitatea instrumentelor şi fineţea disecţiei, posibilă în spaţiul îngust
al mediastinului anterior, chirurgia robotică reprezintă soluţia optimă de
rezolvare a acestor leziuni.
Abordul
laparoscopic nu a devenit un abord de rutină în chirurgia hepato-bilio-pancreatică din cauza faptului că intervenţiile
chirurgicale complexe precum hepatectomiile majore, duodeno-pancreatectomia
cefalică au fost până acum dificil de efectuat minim invaziv, chiar şi în
centrele specializate. Aceste dificultăţi sunt pe cale de a fi surmontate, având
la dispoziţie sistemul de chirurgie robotică. În Institutul Clinic Fundeni,
care este prin excelenţă un centru de chirurgie hepato-bilio-pancreatică
deschisă, intervenţiile minim invazive şi în special robotice, în aceste
domenii, s-au limitat la: rezecţii hepatice minore pentru leziuni localizate în
segmentele II, III, IVb, V, VI,
iar patologia abordată a inclus tumori benigne (solide, chistice) şi maligne
(hepatocarcinom, metastaze hepatice); pancreatectomii caudale cu prezervarea
splinei, enucleorezecţii pancreatice, derivaţii bilio-digestive în tumori
inoperabile; colecistectomii, derivaţii bilio-digestive.
După
o parcurgere rapidă a curbei de învăţare, am putut efectua, în iulie 2011, în
premieră naţională, prima hepatectomie
dreaptă robotică (fig. 5).
La
puţin peste un deceniu de la apariţia sa, chirurgia robotică se extinde rapid,
atât pe plan mondial, cât şi naţional. Este în special rezervată spaţiilor înguste,
cum ar fi pelvisul sau zona diafragmatică, şi are avantaje incontestabile în
chirurgia oncologică. Chirurgia robotică surmontează limitele chirurgie
laparoscopice, combinând de fapt avantajele laparoscopiei şi ale chirurgiei
clasice. La ora actuală, singurul dezavantaj este reprezentat de costul
ridicat. Apreciem că, în scurt timp, după apariţia pe piaţă şi a altor producători
şi odată cu scăderea costurilor, abordul robotic va fi utilizat în marea
majoritate a cazurilor cu indicaţie de abord minim invaziv.