Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

600 de intervenţii chirurgicale robotice în Institutul Clinic Fundeni

Viața Medicală
Prof. dr. Irinel POPESCU miercuri, 2 mai 2012
Viața Medicală
Dr. Oana STĂNCIULEA miercuri, 2 mai 2012
Viața Medicală
Dr. Doina HREHOREŢ miercuri, 2 mai 2012
Viața Medicală
Dr. Mihai EFTIMIE miercuri, 2 mai 2012
Viața Medicală
Dr. Victor TOMULESCU miercuri, 2 mai 2012

Despre experienţa românească în domeniul utilizării roboţilor chirurgicali în terapia diverselor patologii – chirurgie toracică, esogastrică, hepato-bilio-pancreatică, colo-rectală, splenică, ginecologică etc. – care numără, în perioada ianuarie 2008 – aprilie 2012, nu mai puţin de 600 de intervenţii, aflăm din articolul semnat de colectivul condus de dl prof. dr. Irinel Popescu, de la Centrul de Chirurgie Generală şi Transplant Hepatic „Dan Setlacec“ din cadrul Institutului Clinic Fundeni.

 

   De la achiziţionarea, în ianuarie 2008, în cadrul Catedrei de chirurgie a Universităţii de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“ Bucureşti, prin Platforma tehnologică „George Emil Palade“, a sistemului robotic DaVinci (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, California, SUA), în Centrul de Chirurgie Generală şi Transplant Hepatic al Institutului Clinic Fundeni au fost efectuate 600 de intervenţii chirurgicale robotice.
   Chirurgia robotică a luat o amploare deosebită în ultimul deceniu, fiind una dintre cele mai revoluţionare aplicaţii ale procesului tehnologic. Dezvoltarea chirurgiei robotice îşi are originea în limitele chirurgiei laparoscopice: vedere bidimensională, fără percepţia în adâncime a câmpului operator, instrumente nearticulate, cu grade de libertate limitate, transmiterea şi amplificarea tremorului fiziologic al mâinii chirurgului. Toate aceste dezavantaje, precum şi curba de învăţare lungă în proceduri chirurgicale mai dificile au dus la folosirea limitată a acestei căi de abord, cu excepţia câtorva domenii în care chirurgia laparoscopică a devenit „gold standard“: colecistectomia laparoscopică, abordul laparoscopic al patologiei benigne a joncţiunii eso-gastrice, tratamentul chirurgical al sarcinii ectopice, abordul chisturilor ovariene benigne.
   Chirurgia robotică vine să compenseze toate aceste limite ale chirurgiei laparoscopice, aducând o imagine tridimensională a câmpului operator, amplificarea dexterităţii, precizie chirurgicală îmbunătăţită şi confort ergonomic. Toate acestea permit abordarea unor proceduri chirurgicale complexe, care pot fi efectuate acum sigur şi eficace, cu mai puţine complicaţii, scăderea timpului de spitalizare şi rezultate îmbunătăţite.
   Conceptul de chirurgie robotică a fost dezvoltat pentru prima oară de NASA, cu participarea Stanford Institute of Research, la sfârşitul anilor ’80 ai secolului trecut. Comercializarea sistemelor de chirurgie robotică a început devreme în anii ’90, cu ROBODOC, conceput pentru artroplastiile de şold.
   Alţi roboţi: – PUMA 560, PROBOT şi ARTEMIS au fost temporar utilizaţi în 1980, 1989 şi, respectiv, 1996. O perioadă, tehnologia robotică s-a limitat la suportul automat pentru camera video cu comenzi vocale AESOP, lansat de compania Computer Motion în 1994, având la bază tot tehnologia NASA de dezvoltare a unui braţ mobil robotic pentru programul spaţial american. Următorul pas a fost făcut prin dezvoltarea sistemelor integral robotice.
   Zeus de la Computer Motion şi DaVinci de la Intuitive Surgical au fost introduse pe piaţă într-un stadiu incipient. Sistemul Zeus a fost folosit pentru efectuarea, în 2001, a operaţiei Lindberg, în care doctorul Marescaux, aflat la New York, a practicat o colecistectomie laparoscopică la o pacientă aflată la Strasbourg. Preluarea Computer Motion de către Intuitive Surgical, în 2003, a condus la apariţia platformei robotice actuale. Sistemul DaVinci, aprobat de FDA pentru chirurgia generală în 2000, pentru urologie în 2001 şi pentru ginecologie în 2005, a fost urmat de generaţia DaVinci S şi, în prezent, de introducerea DaVinci Si.
   Robotul chirurgical DaVinci este un sistem de tip master-slave, adică mişcările sale sunt dictate de către medicul aşezat la consolă, prin intermediul unor joystick-uri (fig. 1). Robotul nu este un aparat care poate fi programat să efectueze standar­dizat o operaţie, ci este o interfaţă, un instrument perfecţionat ce poate realiza mişcări foarte fine, pe care chirurgul îl manipulează. Modul în care un chirurg operează cu ajutorul robotului are la bază experienţa sa în laparoscopie, familia­­ritatea cu timpii operatori, cunoaşterea anatomiei şi orientarea în plagă, chiar în condiţiile unei modalităţi diferite de vizualizare a structurilor anatomice.
   Abordul robotic este indicat în special în zone greu accesibile chirurgiei des­chise, spre exemplu pelvisul sau zona subdiafragmatică. Sistemului robotic permite efectuarea unei disecţii vasculare fine, sigure şi precise, a unei evidări limfoganglionare superioare celei din chirurgia laparoscopică datorită mag­nificaţiei, imaginii tridimensionale şi tehnologiei Endowrist a instrumentelor robotice (fig. 2), recomandând abor­darea cazuri­lor oncologice cu diverse localizări (rect, stomac, cancerele ginecologice). Disecţia vasculară până la vase cu calibru milimetric recomandă abordul robotic pentru procedeele con­servatoare din chirurgia splinei (splenectomie parţială sau subtotală). Suturile sunt mult mai simplu de efectuat cu instrumentele articulate ale sistemului robotic, comparativ cu instrumentele rigide din chirurgia laparoscopică, avantaj evidenţiat în special în herniile hiatale de dimensiuni mari, în acalazia cardiei, în efectuarea derivaţiilor bilio-digestive şi în efectuarea diverselor tipuri de anastomoze din chirurgia generală.
   În Institutul Clinic Fundeni, chirurgia robotică a debutat în ianuarie 2008, efectuându-se până în prezent 600 de intervenţii chirurgicale, cu o medie de aproximativ 150 de operaţii pe an, abordând o patologie complexă, aparţinând chirurgiei generale şi toracice (v. tabel).
   Principala indicaţie a abordului robotic este repre­zentată de cancerele pelvine – cel de rect şi cancerele ginecologice, în care abordul laparoscopic este consi­derat dificil, din cauza particularităţilor anatomice ale acestei zone. În 2009, a fost publicat un document de consens care susţine ipoteza că chirurgia robotică poate depăşi limitările laparoscopiei pentru cancerul de prostată, rect şi uter. Se considera că toate cancerele de rect au indicaţie de abord robotic, cu excepţia tumorilor T4 care implică o rezecţie multiorgan, în care abordul robotic este fezabil (au fost efectuate în clinica noastră exenteraţii pelvine pentru cancere de rect cu invazie loco-regională), însă nu este indicat de rutină, şi a cazurilor cu carcinoma­toză perineală, ce dispun de protocoale specifice de tratament. Abdomenul operat nu reprezintă o contraindicaţie pentru abordul robotic. În ceea ce priveşte chi­rurgia rec­tu­lui, rezultatele obţinute până în prezent de­monstrează o supravie­ţuire comparabilă celei din chirur­gia deschisă, scăzând semnificativ nu­mărul de com­­­plicaţii urinare şi sexuale datorită eviden­ţierii şi conservării plexu­lui ner­vos hipo­gastric (fig. 3).
   Abordul robotic este indicat în cancerele gine­­co­logice, atât în cancerul de col uterin, cât şi în cancerele de endo­­­metru, pacienţii putând beneficia astfel de avantajele oferite de sistemul robotic. Timpi operatori complecşi, cum ar fi securizarea arterelor uterine şi a ligamentelor cardinale, efectuarea unei incizii vaginale pre­­cise şi suturarea exactă a tranşei vaginale sunt efectuate cu mai mare uşurinţă. În plus, datorită vizualizării superioare, dexterităţii îmbunătăţite, preciziei mărite şi controlului ergonomic, sistemul DaVinci permite chirurgilor efectuarea unor evidări ganglionare complexe, minim invazive, pentru stadiile primare de cancer sau în stadii avansate, după radioterapie. Abordul robotic este indicat şi în cazul cancerelor apărute pe col restant, existenţa în antecedente a operaţiilor efectuate prin abord clasic nefiind considerată o contraindicaţie.
   O altă indicaţie de elecţie pentru chirurgia robotică o reprezintă abordul patologiei benigne a joncţiunii eso-gastrice.
   În cazurile de reflux esofagian operate în clinica noastră, s-a remarcat utilitatea deosebită a platformei robotice în rezolvarea herniilor hiatale mari. Instrumentele deosebit de mobile permit disecţia facilă a unui sac herniar gigantic din mediastin şi sutura cu uşurinţă, chiar şi atunci când pentru repararea defectului diafragmatic a fost nevoie de 17 puncte de sutură.
   Într-un studiu comparativ cu operaţia laparoscopică, miotomia Heller cu sistemul DaVinci a demonstrat reducerea la zero a perforării mucoasei, o potenţială gravă complicaţie asociată cu operaţia Heller(fig. 4). O eventuală perforaţie de mucoasă esofagiană apărută intraoperator poate fi cu uşurinţă rezolvată prin abord robotic, nefiind necesară conversia la chirurgia clasică. De asemenea, o altă indicaţie pentru abordul robotic o constituie cazurile de acalazia cardiei operate deschis sau laparoscopic la care simptomatologia persistă şi la care se demonstrează efectuarea unei miotomii insuficiente.
   În ceea ce priveşte chirurgia splinei, indicaţiile de splenectomie totală robotică sunt reprezentate de purpura trombocitopenică idiopatică, tumorile splenice, limfoamele non-Hodgkin şi anemiile hemolitice autoimune. Chirurgia robotică a splinei aduce în plus faţă de laparoscopie o mai bună vizualizare şi o disecţie mai precisă şi mai sigură la nivelul vaselor splenice, ceea ce permite abordarea unor patologii ca hipersplenismul din ciroza hepatică sau splenomegaliile masive. Uşurinţa cu care se pot efectua suturile cu instrumentele articulate robotice recomandă această cale de abord în cazul patologiei mai sus-menţionate.
   În clinica noastră, există de mai mult timp o preocupare constantă pentru efectuarea procedeelor de chirurgie conservatoare splenică (splenectomie subtotală sau parţială) prin abord minim invaziv. Principalul avantaj al acestor procedee este faptul că prezervă funcţia imună a splinei, înlăturând riscul deloc neglijabil al infecţiilor fulminante postsplenectomie, aspect important în special la copii. Indicaţiile splenectomiei subtotale sunt reprezentate în primul rând de microsferocitoza ereditară, dar şi de chisturile splenice neparazitare şi chisturile hidatice splenice. Abordul robotic permite o disecţie fină şi precisă a vaselor splenice, chiar şi a celor cu calibru milimetric, uşurând semnificativ efectuarea acestui tip de operaţii.
   Abordul robotic al patologiei gastrice permite efectuarea gastrectomiilor radicale sau paliative din cancerul gastric sau al derivaţiilor digestive. Limfadenectomia din chirurgia cancerului gastric este dificil de executat prin chirurgie laparoscopică convenţională; sistemul chirurgical DaVinci depăşeşte aceste limite, printr-o vizualizare 3D superioară şi o manevrabilitate crescută a instrumentelor robotice, permiţând o disecţie foarte fină în jurul structurilor vasculare, rezultând o limfodisecţie extinsă şi de o mare acurateţe. Cu ajutorul sistemului robotic se pot efectua cu o uşurinţă superioară chirurgiei laparoscopice anasto­moze intracorporale, existând posibilitatea, în cazuri selecţionate, de a efectua o intervenţie chirurgicală total robotică. Au indicaţie formele incipiente, dar şi cele avansate de adenocarcinom gastric, limfoamele gastrice, tumorile gastrice stromale.
   Abordul minim invaziv al mediastinului anterior reprezintă o preocupare constantă a clinicii noastre. Prima timectomie toracoscopică a fost efectuată în clinica noastră (de fapt, prima în România) în aprilie 1999, pentru miastenia gravis non-tumorală. De atunci, abordul minim invaziv al mediastinului anterior a fost utilizat şi pentru tumori timice în stadiile I–II Masaoka, cu dimensiuni de până la 8 cm, tumori paratiroidiene ectopice, metastaze iodocaptante de mediastin anterior după carci­nom tiroidian operat, determinări singulare mediastinale de limfom sau guşi cervico-mediastinale la care soluţia clasică ar fi fost sternotomia. Prin versatilitatea instrumentelor şi fineţea disecţiei, posibilă în spaţiul îngust al mediastinului anterior, chirurgia robotică reprezintă soluţia optimă de rezolvare a acestor leziuni.
   Abordul laparoscopic nu a devenit un abord de rutină în chirurgia hepato-bilio-pancre­a­tică din cauza faptului că inter­venţiile chirurgicale complexe precum hepatectomiile majore, duodeno-pancreatectomia cefalică au fost până acum dificil de efectuat minim invaziv, chiar şi în centrele specializate. Aceste dificultăţi sunt pe cale de a fi surmontate, având la dispoziţie sistemul de chirurgie robotică. În Institutul Clinic Fundeni, care este prin excelenţă un centru de chirurgie hepato-bilio-pancreatică deschisă, in­ter­venţiile minim invazive şi în special robotice, în aceste domenii, s-au limitat la: rezecţii hepatice minore pentru le­ziuni localizate în segmentele II, III, IVb, V, VI, iar pato­logia abordată a inclus tumori benigne (solide, chistice) şi maligne (hepatocarcinom, metastaze hepa­tice); pan­createctomii caudale cu prezervarea splinei, enu­cleorezecţii pancreatice, derivaţii bilio-digestive în tumori inoperabile; colecistectomii, derivaţii bilio-digestive.
   După o parcurgere rapidă a curbei de învăţare, am putut efectua, în iulie 2011, în premieră naţională, prima hepatectomie dreaptă robotică (fig. 5).
   La puţin peste un deceniu de la apariţia sa, chirurgia robotică se extinde rapid, atât pe plan mondial, cât şi naţional. Este în special rezervată spaţiilor înguste, cum ar fi pelvisul sau zona diafragmatică, şi are avantaje incontestabile în chirurgia oncologică. Chirurgia robotică surmontează limitele chirurgie laparoscopice, combinând de fapt avantajele laparoscopiei şi ale chirurgiei clasice. La ora actuală, singurul dezavantaj este reprezentat de costul ridicat. Apreciem că, în scurt timp, după apariţia pe piaţă şi a altor producători şi odată cu scăderea costurilor, abordul robotic va fi utilizat în marea majoritate a cazurilor cu indicaţie de abord minim invaziv.
 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC