In memoriam prof. dr. Andrei Aubert Combiescu
Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a sărbătorit,
la 21 iunie 2012, la Copenhaga, zece ani de când Regiunea OMS Europa (53 de ţări)
a fost certificată „liberă de poliomielită“. Amintim că, după eradicarea
variolei (9 decembrie 1979), Adunarea Mondială a Sănătăţii a lansat, în 1988,
iniţiativa de eradicare globală a poliomielitei, boală care întrunea criteriile
necesare lansării unui astfel de program: problemă globală de sănătate publică;
existenţa unui singur rezervor (omul); existenţa a două vaccinuri excelente,
capabile – în grade diferite – să întrerupă circulaţia virusurilor; existenţa
numai a trei serotipuri imunologice, relativ stabile genetic; cost convenabil
al vaccinului polio oral (VPO).
În cazul poliomielitei însă, detectarea la
timp a cazului întâmpină dificultăţile diagnosticului de confirmare, dat fiind
că unui caz de poliomielită cu paralizie îi corespund cel puţin 200 de cazuri
de infecţii polio fără paralizie, dar care constituie tot atâtea surse
necunoscute.
Rezultatele la nivel mondial nu au fost însă
pe măsura aşteptărilor, astfel că, în anul 2000, după evaluarea situaţiei, a
posibilităţilor şi a obstacolelor, Adunarea Mondială a Sănătăţii a restabilit
ca ţintă pentru eradicarea globală a poliomielitei anul 2005 şi apoi anul 2008.
Deşi acest obiectiv nu a fost realizat nici în prezent, progrese semnificative
au fost realizate. Dacă în 1988 se înregistrau în jur de 350.000 de cazuri, iar
125 de ţări erau endemice, în 2011 au fost raportate 650 de cazuri, iar numărul
ţărilor endemice a ajuns la trei: Afganistan, Nigeria şi Pakistan. Numeroase
zone ale lumii sunt declarate în prezent „zone libere de poliomielită“.
OMS Europa a declarat întreruperea
transmiterii virusului polio sălbatic în regiune la 21 iunie 2002, adică la
peste trei ani după identificarea ultimului caz (Turcia, 26 noiembrie 1998),
fiind a treia regiune OMS în care s-a certificat eradicarea poliomielitei, după
regiunea celor două Americi, certificată în 1994 (ultimul caz – Peru, în august
1991) şi regiunea Pacificului de Vest, în anul 2000 (ultimul caz – Cambodgia,
martie 1997).
Dar pericolul importului de cazuri în ţările
în care transmiterea fusese întreruptă este real, aşa cum s-a întâmplat, de
exemplu, în Tadjikistan, în 2010, când a evoluat o epidemie de poliomielită cu
virus polio tip 1, similar cu tulpina Uttar Pradesh (India) şi care a totalizat
457 de cazuri şi 29 de decese.
După 24 de ani de la lansarea programului de
eradicare globală, a devenit evident că programul are succes dacă există
structuri de sănătate, vaccin, mijloace adecvate de transport şi comunicare şi
mai ales resursele financiare necesare adaptării „din mers“ a programului.
Poliomielita în România
În ţara noastră, au evoluat mai multe
episoade epidemice, în anii 1927, 1955,
1980–1982 (221 de cazuri, determinate de virusuri polio sălbatice tip 2 şi
3) şi în perioada 11 noiembrie 1990 – 25
aprilie 1992 (13 cazuri, determinate de virusul polio sălbatic tip 1, care
a implicat în special copii romi nevaccinaţi, mulţi dintre ei infectaţi cu
virusul imunodeficienţei umane HIV).
Ultimul caz de
poliomielită din România (aprilie 1992) a fost tot un copil de etnie romă, din
judeţul Giurgiu, care nu fusese niciodată vaccinat.
În 2002, a fost elaborat şi adoptat „Planul
naţional de acţiune pentru menţinerea statutului fără poliomielită din momentul certificării regionale până la
certificarea globală“ (nr. DB 5.278/22.08.2002), care apoi a fost actualizat
periodic. Obiectivul principal al acestui plan este de a reduce riscul de răspândire,
în urma unui eventual import, a poliovirusurilor sălbatice şi a
poliovirusurilor derivate din virusurile vaccinale (VDPV – vaccine derived polioviruses) circulante în ţările endemice şi în
cele recent reinfectate.
Principalele măsuri care trebuie aplicate
pentru a atinge acest obiectiv sunt: continuarea vaccinării antipolio de rutină
şi realizarea unei acoperiri vaccinale cu patru doze de VPI de cel puţin 95%;
menţinerea unui sistem de supraveghere eficient pentru detectarea tuturor
cazurilor de paralizie acută flască (PAF) şi instituirea măsurilor de control
la apariţia unui caz suspect clinic de poliomielită sau a izolării unui virus
polio sălbatic de la o persoană fără manifestări clinice.
Supravegherea
poliomielitei şi a paraliziei acute flasce
Supravegherea poliomielitei a fost introdusă
în România în 1969, utilizându-se ca termeni „suspiciune de poliomielită“,
„paralizie de neuron motor periferic“ sau „neuroviroză paralitică“.
Începând cu anul 1992, a fost introdusă
definiţia clinică de caz de „paralizie acută flască“, ce are o sensibilitate
crescută şi permite depistarea rapidă a eventualelor cazuri de poliomielită cu
virus sălbatic sau asociate cu vaccinarea. Tot în 1992 a fost introdusă şi
raportarea săptămânală a cazurilor de PAF, inclusiv raportarea „zero“.
Pentru a îmbunătăţi activitatea de
identificare şi investigare a cazurilor de PAF, din 1996 a fost introdusă
supravegherea de tip activ în 108 spitale santinelă (în medie, câte două în
fiecare judeţ – secţiile de pediatrie şi neurologie infantilă).
Din anul 2004, poliomielita a fost inclusă
în lista bolilor prioritare pentru sistemul de supraveghere (Ord. m.s. nr.
860/2004) şi în sistemul de alertă precoce şi răspuns rapid (Ord. m.s. nr.
883/2005). Se raportează conform H.G. nr. 589/2007, iar la Uniunea Europeană –
în baza Deciziei nr. 2.119/98/CE a Parlamentului European şi a Consiliului,
prin sistemul Tessy.
Toate cazurile de PAF identificate,
raportate şi investigate conform metodologiei de supraveghere sunt analizate şi
clasificate de Comisia naţională de confirmare şi clasificare a cazurilor de
PAF în cel mult 60–90 de zile de la debutul paraliziei şi apoi raportate la
OMS.
Vaccinarea antipolio în România
În România, de-a lungul timpului, au fost
disponibile şi utilizate cele două tipuri de vaccinuri şi anume: vaccinul polio
inactivat (VPI) de tip Salk – primul vaccin polio, înregistrat pentru prima dată
în anul 1955, în SUA; vaccinul polio oral (VPO) de tip Sabin, autorizat în
1961 ca vaccin monovalent şi în 1963 ca vaccin polio trivalent.
În perioada 1957–1961, s-a utilizat vaccin
polio inactivat (Salk), iar din 1961 s-a introdus vaccinul polio oral (Sabin),
astfel: 1961–1962 s-a utilizat un vaccin polio oral rusesc; 1963–1990 vaccin
polio oral produs la Institutul Cantacuzino; 1990–2008 – vaccin polio oral de
import.
Având în vedere că transmiterea virusurilor
polio sălbatice a fost întreruptă, iar continuarea utilizării VPO ridică
probleme legate de potenţialul reversiei la neurovirulenţă, din anul 2009 s-a
introdus în Programul naţional de imunizări vaccinul polio inactivat (VPI), sub
formă de vaccin combinat pentru sugar (DTPa–VPI–Hib) la două, patru, şase şi 12
luni, iar din anul 2012 – DTPa-VPI-Hib la 4 şi 12 luni, respectiv
DTPa–VPI–Hib–Hep B la două şi şase luni şi monovaccin (VPI) la vârsta de 9 ani.
Din 2014, doza a cincea de vaccin polio se
va administra la vârsta de 6 ani (în locul dozei de la 9 ani), sub formă de
vaccin combinat dT–VPI.
În perioada 1961–1995, vaccinarea antipolio
s-a realizat în campanii, organizate primăvara şi toamna. Din noiembrie 1995,
odată cu instalarea în toată ţara şi la toate nivelurile (naţional, judeţean,
local – medic de familie) a „lanţului de frig“, s-a trecut la vaccinarea în
ritm continuu, la împlinirea vârstei recomandate.
În 1996, au fost organizate „zile naţionale
de vaccinare“, când toţi copii sub 5 ani au primit câte două doze de vaccin
polio oral, indiferent de antecedentele vaccinale. Acoperirea vaccinală a fost
în jur de 96%.
Paralizia
poliomielitică asociată vaccinării (PPAV)
După introducerea vaccinării cu VPO la nivel
global, au apărut cazurile de poliomielită asociată vaccinării (PPAV), ca
urmare a reversiei atenuării virale, ce se poate observa la subiecţii vaccinaţi
– recipienţii de vaccin (debut în 30 de zile de la vaccinare) sau la contacţii
acestora, neimunizaţi (debut în 60 de zile). Poliovirusul tip 3 a fost izolat
mai frecvent de la recipienţii de vaccin, iar tipul 2 de la contacţii acestora.
Studii OMS şi CDC au estimat riscul atât la
contacţi, cât şi la recipienţi ca fiind mai mic de un caz la un milion de doze
distribuite (administrate). Riscul după prima doză de VPO este mai mare – după
unii autori (Hovi, 2004) a fost estimat la un caz la 500.000 de doze VPO
distribuite; după alţii la un caz la 750.000 de doze VPO distribuite (Prevots,
1994).
Anchete conduse de Organizaţia Mondială a Sănătăţii
privind securitatea vaccinului polio oral au atras atenţia asupra faptului că,
din cele 1.003 cazuri de paralizie polio asociată cu vaccinarea (PPAV),
raportate în perioada 1970–1984, din 13 ţări, 470 de cazuri (47%) proveneau din
România.
Un alt studiu efectuat în România a arătat că,
din totalul celor 622 de cazuri de poliomielită raportate în perioada
1970–1994, 372 de cazuri (60%) au fost cazuri de paralizie polio asociată cu
vaccinarea (PPAV), media anuală fiind de 15 cazuri de PPAV, adică mult peste
rata acceptată de către OMS.
Presupunând că vaccinul polio oral produs
autohton era cauza excesului de cazuri de PPAV din România (în ciuda
rezultatelor testelor de neurovirulenţă pe animale, care au demostrat
inocuitatea acestui vaccin), OMS a recomandat şi a subvenţionat utilizarea unui
vaccin polio procurat din import pentru vaccinarea antipoliomielitică. Astfel,
începând cu luna noiembrie 1990, vaccinarea antipoliomielitică s-a efectuat
timp de doi ani cu vaccin polio oral de la un producător din Europa de Vest,
dar obţinut cu tehnologie de producţie asemănătoare cu vaccinul românesc. Au
continuat însă să apară cazuri de PPAV cu aceeaşi rată.
În plus, analiza genetică a tulpinilor din
vaccinul polio oral românesc a demonstrat că, din punctul de vedere al
neurovirulenţei, acesta era absolut similar cu celelalte vaccinuri polio orale
de pe piaţă.
Având în vedere că rata de PPAV se menţinea
crescută cu toate că vaccinul se schimbase, s-a emis ipoteza unui mecanism de
provocare a poliomielitei prin injecţii intramusculare la copiii cu viremie cu
virus polio vaccinal, cunoscându-se din literatură că injecţiile
intramusculare administrate în timpul perioadei de incubaţie a infecţiei cu
virus polio sălbatic cresc riscul de boală paralitică (fenomen cunoscut sub
denumirea de „provocare“ a poliomielitei).
Concluzia a fost că poliomielita „provocată“
de injecţii intramusculare, fenomen asociat anterior cu infecţia de virus polio
sălbatic, poate apărea la copiii care primesc injecţii intramusculare multiple
la puţin timp după expunerea la VPO, ca recipienţi de VPO sau contacţi cu
recipienţi VPO. Fenomenul a fost evident în România, unde utilizarea injecţiilor
intramusculare pentru administrarea de substanţe antimicrobiene era frecventă, înainte
de 1990, mai ales în orfelinate, la copiii cu afecţiuni febrile aflaţi la vârsta
de eligibilitate la vaccinarea cu VPO.
După 1995, odată cu introducerea VPI pentru
vaccinarea copiilor din orfelinate şi accesul la substanţe antibiotice de uz
oral, frecvenţa apariţiei cazurilor de poliomielită paralitică asociată vaccinării
a fost în medie de un caz /an, cu alte cuvinte risc comparabil cu cel întâlnit
şi în alte regiuni unde imunizarea antipoliomielitică se face aproape exclusiv
cu VPOT.
Episodul Babadag 2002
În ultimii ani, s-a demonstrat posibilitatea
apariţiei tulpinilor derivate din vaccinul polio (VDPV), acele tulpini care
prezintă mai mult de 1% mutaţii la nivelul regiunii genomului care codifică
proteina capsidală VP1 în comparaţie cu tulpina Sabin, homotipică originală.
Serotipurile Sabin 2 şi 3 reversează mai uşor la fenotipul neurovirulent în
comparaţie cu serotipul 1; niciun serotip nu este genetic stabil.
Epidemii de poliomielită provocate de VDPV
au fost raportate în Egipt (1992–1993: 32 de cazuri, VDPV derivat din virusul
Sabin tip 2): Haiti şi Republica Dominicană (2000–2001: 21 de cazuri
confirmate, VDPV derivat din virusul Sabin tip 1 recombinat cu virus
non-polio), Filipine (2001 – trei cazuri, derivat din virus Sabin tip 1
recombinat cu virus non-polio), Madagascar (2001 şi 2005: opt cazuri), China
(2004: două cazuri), Indonezia (2005: 46 cazuri), Congo (2008: 14 cazuri),
Etiopia (2008–2009: patru cazuri), Nigeria 2005–2009: 223 de cazuri).
La Babadag (Tulcea) a fost izolată în luna
iulie 2002 o tulpină VDPV din intestinul a nouă copii, dar numai unul a
dezvoltat boala paralitică. Factorii gazdei, vârsta (cinci luni) şi factorii
genetici au favorizat apariţia bolii în urma infecţiei intestinale cu tulpina
neurovirulentă recombinant Sabin 1/Sabin 2/Sabin 1. Din cei opt contacţi cu
vârste cuprinse între 1 şi 5 ani numai unul fusese vaccinat anterior cu două
doze de VPO.
Episodul Babadag 2002 ne arată că şi în
cadrul unei ţări certificate „polio-free“ care continua vaccinarea cu VPO pot
apărea şi circula tulpini derivate din vaccin (VDPV) dacă există grupuri populaţionale
nevaccinate sau incomplet vaccinate şi care trăiesc în condiţii socio-economice
particulare.
Riscul emergenţei şi circulaţiei tulpinilor
VDPV rămâne o problemă pentru populaţia vaccinată de rutină cu VPO, chiar şi în
acele părţi ale lumii în care circulaţia tulpinilor de poliovirus sălbatic a
fost stopată; el este favorizat mai ales de existenţa unor grupuri mici populaţionale
care trăiesc în condiţii socio-economice şi igienice precare şi la care
acoperirea vaccinală nu este corespunzătoare.
După ce se va certifica eradicarea
poliomielitei la nivel global, se va renunţa la vaccinarea cu VPO. Renunţarea
definitivă la orice tip de vaccinare antipolio este discutată şi pusă sub
semnul întrebării la momentul de faţă din cauza: • riscului bioterorismului,
cu toate că virusul polio nu este considerat agent „militarizabil“ ideal pentru
utilizarea bioteroristă, deşi este dificil de detectat şi poate fi produs,
stocat şi eliberat în mediu foarte uşor • existenţei VDPV.