resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

„Un doctor bun vindecă boala, un doctor mare vindecă pacientul, iar cel mai bun doctor previne boala“

Autor: Dr. Maria DRAGOTĂ | 7 Martie 2014

Interviu cu prof. dr. Mario Marzilli, prof. dr. Gheorghe Andrei Dan şi prof. dr. Dan Dominic Ionescu

 

   – Pentru mulţi medici, termenii „boală coronariană stabilă“ (BCS) şi „cardiopatie ischemică stabilă“ (CIS) sunt sinonimi. Vă rog să-i definiţi exact, astfel încât să nu mai existe confuzii.
   Prof. dr. Gheorghe Andrei Dan: Boala coronariană stabilă se referă, în principal, la evoluţia cronică a atero­sclerozei coronariene, la stabilitatea vaselor coronare, la lipsa expresiei clinice a vulnerabilităţii plăcilor de aterom sau a trombozei consecutive ruperii lor. Instabilitatea semnifică existenţa unui grad de vulnerabilitate a peretelui vascular. Deci boală coronară instabilă înseamnă, în ultimă instanţă, sindrom coronarian acut, adică riscul de obstrucţie coronariană completă sau incompletă, de obicei printr-un tromb. Boala cardiacă ischemică – stabilă şi instabilă – are o conotaţie diferită, se referă la suferinţa miocardului. În forma stabilă, practic există un prag „fix“ de ischemie, generat de atingerea momentului de imbalaţă între cererea şi oferta de oxigen. În forma instabilă, există o depăşire a resurselor miocardice de compensare, fie bazal, fie la „praguri“ mai mici decât obişnuit. Diferenţierea termenilor este importantă, ea desprinde ischemia – suferinţa organului – de una din cauzele principale ale suferinţei organului, boala coronariană.

 

Boala coronariană şi boala cardiacă ischemică – două entităţi distincte

 

   – Aceste afecţiuni sunt aşadar diferite, dar se pot suprapune?
   G.A.D.: Conotaţia fiziopatologică şi conceptul diferă, dar, evident, există o mare arie de suprapunere. Dacă BCS are o conotaţie mai mult patogenică, ischemia miocardică are un conţinut predominant clinic şi fiziopatologic.
   Prof. dr. Dan Dominic Ionescu: Privind această suprapunere, aş avea de menţionat că boala coronariană poate să existe fără ischemie, pe când suferinţa care se manifestă clinic sau poate fi evidenţiată prin mijloacele paraclinice pe care le avem la dispoziţie este ischemia miocardică. Deci, boala coronariană poate să nu fie simptomatică, iar ischemia miocardică poate fi prezentă chiar şi în absenţa cardiopatiei coronariene.

 

   – Prin urmare, şi mijloacele terapeutice sunt diferite?
   G.A.D.: În sine, conotaţia pragmatică a diferenţierii acestor două câmpuri ar trebui să se regăsească în ghiduri, ceea ce, din păcate, nu se întâmplă. Este meritul, printre alţii, al profesorului Mario Marzilli, cardiolog intervenţionist (!), de a atrage atenţia, în articolul său din Journal of the American College of Cardiology*, că puteţi să trataţi boala coronariană, dar ischemia să rămână şi nu s-a rezolvat problema; în acelaşi timp, dacă boala coronariană persistă şi reuşim să tratăm ischemia pacientului, rezultatul clinic e pozitiv. Se stabilesc astfel două domenii distincte de terapie. Sunt foarte mulţi bolnavi la care trebuie tratate amândouă. Acceptând sinonimia BCS – CIS, ar rezulta că ischemia este pro­porţională cu severitatea obstrucţiei atero­sclerotice şi, implicit, rezolvând obstrucţia (farmacologic sau interven­ţional), se amendează corespunzător ischemia miocardică şi prognosticul, lucru inexact şi infirmat de studii. Multe dovezi, de la studii observaţionale la studii controlate şi metaanalize, au infirmat această ipoteză simplistă. Sunt foarte mulţi bolnavi la care tratamentul se adresează practic ischemiei, dincolo de boala coronariană. Gradul obstrucţiei coronariene nu se corelează necondiţionat cu gravitatea ischemiei, iar amendarea obstrucţiei adesea nu reuşeşte să înlăture ischemia miocardică şi să amelioreze prognosticul vital la pacientul cu boală ischemică miocardică stabilă. Încă o consecinţă importantă: terminologia diferenţiată ponderează apetitul nejustificat pentru intervenţional, ceea ce numeşte chiar intervenţionistul „reflexul oculo-stenotic“.
   Prof. dr. Mario Marzilli: În articolul menţionat, am semnalat că există o acumulare de dovezi ce demonstrează că ischemia miocardică nu e strict legată de ateroscleroză, cei mai mulţi pacienţi cu ischemie nu au ateroscleroză coronariană, iar majoritatea celor cu ateroscleroză nu au angină. Boala coronariană e a vascularizaţiei, boala ischemică e a muşchiului cardiac. Cele două pot fi asociate, dar cel mai adesea sunt distincte. Aceasta e implicaţia majoră în diagnostic şi tratament. Nu poţi diagnostica boala ischemică doar uitându-te la coronarografie; chiar dacă vezi stenoză coronariană, nu e suficient să pui diagnosticul de boală ischemică. Din acelaşi motiv, dacă pacientul nu are stenoză coronariană, nu e de ajuns să excluzi boala coronariană. Sunt mulţi pacienţi cu manifestări clinice ale bolii, inclusiv infarct miocardic, moarte subită, care nu au avut niciodată stenoză coronariană. Din păcate, în lumea reală, dacă pacientul cu durere în piept, cu test la efort negativ, are stenoză coronariană, totul devine clar. Multe lucruri trebuie reajustate, să acceptăm că nu există o asociere directă consistentă între stenoza coronariană şi ischemia cardiacă. În modelul fiziopatologic actual al cardiopatiei ischemice cronice (BCI), ischemia miocardică şi angina sunt cauzate de plăci aterosclerotice obstructive, iar managementul clinic al bolii este centrat pe identificarea şi eliminarea stenozei. Concluzionând, BCI poate apărea în prezenţa sau absenţa bolii coronariene obstructive şi ateroscleroza este doar un element dintr-un proces fiziopatologic multifactorial, complex, care include inflamaţie, disfuncţie coronariană microvasculară, disfuncţie endotelială, tromboză şi angiogeneză. În plus, ratele ridicate de recurenţă subliniază faptul că eliminarea stenozei la pacienţii cu BCI stabilă nu se referă la mecanismele patologice care stau la baza leziunilor şi conduc la progresia lor. Modelul propus de noi mută accentul de pe ateroscleroza coronariană epicardică obstructivă pe microvascularizaţie şi celula miocardică, în cazul ischemiei. Astfel, pot fi luaţi în considerare toţi potenţialii factori patologici şi pot fi dezvoltate strategii care protejează cardiomiocitele de leziunile ischemice, indiferent de mecanismul cauzal.

 

De la dogme la schimbare de paradigmă

 

   – Există diferenţe între Europa şi SUA în privinţa ghidurilor clinice pentru terapia BCS?
   G.A.D.: Nu sunt diferenţe notabile. Dar există o tendinţă mai corectă de separare a lucrurilor în SUA. De exemplu, ghidul american se numeşte „ghid de boală ischemică“, cel european – „ghid de boală coronariană“, deci accentul este pus pe vase şi nu pe miocard. Altfel, recomandările ghidurilor sunt destul de asemănătoare. Totuşi, ghidul american este mult mai corect privind administrarea betablocantelor, în sensul că, practic, nu avem niciun fel de dovadă din mari studii privind beneficiul acestora în boala stabilă – se face doar o extrapolare de la infarctul miocardic, care este cu totul altă boală; în consecinţă, greutatea acordată este IIbC. Ghidul european este mai larg în administrarea betablocantelor, care constituie coloana vertebrală tradiţională în terapia bolii ischemice stabile, lucru ce nu este chiar în regulă (greutate IA). E momentul să schimbăm unele din gândirile tradiţionale.
 
   – Care sunt concepţiile greşite în privinţa bolii coronariene?
   G.A.D.: Aş pomeni trei dogme. Ca toate dogmele, sunt fixiste şi greşite prin gradul lor de inelasticitate. Prima eroare: „boala cardiacă ischemică egal boală coronariană“. Repet, sunt două entităţi care se suprapun, dar nu sunt egale. Doi: „gravitatea obstrucţiei coronariene determină gravitatea ischemiei“ – poate fi cea mai nefericită dogmă, pentru că, în loc să ne uităm la cât suferă miocardul, ne uităm la cât de obstruată e artera; dacă e în proporţie de 70% din lumen, acţionezi s-o desobstruezi, daca nu, astepti. Cândva, Peter Libby, referindu-se la exclusivismul obstrucţiei coronariene în decizia terapeutică, spunea că aprecierea bolii aterosclerotice după mărimea lumenului vascular este sinonimă cu aprecierea gustului unui covrig după gaura lui. Există şi a treia dogmă, derivată din precedenta: „reparând arterele, reparăm miocardul“, lucru care, din păcate, nu e exact în majoritatea cazurilor de boală cardiacă ischemică.

 

   – Este nevoie de o schimbare de paradigmă?
   G.A.D.: Da. Paradigmă este un cuvânt folosit foarte des, dar puţini ştiu ce înseamnă. S-a născut în Antichitate, ca o soluţie pentru o problemă. El a fost complet modificat la începutul secolului XX de un laureat al Premiului Nobel pentru matematică şi reprezintă înlocuirea unei probleme cu o soluţie tipică, un alt algoritm specific de rezolvare. În cazul nostru, este vorba despre o nouă înţelegere complexă a terapiei bolii ischemice, care să cuprindă toţi parametrii ce sunt implicaţi în ischemie, şi nu doar pe cel coronarian.

 

Tendinţe terapeutice noi

 

   – Ce parametri trebuie observaţi, supravegheaţi şi normalizaţi?
   D.D.I.: În primul rând, ceea ce contează din perspectiva pacientului este suferinţa. Are sau nu are angină pectorală. Dar, atenţie, miocardul ischemic poate avea şi alte manifestări, nu numai durerea, ischemia respectivă este exprimată nu prin durere, ci prin fenomene de insuficienţă de pompă, sau, câteodată, numai printr-o tulburare de ritm sau prin simptome chiar nespecifice. Doar o investigaţie foarte atentă poate atrage atenţia asupra faptului că ischemia miocardică este cea care provoacă respectivul simptom, care nu e angină. Deci evaluarea clinică este foarte impor­tantă înainte de decizia, de pildă, de a face coronarografie sau de a merge direct la proceduri intervenţionale, chiar operaţie de bypass aorto-coronarian. Sunt anumite presiuni, nu de natură medicală, ci din afară – presiunea industriei, a diverselor companii farmaceutice care insistă privind valoarea unui medicament sau a altuia, fără să se ţină cont de profilul specific individualizat al fiecărui pacient în parte. Deci, identifi­carea ischemiei miocardice – ţinta noastră de tratament – este foarte importantă. Coronarografia ne arată starea mecanică a unor „conducte“ şi, de regulă, nu spune mare lucru despre ischemia miocardică. Şi atunci sunt nece­sare alte tipuri de explorări: biochimică, electrocardiografică sau ecocardiografică, test de efort, testul la substanţe care stimulează selectiv simpaticul. Toate acestea aduc informaţii despre existenţa suferinţei ischemice a miocardului şi o obiectivează. Alegerea pasului următor, dacă este necesar în investigaţie, precum şi alegerea tratamentului depind de pacient, de datele care arată dacă este prezentă sau nu ischemia miocardică sau dacă e numai afectarea coronariană.
   G.A.D.: Aş adăuga la acestea următoarea chestiune teleologică, aplicabilă, prin extrapolare, întregii ştiinţe medicale. Oamenii au fost confruntaţi de secole cu boala (angina pectorală a fost descrisă în sec. XVIII). Medicii au încercat să rezolve această afecţiune şi au descoperit că o sursă importantă a suferinţei ischemice este boala coro­nariană. S-a pro
Publicitate
dus astfel un fenomen de suprasimplificare, egalându-se BCS cu CIS. Ne găsim astăzi în epoca în care ne parcurgem drumul înapoi, de reconstituire a întregului. Practic, încercarea de a trata bolile focalizându-ne exclusiv pe un element, chiar dominant, s-a dovedit a fi un eşec. Noua abordare are un dublu avantaj. În primul rând, ne întoarcem la bolnav, el ne interesează de fapt. Apoi, permite introducerea unei noi medicaţii: în CIS au apărut tendinţe terapeutice noi, precum refacerea circulaţiei prin mijloace care stimulează angiogeneza, cum este shock wave terapy, terapia genică, terapia celulară, terapia durerii prin stimularea nervoasă (fie medulară, fie transcutanată sau subcutanată) etc. Apoi am învăţat să acţionăm asupra unei condiţii de care am uitat: energia miocardică – în definitiv, ischemia înseamnă depleţie de energie, – cu medicamente specifice care acţionează pe ţinte enzimatice specifice ale metabolismului miocardic. Există pacienţi cu suferinţă miocardică la care coronarele de suprafaţă sunt perfect normale, dar e afectată microcirculaţia, în profunzime.

 

Abordarea cu un singur medicament nu este posibilă

 

   D.D.I.: Foarte des contează vasele mici. Disfuncţia microvasculară poate fi separată complet de boala coronariană. Această disfuncţie microvasculară, să fim oneşti, nu are un tratament în prezent. Ajungem la faptul că, urmare a complexităţii ischemiei miocardice, nu există un singur medicament care să combată toate consecinţele şi simptomele ischemiei miocardice. Asta explică de ce avem partea mecanică – rezolvarea obstrucţiei coronarelor, revascularizarea miocardului – care poate fi bună, dar, atenţie, cele mai bune rezultate sunt pentru stările, evenimentele acute. În formele cronice stabile nu există nicio dovadă că această revascularizare miocardică are vreun beneficiu pentru calitatea vieţii omului şi pentru speranţa lui de viaţă, pentru prognostic. Întrucât coagularea sanguină este foarte importantă, în aproape orice moment al evoluţiei, la pacientul cu ischemie miocardică, avem antiagregante plachetare şi chiar anticoagulante eficiente în astfel de situaţii, deşi şi aici există nişte discuţii. Avem inflamaţia la nivelul endoteliului, deci disfuncţie endotelială: pentru ea nu prea avem medicamente, statinele au un oarecare efect favorabil. Apoi, sistemul nervos vegetativ cu cele două componente – simpatică şi parasimpatică – are contribuţii foarte variabile de la un pacient la altul. Depinde ce profil vegetativ are pacientul, cum reacţionează din punctul de vedere al producţiei sau al descărcării de catecolamine local, la nivel miocardului; pentru asta avem betablocante, cu efecte variabile, alegerea lor încă nu e codificată precis, nu e clar de ce unele fac bine şi altele nu au niciun efect. După aceea, sunt medicamentele vasodilatatoare coronariene, care însă nu au niciun efect favorabil pe termen lung asupra ischemiei miocardice, ba poate chiar au efecte negative; aşa cum sunt nitraţii organici retard, foarte în vogă şi acum, şi în urmă cu 20 de ani. Şi atunci, vedeţi că abordarea cu un singur medicament a ischemiei nu este posibilă, ci se face în funcţie de profilul pacientului. Când există ischemie miocardică, sigur acolo este o disfuncţie metabolică, mai ales o disfuncţie energetică.
   G.A.D.: Vreau să simplific un pic paradigma, lucrurile practice enunţate. Iată cum explic eu rezidenţilor mei schimbarea aceasta de gândire de care vorbea profesorul Marzilli, idee care mi-a venit în timp ce mă plimbam prin Montana. Vedeam câmpuri foarte mari, cu un sistem de irigaţii alcătuit dintr-o conductă comună, din care pornesc paralel ramificaţii. Avem două situaţii. Câmpul nu mai primeşte apă pentru că s-a defectat conducta principală; evident că, în acest caz, ea trebuie reparată – este exact indicaţia de ghid în care se face coronarografie şi se pune stent, e vorba de obstrucţia severă a unui vas principal. A doua situaţie este când sistemul de irigaţie s-a învechit şi toate ţevile sunt mai mult sau mai puţin ruginite însă permeabile – exact situaţia cea mai frecventă a pacienţilor cu boală cronică ischemică stabilă, dar pământul are o problemă pentru care nu rodeşte. Schimbarea sistemului este imposibilă, ineficientă sau costisitoare. În schimb, poţi să dai îngrăşământ câmpului, să-l faci să se fertilizeze mai uşor. Acesta e modul în care acţionează medicaţia proprie miocardică, cum e medicaţia metabolică.
   D.D.I.: În ideea că acest câmp nu se poate adapta şi atunci el trebuie ajutat, în condiţiile date de scădere a cantităţii aportului de „apă“, el să funcţioneze totuşi normal, să producă ceea ce te aşteptai de la el să producă.

 

Tratamentul trebuie adaptat pacientului

 

   M.M.: Accentuez ideea că tratamentul trebuie adaptat pacientului. Se fac proceduri nenecesare doar pentru că a fost observată o stenoză. Cea mai mare daună a acestei concepţii greşite este că, în ultimii cincizeci de ani, progresul ştiinţific în aria bolii ischemice nu a căutat un mecanism adiţional şi un tratament adiţional, totul părea simplu: am obstrucţie, o rezolv; nu am obstrucţie, nu am nimic. Doar recent am început să realizăm că lucrurile stau complet diferit, descoperim medicamente noi. La cât de complexă e problema, avem nevoie de răspunsuri complexe.

 

   – Discutăm despre terapia adaptată pacientului. Ajungem la conceptul de medicină personalizată?
   G.A.D.: Medicina a suferit o evoluţie impusă de necesi­tate. Întâi a existat tocmai medicină personalizată, în sensul experienţei personale a medicului. La jumătatea secolului trecut, s-a născut necesitatea medicinii bazate pe dovezi, care a fost iniţial foarte rău primită de doctori, fiind considerată un atentat la experienţa personală. Pacientul are însă dreptul la alternative şi informaţii, iar practica generală atestată de studii şi dovezi poate diferi de practica individuală, deşi se condiţionează reciproc. În acest moment, asistăm la pasul următor: există diferenţe geografice, italienii din sud sunt într-un fel, italienii din nord altfel, românii din Moldova într-un fel, cei din Transilvania altfel, şi a început să apară tendinţa de a lua în considerare aceste diferenţe regionale. Am colaborat anul trecut la o întâlnire a cercetătorilor în acest domeniu. În afară de asta, fiecare persoană are particularitatea ei. Se va ajunge – nu s-a ajuns încă – la o medicină care va fi adaptată individului, iar aceasta este o necesitate legică, dar care implică o importantă transformare a medicinii.

 

   – În cardiologie, cum s-ar traduce tratamentul personalizat al bolii ischemice stabile?
  G.A.D.: S-ar traduce în estimarea riscului fiecăruia, ca şi a particularităţii de răspuns terapeutic. Există, la ora actuală, un serios arsenal de metode de a afla riscul.
   M.M.: Diagnosticul ischemiei nu se poate pune privind coronarografia sau CT, e un diagnostic clinic. Pacientul trebuie tratat în funcţie de profilul ischemiei, care poate fi indusă de efort, de frig, de mers etc. Recent, am aflat că mutaţiile genetice asociate cu ischemia sunt total diferite de cele asociate cu ateroscleroza. Un proverb spune: „Un doctor bun vindecă boala, un doctor mare vindecă pacientul, iar cel mai bun doctor previne boala“.

 

Prevenţia: importantă, dar deseori neglijată

 

  – Se discută mult despre tratament, dar rolul prevenţiei în această boală nu e adesea neglijat?
   G.A.D.: E un subiect lung, toţi factorii politici discută despre el, dar, la o adică, nimeni nu aplică. De la Claude Bernard încoace, „Prevenir c’est guerir“. Problema este următoarea: în ce măsură putem preveni şi ce măsuri de prevenţie ne putem permite la potenţialul economic pe care îl avem sau la investiţia pe care o facem?
   D.D.I.: Oamenii au început să cântărească raportul risc/beneficii, este motivul pentru care, practic, aspirina nu mai este recomandată peste vârsta de 80 de ani.
   G.A.D.: Statinele sunt medicamente care se încearcă să fie impuse în prevenţia primară. Costă prea mult faţă de beneficiul pe care îl dau.
   M.M.: Dacă înţelegem corect mesajul „concentrare pe ischemie, nu pe ateroscleroză“, totul se simplifică. Ceea numim factori de risc coronarieni prezic, de fapt, prognosticul aterosclerozei coronariene, nu al bolii ischemice. Am luptat în ultima jumătate de secol împotriva factorilor ce provoacă ateroscleroza, nu al celor care provoacă ischemia, aşa s-au irosit o mulţime de bani. În ghidurile actuale de prevenţie e scris că dai statine, dacă pacientul are risc mare, fără să măsori colesterolul. Ştim că DZ e probabil cel mai puternic factor de risc pentru boala cardiovasculară, dar niciunul din agenţii hipoglicemici nu a reuşit să reducă evenimentele ischemice.
   D.D.I.: Mai este şi o altă problemă, care de obicei ne scapă în practică. Vă dau un exemplu: avem un bolnav cu ciroză hepatică decompensată portal şi insuficienţă cardiacă după un infarct miocardic. Întrebarea pe care în mod firesc trebuie să ne-o punem, la care nimeni nu ştie răspunsul: ce tratăm noi eficient, ciroza sau insuficienţa cardiacă, pe ce ne centrăm atenţia? Deci, apropo de interferenţele medicamen­toase, de contraindicaţiile de asocieri, trebuie să ţinem cont care este predicţia estimativă, prognosticul cel mai probabil în pri­vinţa vieţii acestui pacient şi a calităţii vieţii până atunci. Dacă vorbim de cardiopatie ischemică, bolnavul respectiv poate să aibă un cancer. Noi de ce ne ocupăm? De cardio­patie ischemică, la care avem dovezi că tratamentul poate să-i reducă riscul de deces, sau ne ocupăm extensiv de trata­mente scumpe, toxice, pentru cancer, în urma cărora speranţa de viaţă a pacientului creşte cu trei luni în medie, după forma de cancer? Vorbim de o medicină din ce în ce mai scumpă, indiferent de bolile la care ne referim. Ideea este cinică şi întrebarea care se pune în cadrul acestui cinism: merită, la nivel populaţional, să cheltuim foarte mulţi bani pentru nişte efecte modeste sau ar fi bine să cheltuim aceşti bani pe lucruri care ar putea să prelungească viaţa şi să crească şi calitatea vieţii la alţi pacienţi, fără cancer? România este pe locul al treilea în lume în privinţa accidentelor vasculare cerebrale. Asta înseamnă fie că tratamentul hipertensiunii arteriale nu este corect aplicat, fie că fibrilaţia atrială, frecventă la cei trecuţi de vârsta de 60 de ani, nu este corect abordată din punctul de vedere al prevenirii evenimentelor. Este evident că trebuie făcut ceva privind îmbunătăţirea aplicării ghidurilor privind tratamentul HTA şi profilaxia tromboembolismului din fibrilaţia atrială, pentru că sunt două boli cu complicaţii severe, frecvente în populaţie.

 

   – Care este rolul şi locul cardiologiei intervenţionale în tratamentul bolii ischemice?
   M.M.: Să îndepărteze stenoza ce cauzează ischemia, mai ales în cazurile acute. Rezultatele dezamăgitoare ale procedurilor intervenţionale apar din cauză că prea multe proceduri au fost realizate pe stenoze care nu produceau ischemie. Singura cale de a limita intervenţiile inutile este să evaluăm iniţial clinic corect pacientul. Ghidurile american şi european prescriu că pacientul trebuie să primească terapia medicală optimă înainte, aşadar nu alegi între terapia medi­cală şi cea intervenţională: dacă obţii rezultate cu terapia medicală, nu ai motive să mai faci procedura.

 

 

*Marzilli M, Merz CN, Boden WE, Bonow RO, Capozza PG, Chilian WM, DeMaria AN, Guarini G, Huqi A, Morrone D, Patel MR, Weintraub WS. Obstructive coronary atherosclerosis and ischemic heart disease: an elusive link! J Am Coll Cardiol.
2012 Sep 11;60(11):951-6
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală