resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Tratamentul trombozei paraneoplazice

Autor: Dr. Camelia Cristina DIACONU | 5 Octombrie 2011
Tratamentul trombozei paraneoplazice

Tromboembolismul venos apare frecvent la pacienţii oncologici, la care constituie a doua cauză de mortalitate. De asemenea, poate întârzia sau interfera cu tratamentul cancerului, poate prelungi spitalizarea şi creşte costurile îngrijirii medicale. Date despre terapia trombozei paraneoplazice ne oferă dna dr. Camelia Cristina Diaconu.

 

   Pacienţii cu cancer dezvoltă adesea tromboembolism venos, acesta fiind a doua cauză de mortalitate la bolnavii oncologici. Tromboza venoasă profundă şi embolia pulmonară pot, de asemenea, să întârzie sau să interfereze cu tratamentul procesului malign, să prelungească perioada de spitalizare şi să ridice costurile îngrijirii medicale. Incidenţa evenimentelor trombotice venoase şi arteriale la bolnavii de cancer este în creştere, pe de o parte datorită îmbătrânirii populaţiei şi, pe de altă parte, prin utilizarea tratamentelor oncologice mai eficiente, adesea mai trombogenice. Există puţine studii care să fi evaluat eficienţa şi siguranţa anticoagulantelor în tromboza paraneoplazică. Majoritatea ghidurilor internaţionale susţin utilizarea heparinelor cu greutate moleculară mică în tratamentul iniţial şi pe termen lung al trombozei paraneoplazice. Este posibil ca agenţii anticoagulanţi orali mai noi să fie mai eficienţi, însă lipsesc studiile clinice care să fi evaluat eficienţa acestora la bolnavii oncologici.

 

   Obiectivele majore ale tratamentului tromboembolismului venos sunt de a ameliora simptomele şi de a scădea incidenţa complicaţiilor pe termen lung, ca tromboza recurentă, embolia pulmonară fatală, hipertensiunea pulmonară şi sindromul posttrombotic. La pacienţii cu o speranţă de viaţă redusă, se pune adesea problema dacă anticoagulantele oferă beneficii nete, luând în calcul costul heparinelor cu greutate moleculară mică, necesitatea monitorizării parametrilor coagulării în cazul warfarinei şi riscul potenţial de sângerare.
   Tratamentul standard al unui episod acut de tromboembolism venos în rândul populaţiei generale constă în terapia iniţială cu heparină, urmată pe termen lung de tratament cu warfarină sau alt antagonist de vitamina K. Această schemă terapeutică nu este valabilă în cazul bolnavilor de cancer, la care warfarina este de obicei prost tolerată şi riscul trombozei recurente rămâne mare, în pofida anticoagulării. Se cunoaşte acum că evoluţia naturală a tromboembolismului venos la pacienţii cu cancer este mai agresivă şi adesea imprevizibilă, în comparaţie cu pacienţii fără cancer, iar tratamentul cu heparină urmată de warfarină are o rată mare de eşec. Alte complicaţii, ca hemoragia, sunt de asemenea mai frecvente la bolnavii de cancer. Studiile prospective au raportat că până la 21% din pacienţii cu cancer dezvoltă tromboembolism venos recurent şi până la 13% dezvoltă sângerări majore în timpul tratamentului cu warfarină.
  Anticoagulantele disponibile pentru tratamentul iniţial al tromboembolismului acut sunt heparina nefracţionată, heparinele cu greutate moleculară mică, fondaparinux, argatroban. Heparinele nefracţionate şi cele cu greutate moleculară mică inhibă indirect atât trombina, cât şi factorul X activat, iar fondaparinux este un inhibitor selectiv al factorului X activat, fără activitate antitrombinică. Argatroban este un inhibitor trombinic direct, rezervat pacienţilor cu trombocitopenie indusă de heparină. Majoritatea anticoagulantelor orale noi sunt inhibitoare directe ale trombinei (de exemplu dabigatran) sau ale factorului X activat (rivaroxaban, apixaban). Debutul rapid al acţiunii şi farmacocinetica stabilă le fac utile ca alternative ale anticoagulantelor tradiţionale, cu administrare de una-două ori pe zi, în doze fixe.
   Dintre anticoagulantele parenterale, heparinele cu greutate moleculară mică sunt cele mai folosite în tratamentul iniţial, datorită avantajelor oferite: riscul scăzut de trombocitopenie indusă de heparină, dozare simplă, lipsa necesităţii monitorizării parametrilor coagulării, costuri mai mici. Datele din literatură sugerează că tratamentul cu heparine cu greutate moleculară mică oferă eficacitate, siguranţă şi supravieţuire mai bune decât heparina nefracţionată. Aceasta din urmă rămâne totuşi tratamentul de elecţie în cazul pacienţilor instabili hemodinamic, cu insuficienţă renală severă sau cu risc foarte mare de sângerare, la care este necesară reversibilitatea rapidă a efectului anticoagulant.
  Fondaparinux are eficienţă şi siguranţă comparabile cu heparina, incidenţa trombocitopeniei fiind redusă; este contraindicat la bolnavii cu insuficienţă renală semnificativă. Spre deosebire de heparină, efectul fondaparinuxului nu poate fi blocat de sulfatul de protamină, având un timp de înjumătăţire lung, de aproximativ 18 ore. Niciunul dintre anticoagulante nu a fost studiat formal în oncologie pentru tratamentul iniţial al tromboembolismului venos. Deoarece pacienţii oncologici reprezintă numai 10–15% din pacienţii studiaţi în trialurile clinice, nu se cunosc foarte bine eficacitatea şi siguranţa anticoagulantelor la bolnavii cu cancer. Bazat pe datele limitate publicate până acum, se pare că heparinele cu greutate moleculară mică administrate subcutanat şi infuziile intravenoase cu heparină nefracţionată ar avea o eficienţă
Publicitate
similară în tratamentul iniţial al tromboembolismului venos la pacienţii cu cancer. Totuşi, fondaparinux se pare că este mai puţin eficient decât heparinele cu greutate mică la bolnavii cu cancer şi tromboză venoasă profundă, însă este mai eficient decât heparina nefracţionată la bolnavii cu cancer şi embolie pulmonară.
  Anticoagulantele orale noi sunt atractive pentru medici şi pacienţi, deoarece se administrează în doze fixe şi nu necesită monitorizare de laborator. Principala lor limitare este impusă de lipsa testelor disponibile pentru măsurarea efectului anticoagulant atunci când este nevoie, adică în situaţia unei hemoragii. Acest lucru înseamnă, de asemenea, că nici complianţa nu poate fi uşor evaluată în cazul eşecului tratamentului. În sfârşit, lipsa antidotului specific pentru aceşti agenţi continuă să ridice probleme. Până în prezent, s-au raportat date similare referitoare la eficienţă şi sângerări pentru rivaroxaban şi heparină (urmată de warfarină), însă în studii au fost incluşi puţini pacienţi cu cancer. Singurul agent anticoagulant nou studiat la pacienţii cu cancer a fost apixaban; administrat timp de 12 săptămâni la 125 de pacienţi cu cancer avansat sau metastatic, apixabanul a fost bine tolerat, fără hemoragii. Oricum, datele existente sunt insuficiente pentru a aprecia eficienţa şi siguranţa anticoagulantelor orale noi în tratamentul trombozei paraneoplazice. Deoarece bolnavii cu cancer prezintă tromboze mai agresive, sunt mai predispuşi la interacţiuni medicamentoase şi disfuncţii de organ, astfel că sunt necesare trialuri clinice care să evalueze aceste anticoagulante noi la bolnavii oncologici.
  Warfarina este cel mai folosit antagonist de vitamina K în lume. În cazul unei tromboze venoase profunde acute sau embolii pulmonare, se începe tratamentul cu warfarină şi se continuă timp de cel puţin trei luni. Date fiind diferenţele dintre pacienţi în ce priveşte răspunsul anticoagulant, este necesară ajustarea continuă a dozei, în funcţie de valoarea INR. Pentru tromboembolismul venos, valoarea ţintă a INR variază în intervalul 2,0–3,0. În cazul tratamentului cu antagonişti de vitamina K ulterior dozelor terapeutice de heparină nefracţionată, heparine cu greutate moleculară mică sau fondaparinux, riscul de tromboembolism venos recurent este de aproximativ 3–4% la pacienţii fără cancer. La bolnavii cu cancer însă, tratamentul cu warfarină ridică mai multe probleme: răspunsul anticoagulant imprevizibil poate rezulta în urma interacţiunilor medicamentoase, disfuncţiei hepatice, tulburărilor gastrointestinale, modificării statusului vitaminei K. Toate acestea sunt frecvente la bolnavii de cancer. Un alt aspect care trebuie luat în consideraţie este că antagoniştii de vitamina K au un debut lent al acţiunii anticoagulante şi un clearance prelungit, tratamentul fiind dificil de condus la această categorie de bolnavi care necesită proceduri invazive sau dezvoltă episoade frecvente de trombocitopenie indusă de chimioterapie.
  Evoluţia pacienţilor oncologici implică tromboembolism venos recurent în pofida menţinerii valorilor INR în intervalul terapeutic. Studiile au raportat un risc anual de tromboembolism recurent de 21–27% la pacienţii cu cancer aflaţi în tratament cu warfarină, adică de două-trei ori mai mare decât al pacienţilor fără cancer. De asemenea, bolnavii neoplazici aflaţi în tratament cu warfarină au un risc anual de hemoragie majoră de 12–13%, faţă de 3–4% în cazul pacienţilor fără cancer. Acest risc de sângerare nu se corelează cu nivelul INR. Nu este de neglijat nici impactul psihosocial al tratamentului cu warfarină: necesitatea controlului INR prin puncţie venoasă este problematică, deoarece, la aceşti bolnavi, abordul venos este în general deficitar, după multiple cicluri de chimioterapie, iar deplasarea la spital sau laborator poate fi dificilă din cauza fatigabilităţii induse de boală, a durerii cronice, a mobilităţii reduse etc. Schimbările frecvente ale dozelor pot fi frustrante şi chiar periculoase în cazul lor, în special la vârstnici, mai ales dacă se află sub tratament cu opioide pentru controlul durerii.
  Tratamentul trombozei recurente. Studiile sugerează că prezenţa metastazelor, vârsta tânără şi un interval scurt între tromboembolismul venos şi diagnosticul de cancer (sub trei luni) sunt predictori de tromboză recurentă, în pofida anticoagulării. Deşi lipsesc trialurile controlate randomizate care să ghideze managementul optim al trombozei recurente paraneoplazice, datele observaţionale şi experienţa clinică susţin utilizarea heparinelor cu greutate moleculară mică. În cazul pacienţilor care au dezvoltat o recurenţă sub tratament cu warfarină, se recomandă trecerea acestora pe tratament cu heparine cu greutate mică, mai eficiente decât warfarina. Nu se recomandă creşterea dozei de warfarină, dat fiind riscul crescut de sângerare, fără un beneficiu evident în reducerea recurenţelor trombozei. În cazul pacienţilor care au dezvoltat o recurenţă sub tratament cu heparine cu greutate moleculară mică, creşterea dozelor este adesea eficientă.
  Un alt aspect care încă nu a fost suficient studiat este legat de durata tratamentului anticoagulant după un prim episod de tromboembolism venos la bolnavii de cancer. Totuşi, majoritatea acestor bolnavi primeşte tratament anticoagulant mai mult de şase luni. După această perioadă, în mod uzual se recomandă tratament pe termen nedefinit la bolnavii cu metastaze, din cauza riscului cunoscut de recurenţă a trombozei. Bineînţeles că pacienţii trebuie reevaluaţi frecvent pentru determinarea raportului risc/beneficiu al terapiei anticoagulante. Decizia prelungirii sau nu a tratamentului trebuie să ia în considerare calitatea vieţii bolnavului şi speranţa de viaţă a acestuia.
 
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală