resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Terapia durerii acute postoperatorii în chirurgia digestivă

Autori: Dr. Mihaela VARTIC , Dr. Laura Georgiana CONSTANTINESCU , Prof. dr. Mircea BEURAN | 19 Ianuarie 2018

Mihaela Vartic este medic primar ATI la Spitalul Clinic de Urgență București și are peste 20 de ani de experiență în domeniu.

 Laura Georgiana Constantinescu este medic rezident ATI la Spitalul Clinic de Urgență București.

Mircea Beuran este profesor și președinte al senatului universitar la UMF „Carol Davila” București, unde conduce Departamentul de chirurgie generală. Este șeful Clinicii chirurgie din Spitalul Clinic de Urgență București.
Este președintele Societății Române de Chirurgie.

 

 

     Tratamentul durerii acute postoperatorii joacă un rol extrem de important în managementul perioperator al unui pacient ce urmează a fi supus unei intervenții chirurgicale. Pe lângă faptul că intensitatea durerii reprezintă principala temere a pacienților cu intervenții chirurgicale, indiferent de natura și complexitatea acestora, o abordare corectă a acestui aspect se reflectă atât într-o îmbunătățire a calității vieții pacientului, cât și într-o evoluție favorabilă a actului chirurgical, cu un rezultat favorabil al statusului postoperator.
     Durerea, conform Asociației internaționale pentru studiul durerii (IASP), este definită drept o experiență senzorială și emoțională dezagreabilă, ce apare secundar unei leziuni tisulare, reale sau posibile, sau o descriere ce utilizează termeni specifici ce sugerează o astfel de leziune (1, 2). Bonica descrie durerea acută drept o asociere complexă între experiențele senzitive și emoționale, pe de o parte, și răspunsurile cognitive, emoționale și comportamentale, pe de altă parte (3).
     Noțiunea de durere este subiectivă, fiecare individ având o percepție diferită asupra acesteia, cu un prag al intensității ce variază de la persoană la persoană. Tratamentul corect al durerii acute postoperatorii este de o importanță reală, deoarece cascada de reacții ce se declanșează într-un organism, secundar unui stimul dureros, declanșează un răspuns de stres, urmat de o serie de efecte adverse la nivel organic și sistemic, cu impact direct asupra recuperării pacientului. Astfel, dintre efectele negative amintim: perturbări ale ritmului nictemeral, anxietatea, depresia, epuizarea fizică și emoțională, riscul crescut de ischemie cardiacă sau infarct, apariția tromboembolismului pulmonar și a tulburărilor de coagulare, insuficiența respiratorie prin evitarea mobilizării abdomenului, inhibarea tusei cu imposibilitatea eliminării secrețiilor traheale conducând astfel la infecții pulmonare și hipoxemie, ileusul paralitic și retenția urinară (4–6).
     În acest context, o abordare corespunzătoare a durerii acute postoperatorii are următoarele beneficii: crește rata de recuperare, îmbunătățește confortul pacientului, reduce stresul fizic și psihic, reduce stresul cardiovascular, îmbunătățește funcția respiratorie, scade riscul de apariție a complicațiilor (infecții pulmonare, trombo­embolism pulmonar, tulburări gastrointestinale, tulburări micționale, complicații septice, imunologice etc.) și scade riscul de apariție a durerii cronice neuropate (2, 7, 8).
     Din punct de vedere clinic, durerea acută este însoțită de o activare a sistemului simpato-adrenergic, cu apariția tahicardiei reflexe, a hipertensiunii arteriale, a trans­pirațiilor abundente, a hiperventilației și a anxietății.
     Evaluarea intensității durerii acute este esențială în aplicarea unui tratament corect. În acest sens, există o serie de teste ce pot fi aplicate pentru cuantificarea ei. Cel mai frecvent folosit este Scala vizuală analogă (VAS). Aceasta presupune măsurarea unidimensională a intensității durerii, fiind reprezentată de o linie numerotată de la 0 la 10, unde 0 reprezintă absența durerii, iar 10 este atribuit durerii insuportabile. Alături de aceasta, există și alte scoruri (1) – scorul verbal simplu, unde pacientul este rugat să definească durerea prin următoarele: fără durere, durere minimă, durere medie, durere puternică, durere insuportabilă (scor 1–5); scorul „fețele durerii”, utilizat în special în pediatrie: pacientul primește un desen cu cinci expresii faciale și este rugat să o aleagă pe cea care îi definește cel mai bine starea actuală.
     Un alt aspect important ce merită men­țio­nat este faptul că terapia durerii trebuie ghidată și după gradul de complexitate a intervenției chirurgicale. Astfel, în funcție de acest criteriu, intervențiile chirurgicale se clasifică în: minore (intensitate mică a durerii, scor VAS 1–3, intervenții de tipul apendicectomie clasică, cura chirurgicală a herniei, cura varicelor membrelor inferioare etc.), moderate (intensitate medie/moderată a durerii, scor VAS 4–6, intervenții de tipul ulcer gastric/duodenal, colecistectomie sau alte intervenții laparoscopice, mastectomie etc.) și majore (intensitate crescută a durerii, scor VAS ≥ 7, intervenții de tipul colecistectomie clasică, chirurgie oncologică gastrică, colo-rectală, pancreatică, chirurgie recto-anală, chirurgie retroperitoneală).
     Pregătirea preoperatorie a pacientului reprezintă, de asemenea, un alt pas important în managementul perioperator corect (9), cu tratarea anxietății și a durerii preoperatorii – administrarea unei premedicații înainte de intervenția chirurgicală, ca parte a analgeziei multimodale, precum și educarea pacientului și a familiei acestuia referitor la tehnicile de control comportamental al durerii.
     Coroborând informațiile expuse mai sus, analgezia postoperatorie ocupă un loc foarte important în managementul postoperator al pacientului și în evoluția postchirurgicală a acestuia. Efectuată corect, aceasta reușește să îmbunătățească semnificativ calitatea vieții pacientului, evoluția postoperatorie, precum și complianța terapeutică. În prezent, literatura de specialitate încurajează utilizarea unuia sau a mai multor medicamente ce aparțin unor clase distincte și acționează prin căi diferite asupra durerii, determinând analgezie. Aceste medicamente pot fi administrate utilizând aceeași cale sau căi diferite (s.c., i.m., i.v., peridural etc.), iar tehnica poartă denumirea de analgezie multimodală. Acest tip de terapie utilizează asocieri de substanțe analgetice din clase diferite care acționează sinergic și își potențează reciproc efectele; fundamentarea teoretică și experimentală a acestui tip de terapie se bazează pe raționamentul conform căruia terapia analgetică este mult mai eficientă în cazul în care se acționează simultan asupra mai multor etape ale procesului nociceptiv. Avantajul rezultă nu doar dintr-o eficiența netă terapeutică, ci și din scăderea incidenței efectelor secundare ale diferitelor analgetice folosite, deoarece dozele fiecărui analgetic sunt mai mici decât dacă acesta ar fi folosit în monoterapie.
     Există două categorii de tehnici analgezice utilizate: analgezia generală/sistemică și analgezia loco-regională.
     Analgezia generală presupune utilizarea a două mari grupe de medicamente: opioide și substanțele non-opioide, iar alegerea acestora și combinarea lor se realizează în funcție de pragul durerii pacientului și de invazivitatea intervenției chirurgicale. Cel mai frecvent, administrarea acestora se realizează pe cale
Publicitate
intravenoasă prin bolus unic, administrare intermitentă, perfuzie endovenoasă continuă sau administrare controlată de pacient (PCA). Dintre substanțele opioide, cel mai frecvent folosite sunt morfina, tramadolul, fentanilul, sufentanilul și remifentanilul, însă, deși au un puternic efect imediat analgezic, efectele lor adverse sunt numeroase: amețeală, sedare, disfuncții cognitive, venodilatație, deprimare respiratorie, greață, vărsături, ileus paralitic, prurit, eliberare de histamine etc. (10). Cea de-a doua categorie de substanțe utilizate în cadrul analgeziei sistemice este reprezentată de antiinflamatoarele non-steroidiene, agoniștii α2-adrenergici și paracetamolul, cel mai frecvent utilizate fiind: ketoprofenul, ketorolacul, ibuprofenul, diclofenacul, indometacina, clonidina, aspirina și piroxicamii, precum și asocieri ale acestora.
     În funcție de intensitatea durerii, administrarea și asocierea lor se face astfel: în cazul durerilor minime (VAS 1–3), sunt recomandate analgezicele ușoare, de primă linie, precum acetaminofenul și antiinflamatoarele non-steroidiene; durerea moderat-severă (scor VAS 4–6) este tratată prin administrarea de opioide ușoare (tramadol, petidină și codeină), la care se pot asocia sau nu medicamentele din treapta I; treapta a treia de analgezie este indicată în cazul durerilor severe/insuportabile (VAS ≥ 7) și presupune utilizarea opioidelor majore (morfină, fentanil și remifentanil) (9).
     Demnă de luat în considerare este și analgezia preemptivă sau analgezia realizată înainte de începutul intervenției chirurgicale, înainte de aplicarea stimulului dureros. Aceasta presupune administrarea unor substanțe cu efect atât analgezic, cât și antihiperalgic (ketamina, nefopamul, gabapentina, adenozina), cu rolul de a minimiza riscul cronicizării durerii acute.
     Analgezia controlată de pacient (PCA) este o metoda utilizată frecvent, cu beneficii multiple, ce asigură o individualizare mult mai ușoară a terapiei în funcție de cerințele pacientului, însă pentru obținerea unor rezultate favorabile este necesară o atenție sporită față de pacient și evaluarea clinică frecventă a acestuia în vederea ajustării terapiei (11). Morfina reprezintă opioidul de elecție utilizat în administrarea PCA, iar din acest motiv evaluarea sistematică a pacientului este necesară pentru evitarea apariției efectelor adverse. Un review al literaturii de specialitate publicat în anul 2010 în British Journal of Anaesthesia evidențiază un aspect pozitiv al asocierii dintre ketamină și morfină în administrarea PCA, realizând astfel o potențare a analgeziei și o diminuare a incidenței efectelor adverse ale morfinei, cu scăderea necesarului de opioid și creșterea satisfacției pacienților (12). Analgezia epidurală controlată de pacient (PCEA) este recomandată la un scor de durere 6–8 și se realizează prin plasarea unui cateter epidural la nivel toracic sau lombar și administrarea de anestezic local cu sau fără opioid; această tehnică oferă analgezie excelentă și un grad ridicat de satisfacție al pacientului, utilizând doze mult mai mici decât în cazul administrării i.v, fie în bolus, fie în sistem PCA. Cateterul poate fi păstrat pe o durată de 24–96 ore, în funcție de severitatea intervenției chirurgicale și de confortul pacientului. La nivel toracic, procedura este indicată pentru chirurgia toracică și abdominală superioară, în timp ce la nivel lombar – pentru proceduri abdominale inferioare, pelvis și chirurgia membrelor inferioare. Deoarece tehnica în sine nu este degrevată de riscuri, în special de cel de apariție a hematomului epidural în condițiile în care pacientul primește profilaxie cu heparine cu greutate moleculară mică, societățile internaționale și naționale au elaborat ghiduri de folosire a anticoagulantelor la pacienții la care se practică analgezie nevraxială.
     Analgezia loco-regională are ca principal avantaj faptul că substanțele utilizate la realizarea acestor tehnici nu afectează pacientul din punct de vedere comportamental sau senzorial, iar analgezia are în general o durată mult mai mare. Din această categorie fac parte: infiltrarea plăgii sau a nervilor aferenți cu anestezic local, infiltrări intercostale, blocuri ale plexurilor nervoase, iar mai nou au fost introduse în practică tehnicile de analgezie regională continuă prin montarea unui cateter și injectarea anestezicului local în mod continuu sau intermitent.
     Infiltrarea plăgii cu anestezic local a cunoscut o popularitate destul de mare între chirurgi în special, fiind o tehnică simplă ce asigură o analgezie eficientă, însă de scurtă durată. Infiltrarea plăgii cu anestezic local a dus la diminuarea intensității durerii în perioada imediat postoperatorie și scăderea necesarului de opioid în chirurgia digestivă (colecistectomii, cura chirurgicală a herniei inghinale, chirurgia ano-rectală).
     Blocurile nervilor periferici (intercostali, ilioinghinali) ocupă un rol important în realizarea analgeziei postoperatorii, deoarece sunt minim invazive, iar durata lor de acțiune este crescută, favorizând astfel recuperarea cât mai rapidă a bolnavului. Dintre acestea, destul de utilizat a devenit blocul transvers-abdominal, ce presupune injectarea unui anestezic local la nivelul planului neurofascial cuprins între mușchiul oblic intern și mușchiul transvers abdominal. Acesta poate fi efectuat atât înaintea intervenției chirurgicale, cât și la sfârșitul acesteia, asigurând o analgezie foarte bună, cu reducerea necesarului de opioid și favorizarea evoluției postchirurgicale (13, 14).
     Un loc aparte în planul de terapie a durerii postoperatorii îl are pacientul vârstnic din chirurgia digestivă; dozele și intervalele de administrare ale drogurilor analgezice trebuie modificate în concordanță cu comorbiditățile fiecărui pacient și cu medicația cronică. Alterarea farmacocineticii și a farmacodinamicii drogurilor la această vârstă influențează tehnica de administrare. Monitorizarea statusului mental, a riscului de sângerare, a semnelor vitale, a nivelului de sedare și a scorurilor de durere se face mult mai frecvent și mai minuțios decât la adultul sănătos. Vârsta înaintată reprezintă un factor de risc pentru apariția reacțiilor adverse la opioide și, în cazul în care aceste reacții apar, ele duc implicit la prelungirea duratei de spitalizare prin creșterea morbidității. La un vârstnic cu status mental normal, folosirea unui opioid în sistem PCA este de preferat deoarece consumul total de opioid este redus, analgezia este bună, iar riscul de apariție a reacțiilor adverse este evident redus; din nefericire, la un vârstnic cu demență sau delir preexistente ori cu status mental afectat postoperator, nu putem folosi analge­zice în sistem PCA; la aceste cazuri, este de preferat analgezia multimodală, inclusiv anestezice locale folosite la infiltrația plăgii sau în blocuri de nervi periferici.
     Managementul durerii acute postoperatorii ocupă un loc central în planul general de îngrijire postoperatorie după o intervenție chirurgicală. Pentru individualizarea terapeutică trebuie să avem în vedere câteva caracteristici ale fiecărui pacient: vârsta, genul, factorii socioeconomici, comorbiditățile (diabet zaharat, boli cardiovasculare, obezitate, alergii etc.), toleranța anterioară la opioide, folosirea anterioară de opioide, tipul de personalitate a pacientului, caracteristicile anticipate ale durerii postoperatorii etc. Asigurarea unei analgezii bune îmbunătățește prognosticul și crește calitatea vieții, având multiple efecte benefice asupra fizicului și psihicului unui pacient. Abordarea multimodală este recomandată deoarece scade frecvența apariției efectelor secundare și asigură o analgezie eficientă prin efecte de potențare și sinergism.
 
Nota de subsol
Bibliografie
1. Belîi A. Fiziologia nocicepției și managementul durerii perioperatorii. www.ati.md, 2012
2. Ștefăneț I et al. Actualități în tratamentul durerii postoperatorii. Arta Medica. 2006;17(2):32-6
3. Loeser JD. Bonica’s management of pain. Lippincott, Williams &Wilkins, 2001
4. Jensen MP et al. The measurement of clinical pain intensity: a comparison of six methods. Pain. 1986 Oct;27(1):117-26
5. Litarczek G. Sindroame dureroase prin patologia sistemului nociceptor. Jurnalul Român de Anestezie și Terapie Intensivă. 1984 Mai;1(1)
6. Wall P, Melzack R. Textbook of Pain. Churchill Livingstone, New York, 1989
7. Boström BM et al. Survey of post-operative patients’ pain management. J Nurs Manag. 1997 Nov;5(6):341-9
8. Capdevila X et al. Effects of perioperative analgesic technique on the surgical outcome and duration of rehabilitation after major knee surgery. Anesthesiology. 1999 Jul;91(1):8-15
9. Recomandări de bună practică medicală ale Societății Române de Anestezie și Terapie Intensivă și ale Asociației Române pentru Studiul Durerii în domeniul analgeziei postoperatorii. Asociația Română pentru Studiul Durerii, 2010
10. Barash PG et al. Handbook of Clinical Anesthesia. Lippincott, Williams &Wilkins, 2013
11. Macintyre PE. Safety and efficacy of patient-controlled analgesia. Br J Anaesth. 2001 Jul;87(1):36-46
12. Carstensen M, Møller AM. Adding ketamine to morphine for intravenous patient-controlled analgesia for acute postoperative pain: a qualitative review of randomized trials. Br J Anaesth. 2010 Apr;104(4):401-6
13. Bharti N et al. The efficacy of a novel approach to transversus abdominis plane block for postoperative analgesia after colorectal surgery. Anesth Analg. 2011 Jun;112(6):1504-8
14. Bhattacharjee S et al. Analgesic efficacy of transversus abdominis plane block in providing effective perioperative analgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy: A randomized controlled trial. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2014 Jul;30(3):391-6
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală