resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Strategii terapeutice în epilepsia rezistentă la tratament

Autor: Dr. Otilia RADU | 2 Septembrie 2016
Strategii terapeutice în epilepsia rezistentă la tratament
   Epilepsia nu este o singură boală, ci un grup de afecțiuni neurologice, care, de cele mai multe ori, nu pot fi controlate în totalitate, pentru că mecanismele fiziopatologice ale crizelor epileptice nu sunt cunoscute în întregime. În plus, multe medicamente antiepileptice au reacții adverse majore, care pot afecta serios adulții, dar mai ales copiii care urmează un tratament intensiv pentru epilepsia cronică rezistentă la tratament. Uneori, chirurgia vine în completarea terapiei medicamentoase, putând ameliora răspunsul la tratament sau chiar elimina medicația antiepileptică. Cu toate acestea, circuitele electrice anormale care se formează în epilepsie sunt la fel de greu de controlat chirurgical ori de medicația antiepileptică.
    Despre mecanismele implicate în patologia epileptică și despre cele mai recente progrese terapeutice am avut șansa să discut, la aceeași masă, cu cinci specialiști din domeniul epilepsiei, prezenți la o școală de vară organizată de Societatea Română Împotriva Epilepsiei, condusă de prof. dr. Dana Craiu.
    Meir Bialer este profesor de farmacologie la Ierusalim și a condus numeroase studii de farmacocinetică a medicamentelor antiepileptice, cărora a încercat să le găsească variante mai puțin teratogene, mai sigure și mai eficiente. Cercetările sale sunt și în domeniile farmacogeneticii și rezistenței la tratamentul antiepileptic, în care are peste 220 de articole publicate și numeroase capitole din cărți de specialitate.
    Carmen Barba este neurolog pediatru la Florența și a studiat diverse caracteristici ale fenomenelor epileptice folosind potențialele evocate, dar s-a concentrat și asupra epilepsiilor posttraumatice.
    Nebojša Jović este profesor de neurologie la Belgrad, unde a desfășurat cercetări în genetica epilepsiei și în statusul epileptic la copii.
   Dragoslav Sokić este profesor de neurologie la Belgrad, unde conduce un departament de epileptologie. A realizat numeroase cercetări în neuropsihologia epilepsiei, status epilepticus și tulburările epileptice din scleroza multiplă.
    Niccola Specchio este neurolog pediatru la Roma și a desfășurat cercetări în domeniul epilepsiilor genetice și în monitorizarea invazivă a pacienților epileptici.

 

Epilepsii determinate genetic

 

    – Cât de important este factorul genetic în epilepsie?
    Carmen Barba: Există tipuri de epilepsie determinate genetic – dar nu toate, unele sunt cauzate de leziuni cerebrale. Există, de asemenea, și epilepsii idiopatice, la care nu cunoaștem factorul determinant. Sunt studii interesante în acest domeniu, dar deocamdată știm că epilepsia genetică este responsabilă de doar câteva tipuri de epilepsie. Pentru a ne face o idee, putem spune că, în general, mai mult de un caz de epilepsie în familie predispune subiectul la epilepsie. Transmiterea nu este neapărat dominantă, ci poate fi recesivă sau multifactorială.

 

    – Răspunde epilepsia genetică mai bine la medicamente antiepileptice? Ce progrese au făcut studiile în ceea ce privește tratamentul epilepsiei condiționate genetic?
    Carmen Barba: În ceea ce privește tratamentul epilepsiei genetice, întâmpinăm aceleași probleme ca la orice tip de epilepsie. În unele cazuri răspunde bine la tratament, în altele nu. Nu există o regulă în acest sens. Obiectivul studiilor din prezent este chiar acela de a găsi cât mai multe gene implicate în diferite tipuri de epilepsie. Până acum, cunoaștem doar câteva gene determinante, însă încercăm să identificăm cauze genetice și pentru alte tipuri de epilepsii, despre care nu se știe dacă sunt determinate genetic sau nu. Probabil, în viitor, pe baza descoperirii mecanismelor genetice implicate, se va ajunge și la un tratament mai eficient al acestor epilepsii determinate genetic.

 

Mecanisme noi

 

    – Unele cercetări recente sugerează că un efect în diminuarea crizelor epileptice l-ar putea avea canabinoizii...
    Niccola Specchio: Canabinoizii ar putea reprezenta o nouă alternativă în cazul epilepsiei rezistente la tratament. Deși nu sunt folosiți în prezent, ideea începe să capete popularitate și din ce în ce mai mulți pacienți și aparținători vor să încerce tratamentul cu canabinoizi. Până în prezent, știm că ar putea avea unele efecte antiepileptice, dar nu cunoaștem exact mecanismul specific de acțiune și nici nu știm căror pacienți li s-a potrivi. Au existat unele studii clinice serioase care arată că 40% din pacienți ar putea avea un răspuns bun la canabinoizi. Iar prin „răspuns bun” mă refer la o reducere a frecvenței crizelor cu 50%. Problema cu aceste substanțe este că oamenii încearcă să găsească acești compuși pe internet și chiar îi cumpără, fără să fie autorizați și verificați de autorități. Canabinoizii trebuie purificați, dar ceea ce este pe internet nu este întotdeauna purificat. Însă sunt și alte medicamente antiepileptice cu rezultate promițătoare în studii. De exemplu, perampanelul sau brivaracetamul, pentru care profilul siguranței și eficacității este unul foarte bun. În orice caz, doar numărul viitorilor pacienți tratați cu succes ne va spune adevărul în ceea ce privește eficiența și siguranța lor.

 

    – Aceste medicamente au mecanisme de acțiune diferite de ceea ce se folosea până acum?
    Niccola Specchio: Da. Perampanelul are un mecanism complet diferit, este un antagonist de receptor AMPA, subtipul major al receptorilor pentru glutamat. Primele studii independente au confirmat eficacitatea perampanelului. De asemenea, este foarte bine tolerat, iar în crizele generalizate tonico-clonice este foarte eficient.

 

    – Putem vorbi despre o nouă generație de medicamente antiepileptice? Ce caracteristici deosebite au aceste noi mecanisme de acțiune?
   Meir Bialer: Numeroase cercetări încearcă să găsească noi compuși, mai buni. Însă vom afla mai încolo care sunt efectele acestor noi medicamente. Brivaracetamul și levetiracetamul sunt mai potente. Principalul lor efect secundar este psihoza, dar brivaracetamul, pentru că se administrează în doze mai mici, are efecte secundare mai puțin importante. Cu toate acestea, brivaracetamul, spre deosebire de levetiracetam, are multe interacțiuni cu alte medicamente antiepileptice, putând scădea tolerabilitatea la medicație și diminua răspunsul antiepileptic. Nu există, totuși, date care să arate dacă pacienții cu crize rezistente la brivaracetam vor răspunde la levetiracetam.

 

Cum administrăm corect antiepilepticele?

 

    – De ce este importantă administrarea medicamentelor antiepilepticeținând cont de momentul meselor?
    Meir Bialer: Orice medicament administrat în timpul mesei va avea o rată de absorbție mai scăzută. În unele cazuri, absorbția este neafectată, dar în altele scade sau crește. În funcție de caracteristicile fizico-chimice ale fiecărui medicament, putem decide când să administrăm medicamentul – înainte, în timpul sau după masă. Dacă vrem să fim siguri că va avea efectul scontat, îl administrăm înainte de masă. Dar există și medicamente care au efectul dorit chiar dacă sunt administrate în timpul mesei sau după.

 

    – Putem menține concentrații serice mai stabile ale medicamentelor antiepileptice dacă încercăm o cale de administrare continuă, cu ajutorul patch-urilor?
   Meir Bialer: Patch-urile pot fi folosite la administrarea unor medicamente precum nitroglicerina, nicotina, estradiolul, scopolamina (pentru răul de mișcare), clonidina și altele. Însă caracteristica comună a acestor medicamente este, în primul rând, că nu pot fi administrate oral. De aceea s-a căutat o modalitate alternativă de administrare. În al doilea rând, dozele trebuie să fie foarte mici. Medicamentele antiepileptice nu fac parte din această categorie. Ele trebuie administrate oral. Cu excepția midazolamului, care se administrează intravenos în status epilepticus, toate antiepilepticele sunt absorbite cel mai bine după administrare per os. Cu excepția benzodiazepinelor și a perampanelului, dozele antiepilepticelor trebuie să fie mari, așa că ele nu se pot administra prin patch-uri. O doză de 100 mg sau 50 mg de antiepileptic, cât administrăm în general, este prea mare pentru un patch transdermal, unde dozele administrate sunt, în general, mai mici de 20 mg.

 

Efectele adverse ale fenitoinei

 

    – Fenitoina nu mai este atât de folosită în Europa cum era în trecut. De ce?
    Carmen Barba: Depinde de zonele geografice. De exemplu, în SUA, încă este larg folosită. În Europa mai puțin, din cauza reacțiilor adverse asupra oaselor în cazul tratamentului prelungit. În afară de afecțiuni osoase, pot apărea și probleme endocrinologice sau cognitive la un tratament îndelungat. De asemenea, din cauza farmacocineticii non-liniare, fenitoina este dificil de folosit pe termen lung. În comparație cu alte medicamente antiepileptice, nivelul fenitoinei în sânge se modifică frecvent și este greu de controlat. Acesta este un alt motiv care limitează folosirea acestei substanțe. Cu toate acestea, fenitoina rămâne preferată în status epilepticus, având cel mai bun efect în aceste cazuri. Însă, în crizele obișnuite, în Europa cel puțin, se preferă antiepileptice care au efecte secundare mai puțin importante și o farmacocinetică liniară, astfel încât nu interacționează sau interacționează foarte puțin cu alte medicamente pe care le ia pacientul.
    Meir Bialer: Să nu uităm că și alternativele nou apărute au un rol în scăderea folosirii fenitoinei. Carbamazepina, în Europa, a înlocuit fenitoina, dar încă nu este disponibilă în formă injectabilă. Și chiar dacă o să fie, va fi scumpă. Și lamotrigina și levetiracetamul sunt folosite din ce în ce mai mult în detrimentul fenitoinei. Lacosamida de asemenea, dar nu este disponibilă în toată Europa. Un alt motiv, cum a spus și Carmen Barba, este că nu ne place farmacocinetica fenitoinei. Este dificil de realizat un echilibru al nivelului sanguin de fenitoină. Iar, în practica clinică, atunci când administrăm un antiepileptic, vrem să știm că, dacă dublăm doza, dublăm implicit și concentrația sanguin
Publicitate
ă, iar dacă scădem doza, concentrația din sânge va scădea. Aceste lucruri nu se întâmplă întotdeauna la fenitoină.

 

    – Care sunt reacțiile adverse ale fenitoinei și cum pot fi ele limitate?
    Carmen Barba: Fenitoina are o serie de reacții adverse importante. Pentru a le limita, în primul rând, trebuie să ținem cont de protocoalele de administrare a acestui medicament. Protocoalele încearcă să obțină cel mai bun efect terapeutic cu reacții adverse minime. La copii, foarte important este să luăm în calcul greutatea, în funcție de care administrăm fenitoina. În ceea ce privește reacțiile adverse, două sunt cele mai serioase: alergiile și modificările electrocardiografice. Deci, în toate cazurile când se administrează fenitoină, trebuie să nu uităm să monitorizăm EKG pacienții și să stabilim dacă apar modificări ale ritmului cardiac. Atunci când apar aritmii, administrarea fenitoinei trebuie întreruptă, deoarece pot deveni serioase și sunt amenințătoare de viață. Chiar dacă aceste reacții adverse nu sunt foarte frecvente, toți pacienții trebuie urmăriți EKG. În plus, dată fiind variabilitatea, concentrația sanguină trebuie calculată precis, astfel încât doza administrată să nu fie prea mare sau prea mică. Acești parametri trebuie calculați în practica clinică, iar pacientul monitorizat. De asemenea, trebuie acordată o atenție suplimentară apariției unor alergii medicamentoase. Fenitoina rămâne însă prima linie de tratament a statusului epileptic la copii, fiind foarte eficientă în astfel de cazuri.

 

    – Care este doza maximă care poate fi administrată?
    Carmen Barba: În mod normal, la copii, 18–20 mg/kgc i.v. în status epilepticus. Atunci când administrăm fenitoină per os, problema este că nivelul sanguin al fenitoinei se schimbă foarte repede, din cauza farmacocineticii substanței. În mod normal, per os administrăm 5 mg/kgc de două ori pe zi, dar trebuie să urmărim nivelul fenitoinei în sânge și să ajustăm dozele pentru a atinge efectul optim.

 

Stimularea electrică în epilepsie

 

    – Pot apărea aritmii cardiace și în crizele epileptice?
    Carmen Barba: Depinde. Pot apărea modificări ale ritmului în timpul crizelor epileptice, dar nu întotdeauna. Nu este o regulă. În general, aritmiile cardiace nu prea apar în timpul crizelor și nici în toate cazurile de status epilepticus. Aritmiile apar doar în unele tipuri de crize din ariile cerebrale ce coordonează activitatea cardiacă, lângă lobul temporal. Ele reprezintă în aceste cazuri simptomele crizelor, dar sunt destul de rare. În general, în crize putem găsi o creștere a ritmului, dar nu neapărat o aritmie. Dacă apar, modificările ritmului cardiac sunt grave și trebuie să intervenim. În crizele prelungite putem întâlni și alți parametri modificați, precum ritmul respirator, a cărui afectare este de asemenea amenințătoare de viață. De aceea este importantă intervenția precoce într-o criză, pentru a preîntâmpina apariția statusului epilepticus, care duce la aritmii cardiace și respiratorii.

 

    – Substratul crizelor epileptice este un dezechilibru electric la nivel neuronal. Care sunt perspectivele pentru stimularea electrică a creierului în timpul crizelor epileptice?
    Dragoslav Sokić: Există câteva dispozitive cu care putem stimula nervii periferici, pentru a transmite mai apoi impulsul creierului. Cea mai la îndemână modalitate prin care se poate realiza acest lucru este implantarea unor electrozi care stimulează nervul vag. Aceasta se realizează printr-o procedură neurochirurgicală și reprezintă cea mai veche modalitate de stimulare electrică în astfel de cazuri. Există și aparate care stimulează nervul vag prin piele sau prin ureche. În ultimul caz, mici electrozi sunt aplicați în interiorul urechii și stimulează ramurile nervului vag care ajung acolo. Aceste modalități de stimulare sunt non-invazive și reprezintă modalități de stimulare a sistemului nervos periferic, prin nervi care transmit impulsul la sistemul nervos central schimbând activitatea celulelor de acolo. Există, la polul opus, dispozitive care se implantează direct în creier. Sunt două astfel de aparate. Unul stimulează nucleii talamici, având electrozi implantați direct în talamus, iar generatorul implantat în peretele toracic. Al doilea tip de stimulator implică doi electrozi: unul care detectează dezechilibrul electric și altul care trimite un impuls electric pentru a restabili echilibrul, implantați în craniu, la nivel temporal. Înainte de implantare, trebuie delimitat locul în care se generează impulsul epileptic, unde se plasează cei doi electrozi. Primul electrod îl stimulează pe cel de-al doilea, după detectarea unei anomalii electrice. Problema este că nici stimularea electrică nu poate controla crizele întru totul. Doar 5% din pacienți nu mai au crize în urma stimulării și până la 50% din pacienți au crize mai puține.

 

    – De ce nu răspund toți?
    Dragoslav Sokić: Nu se știe. Aceasta este problema. Stimularea electrică nu este „glonțul magic“ al epilepsiei. Este indicată numai în cazul pacienților la care toate celelalte metode de tratament au eșuat. Deci, doar dacă toate opțiunile medicamentoase au eșuat, pacientul are indicație de stimulare electrică. Acest răspuns individual la neurostimulare directă este foarte interesant. Din punct de vedere științific, neurostimularea directă este cea mai interesantă modalitate de stimulare, dar, din punct de vedere clinic, nu este diferită de stimularea vagală sau timpanică.

 

    – Deci pacienții rezistenți la toate antiepilepticele ar putea avea o ultimă șansă prin stimularea electrică?
    Dragoslav Sokić: Da. Până la 50% din ei vor răspunde la stimulare electrică, diminuând numărul crizelor.

 

    – Există pacienți care pot avea ca primă indicație stimularea electrică?
    Dragoslav Sokić: Nu. Mai întâi încercăm cu medicamente. În primul rând pentru că stimularea electrică este o procedură chirurgicală. Apoi, este și foarte scumpă și poate da naștere unor complicații postchirurgicale. În plus, este vorba de un corp străin în interiorul creierului. Majoritatea pacienților care nu au un tip de epilepsie agresiv nu vor să fie operați în acest fel. Oricum, există și pacienți care necesită astfel de intervenții.

 

Circuitele anormale din epilepsie

 

    – În ce privește chirurgia focarului epileptic, cum poate fi făcută astfel încât cicatricea rămasă să nu producă alte focare?
    Dragoslav Sokić: Sunt trei categorii de pacienți care pot beneficia de chirurgia focarului epileptic. Prima este cea a pacienților care au avut procese înlocuitoare de spațiu, cum ar fi tumorile – cauzatoare, printre altele, de crize epileptice. În acest caz, neurochirurgul decide care este extinderea operației și care sunt riscurile nerealizării ei, pentru că, de multe ori în aceste cazuri, riscurile nerealizării operației sunt mai mici decât cele ale operației. Așa că, de obicei, se operează oricum. În alte situații, după ce pacientul a avut crize epileptice timp de mulți ani, putem descoperi că a avut epilepsie cronică din cauza unei leziuni, alta decât tumorală. În acest caz, mai întâi trebuie să stabilim sigur dacă leziunea este cea care generează crizele epileptice. Apoi, trebuie să fim siguri că nu este situată într-o zonă care controlează procese neurologice sau psihologice foarte importante și care va fi lezată în timpul intervenției. Dacă ne-am asigurat de aceste două lucruri, putem exciza leziunea complet. De multe ori, nu doar leziunea, ci și țesutul nervos perilezional creează dezechilibre electrice, astfel că nu ne putem aștepta să obținem un control total al crizelor epileptice nici după chirurgia focarului epileptic. În final, 60 până la 80% din pacienți răspund favorabil.

 

    – Cum apar dezechilibrele electrice extralezionale?
    Dragoslav Sokić: Epilepsia nu este o problemă a unui singur focar, ci a tuturor conexiunilor acestuia cu alte zone din creier. Așa că este posibil ca o leziune să fie conectată doar cu anumite zone cerebrale, iar aceste rețele create, rămase după chirurgie, să fie responsabile de generarea crizelor epileptice. Cum am spus mai devreme, doar peste 60% din pacienți răspund favorabil. În cazul celorlalți, crizele rămân la aceeași frecvență, dar pot fi controlate mai ușor cu medicația antiepileptică.

 

Epilepsia la copii

 

    – Cum putem diferenția crizele epileptice față de alte manifestări, în cazul copiilor mici, care nu ne pot spune dacă au sau nu un simptom?
    Nebojša Jović: Într-adevăr, copiii mici nu au posibilitatea să ne anunțe când simt o aură epileptică. Dacă epilepsia apare la aceste vârste fragede, când vorbirea nu este încă dezvoltată, mulți copii vor crește cu deficite intelectuale majore, nu se vor putea concentra și nu vor putea comunica problema nici la vârste mai mari. Așa că nu putem decât să observăm schimbările comportamentale sau încetarea comportamentului uzual pe care l-au avut până la momentul respectiv. Un rol major în acest sens îl joacă părinții și restul familiei, care trebuie să fie foarte atenți la aceste lucruri. Dacă ei observă anumite schimbări de comportament, acestea pot fi semnalul unei crize epileptice. Însă, la copiii mici, există multe feluri de comportamente care par anormale, dar care nu reprezintă o criză de epilepsie. Astfel, evenimentele non-epileptice trebuie recunoscute, de asemenea, iar părinții trebuie să învețe să diferențieze cele două comportamente ale copiilor. La fel trebuie să facă și medicul, pentru a nu pune un diagnostic greșit de epilepsie și a nu administra medicație antiepileptică. Înregistrările video ale părinților pot fi foarte folositoare medicilor care se confruntă cu astfel de cazuri, putând observa copilul în mediul său natural și determina dacă anomalia de comportament este o criză. Astfel, medicii trebuie să încurajeze părinții să filmeze copiii atunci când observă că au anumite semne comportamentale particulare, pentru a le putea analiza în detaliu. De asemenea, să nu uităm de electroencefalogramă, pe care o putem folosi atunci când nu suntem siguri dacă o manifestare este o criza epileptică. Electroencefalograma ne oferă cele mai prețioase informații pentru diagnosticarea acestor cazuri.
 
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală