resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Serviciul de tratament acut al durerii: o necesitate sau doar un lux?

Autor: Prof. dr. Gabriel M. GURMAN | 5 Ianuarie 2018

Gabriel M. Gurman este profesor de ATI la Universitatea „Ben Gurion” din Beer Șeva, Israel, președinte al Societății europene de computing și tehnologie în ATI (ESCTAIC) și redactor șef al newsletterului Societății europene de anesteziologie (ESA).

 

 

     Serviciul de tratament acut al durerii este de departe unul din cele mai importante subiecte în ceea ce privește tratamentul pacientului internat. Motivele sunt complexe și bine cunoscute. Durerea acută reprezintă cel mai des întâlnit simptom pe care îl acuză pacientul în spital. Ba, mai mult, o bună parte a pacienților care apelează la camera de gardă a unui spital prezintă un tablou clinic în care durerea acută e simptomul predominant; multe din afecțiunile acute pentru care pacientul apelează la ajutorul spitalului – infarctul miocardic, pancreatita acută, pleuropneumonia etc. – se însoțesc de o durere acută și în multe cazuri durerea e simptomul inițial al afecțiunii. La toate acestea se adaugă cazuistica traumatologică, în care durerea este simptom principal și necesită tratament imediat.
     Tratamentul neorganizat al durerii acute e departe de a fi satisfăcător. Un studiu publicat în anul 2002 (1), o metaanaliză a 800 de articole publicate pe acest subiect, indică prezența durerii acute într-o proporție ridicată, chiar atunci când s-au luat primele măsuri de tratament și aceasta din cauză că pacientul în durere nu se încadra într-un sistem care să fi permis urmărirea sa continuă și ajustarea tratamentului în funcție de situația în care se găsea în orice moment.
     Comisia americană de acreditare a instituțiilor spitalicești (JCAHO) a abordat în urmă cu ani subiectul tratamentului durerii acute, iar cele mai recente modificări ale deciziei sale din aprilie 2016 indică dreptul inalienabil al pacientului internat de a fi tratat în orice moment în care durerea provoacă suferință, iar gradul de durere evaluat la intervale regulate și tratat ca atare.
     De câțiva ani buni, Asociația internațională pentru studiul durerii (IASP) a propus evaluarea gradului de durere ca un al cincilea semn vital ce trebuie urmărit pe toată durata spitalizării, alături de temperatură, ritm respirator, frecvență cardiacă și presiune arterială. Realitatea de zi cu zi e, din păcate, alta. Durerea acută e deseori neglijată și pacientul internat continuă să sufere, fără ca un organism bine pus la punct să conducă tratamentul analgezic și să aplice fiecărui pacient metoda terapeutică cea mai potrivită.
     Durerea acută produce o situație traumatică, de stres psihologic, și fără discuție ea ocupă primul loc pe lista temerilor pacientului internat, înainte de teama de grețuri și vărsături sau de disconfortul produs de aplicarea unei perfuzii intravenoase (2).
     În cele ce urmează ne vom axa pe proiectul înființării unui sistem care să se ocupe eminamente de tratamentul analgezic al pacientului internat. O descriere amănunțită a metodelor de tratament antidureros în perioada spitalizării pacientului depășește intențiile acestei prezentări.

 

Efectele negative ale durerii acute

 

     Tendința generală e de a minimaliza influența negativă pe care o poate avea durerea acută. Credința după care „durerea nu ucide” a creat o atmosferă nedorită privitor la atitudinea corpului medical față de consecințele unei dureri acute netratate.
     Pe lângă cunoscutele efecte negative psihologice, printre care anxietatea, afectarea ritmului circadian și insomnia și chiar scăderea capacității cognitive și a memoriei faptelor recente, durerea acută afectează o serie de organe și sisteme, unele cu consecințe ce pot fi dezastruoase (tabelul 1).

 

Tabelul 1. Efectele negative ale durerii acute

Sistemul afectat

Consecințele

Respirator

Atelectazie

Pneumonie

Scăderea capacității vitale forțate

Cardiovascular

Tahicardie

Hipertensiune arterială

Creșterea rezistenței vasculare periferice

Aritmii

Ischemie coronariană

Gastrointestinal

Grețuri și vărsături

Ileus paralitic

Întârzierea reluării alimentației per os

Urinar

Oligurie

Retenție urinară

Endocrin și metabolism

Augmentarea metabolismului bazal

Afectarea funcției imunologice

Nervos central

Neuropatie cronică postoperatorie

Capacitatea de reabilitare

Întârziată

Cost

Tratamentul tuturor efectelor de mai sus

 

 

     Efectele durerii acute asupra sistemului respirator se explică prin inabilitatea, în prezența durerii, de a menține o activitate normală a mușchilor respiratori, ceea ce produce reducerea volumului curent și incapacitatea de a tuși, de a elimina secrețiile traheobronșice acumulate și de a respira adânc, deschizând alveolele cu tendință la colabare. Aceste fenomene fiziopatologice au ca efect apariția atelectaziei, ce produce hipoxie urmată de multe ori de pneumonie.
     În ceea ce privește efectul durerii acute asupra sistemului cardiovascular, augmentarea activității sistemului nervos simpatic și hipersecreția de catecolamine reprezintă baza fiziopatologică a modificărilor hemodinamice, și anume tahicardia, creșterea consumului de oxigen la nivelul miocardului, urmată de fenomene caracteristice ischemiei coronariene prin afectarea balanței dintre aport și consumul de oxigen.
     Pe lângă efectele acute prezentate în tabel, unul din elementele cele mai greu de tratat este durerea neuropatică postoperatorie, care poate continua luni și chiar ani de zile.
     Un recent studiu danez publicat în presa britanică (3), referitor la durerea persistentă după tratamentul fracturilor articulațiilor gleznei și mâinii, indică o proporție de aproape 20% din cei peste 300 de pacienți investigați la care durerea postoperatorie a persistat la un an după intervenția chirurgicală.
     Inexistența unui sistem de urmărire continuă a nivelului durerii la pacientul internat poate duce și la complicații catastrofale. Un caz întâlnit într-unul din spitalele israeliene ilustrează în mod clar această deficiență. Pacientul, de profesie medic, aflat în perioada postoperatorie imediată, fusese conectat la un sistem de analgezie continuă prin cateter epidural, dar perfuzia analgezică fusese în mod greșit reglată la un ritm exagerat, ceea ce a provocat un exces de substanță anestezică în canalul epidural, provocând parestezii la nivelul membrelor superioare. Din fericire, acest efect neașteptat a trezit vigilența pacientului și în felul acesta a fost evitată o complicație dintre cele mai serioase, cu posibile consecințe grave. Analiza acestui caz indică în mod clar lipsa de experiență a personalului sanitar mediu din secție și absența unui serviciu permanent care să urmărească evoluția pacientului și modul în care este tratată durerea postoperatorie.

 

Soluția: serviciul de tratament al durerii acute

 

     De-a lungul vremii, diverse instituții și organizații spitalicești au încercat să găsească un remediu eficient pentru rezolvarea problemei durerii acute, fără rezultate clare și suficient de satisfăcătoare. Lărgirea gamei de medicamente analgezice nu a făcut decât să complice situația, pentru că ea a produs o confuzie în rândurile echipelor terapeutice și mai ales teamă de efecte secundare. Încercări izolate de a trata o durere acută pe cale instrumentală, cum ar fi analgezia epidurală continuă, s-au soldat nu o dată cu complicații legate de ineficiența sistemului de urmărire și supraveghere a pacientului.
     De aceea, în 1988, două articole publicate aproape concomitent (4, 5) au propus înființarea unui serviciu de tratament al durerii acute (STDA), prezentând posibilele avantaje ale unei asemenea inițiative (tabelul 2). Unul din articolele amintite a fost însoțit de un editorial (6) în care pentru prima oară a fost definit STDA: „o echipă de experți aparținând secției de anestezie, care să se dedice tratamentului durerii postoperatorii timp de 24 ore pe zi”.

 

Tabelul 2. Avantajele creării serviciului de tratament al durerii acute

 

Îmbunătățirea confortului pacientului
Reducerea duratei spitalizării
Diminuarea procentului complicațiilor pulmonare
Reducerea procentului de grețuri și vărsături
Reducerea numărului de cazuri de retenție urinară
Încadrarea pacientului într-un ulterior sistem de reabilitare

     La puțin timp după apariția publicațiilor amintite, bulgărele de zăpadă, inițiat în Statele Unite, a căpătat dimensiuni impresionante. Un an mai târziu, Royal College of Anaesthetists a preluat inițiativa, după care, în 1992, a fost publicat primul protocol comun anglo-american privitor la înființarea de STDA în spitalele publice.
     Rezultatele nu au întârziat să apară. În 1994, 73% din spitalele americane aveau deja un STDA, iar cinci ani mai târziu, în 1999, peste 80% din spitalele britanice incluseseră în program dezvoltarea unui asemenea serviciu.
     Ideologia care vine în sprijinul iniția­tivei de a crea un STDA e prezentată în tabelul 3. Ea cuprinde nu numai educația personalului medical, dar și un sistem de înregistrare a tuturor cazurilor tratate, precum și un cadru de discuții periodice a acelor cazuri care prezintă situații speciale.

 

Tabelul 3. Principalele noțiuni legate de înființarea unui serviciu de tratament al durerii acute

 

Scop
– asigurarea tratamentului durerii acute în mod optimal;
– individualizarea tratamentului în funcție de caracteristicile pacientului și tipului durerii de care suferă;
– reacția imediată la orice problemă/complicație care se ivește, legată de tratamentul durerii.


Funcționalitate
– echipă medicală, dedicată tratamentului durerii acute;
– tratament și prezență continue, 24 de ore pe zi, șapte zile pe săptămână;
– vizite zilnice la patul bolnavului și oferirea de consultații la cererea personalului secției clinice.

 

Educație
– un sistem care să se refere la tot personalul secțiilor clinice, medici și asistente medicale;
– cursuri periodice și verificarea cunoștințelor individuale privitoare la metodele de tratament și posibilele complicații;
– existența unui sistem de înregistrare a tuturor cazurilor tratate și a complicațiilor ivite;
– crearea unui cadru de discuții periodice cu prezentare de date statisticeși cazuri speciale.

 

     Așa cum scria Breivik în 2002, scopul STDA e de a reduce proporția de suferință inutilă, prin tratarea tuturor pacienților internați și care prezintă un sindrom dureros acut, prin utilizarea în mod judicios a metodelor moderne de tratament al durerii și evitarea complicațiilor acute și de lungă durată.
 

Organizarea unui serviciu de tratament al durerii acute

 

     Acum mai bine de un deceniu, presa americană de specialitate (7) a stabilit lista elementelor necesare pentru buna funcționare a unui STDA (tabelul 4). În mod special, s-a pus accentul pe evaluarea regulată a nivelului durerii prin folosirea binecunoscutei scale VAS (visual analog scale), de la 1 la 10, o metodă simplă care are darul nu numai să stabilească gradul de suferință a pacientului, dar și să aprecieze evoluția eficienței tratamentului de la o oră la alta. Aplicarea acestor principii are rezultate favorabile pentru evoluția postoperatorie, așa cum indică un studiu efectuat pe pacienți aflați după o intervenție pe colon (8). Rezultatele arată că aplicarea unui protocol executat și controlat de echipa de tratament al durerii acute a produs reapariția mai rapidă a tranzitului intestinal, precum și reducerea duratei de spitalizare.

 

Tabelul 4. Lista elementelor necesare pentru buna funcționare a unui serviciu de tratament al durerii acute

 

– Personal dedicat, care să acopere nevoile spitalului 24 ore pe zi și 7 zile pe săptămână.
– Evaluarea sistematică și regulată a nivelului durerii acute la fiecare pacient aflat în această situație.
– Cooperarea cu secțiile clinice în care durerea acută e simptomul predominant: chirurgie, medicină internă etc.
– Atenție specială pregătirii cadrelor medii, care vor avea o funcție importantă în supravegherea continuă a pacientului aflat în durere acută.
– Controlul periodic al rezultatelor tratamentului și crearea de protocoale, ce pot fi modificate
Publicitate
de la o perioadă la alta, în funcție de analiza rezultatelor.
– Dotarea secțiilor clinice cu echipamentele de monitorizare adecvate.
– Educația pacientului în cazul în care se hotărăște aplicarea unei metode analgezice care presupune participarea sa activă.

 

     În vederea introducerii unui sistem organizat de tratament al durerii acute la pacientul internat, trebuie luate în discuție câteva trepte ce par importante pentru asigurarea succesului. E vorba, în primul rând, de recunoașterea importanței creării unui STDA, nu numai la nivelul secțiilor clinice, dar și (sau mai ales!) la nivelul administrației instituției spitalicești, care va fi nevoită să ofere tot sprijinul organizatoric, material și financiar în acest scop. Urmează organizarea unei echipe profesionale multidisciplinare, din care nu trebuie să lipsească cel puțin doi medici specialiști ATI, un specialist dintr-un alt domeniu (preferabil chirurg sau internist), o asistentă medicală interesată să se dedice acestei activități și (dacă se poate) un farmacist care să ofere nu numai expertiza necesară, dar și legătura cu farmacia, care va trebui să pregătească soluțiile analgezice necesare, în funcție de recomandările de rigoare, aplicate la realitatea fiecărui spital.
     Nu mai puțin importantă este ideea de a stabili scorul maxim al durerii pentru orice pacient internat, cu intenția de a face totul ca acest scor să nu fie depășit la niciun pacient în niciun moment. O serie de spitale americane au introdus ideea scorului maxim de 3 (pe scala de la 1 la 10) ca obiectiv fundamental și ca dovadă a profesionalismului și eficienței tratamentului durerii acute. În atmosfera permanentei concurențe dintre instituțiile spitalicești, criteriul tratamentului organizat al durerii acute capătă o importanță greu de subapreciat.
     Principiul tratamentului oferit de STDA se bazează pe necesitarea evitării efectului „în fierăstrău”, adică administrarea unui medicament sau a unei soluții analgezice urmată de repetarea administrării doar în momentul reapariției durerii. Acest principiu enunță necesitatea tratamentului continuu, care previne în orice moment durerea la un nivel peste cel acceptat.
     În sfârșit, un loc important pe lista pregătirilor pentru înființarea unui STDA îl ocupă procesul de educație, nu numai a echipei de tratament, dar și a tuturor celor care funcționează în secțiile clinice, medici și personal mediu, de la care se așteaptă un spirit de colaborare perfectă.
     Coordonarea activității STDA cade în obligațiile echipei a cărei componență a fost amintită mai sus, care are ca sarcină primordială stabilirea de protocoale terapeutice, dar și urmărirea atentă a rezultatelor obținute.
     Tabelul 5 indică funcția fiecărui membru al echipei. Trebuie remarcat că niciun participant la proiect nu poate fi încadrat în această funcție fără completul său asentiment și fără a fi sigur/ă că se poate dedica scopului pentru care a fost înființat STDA.

 

Funcționalitatea STDA

 

     Pentru a exemplifica sistemul de funcționare a unui STDA, vom discuta cazul unui pacient chirurgical aflat în momentul suturării plăgii operatorii.
     În cazul în care se plănuiește folosirea unei metode pentru care e necesară participarea activă a pacientului (așa-numita analgezie controlată de pacient), metoda va fi discutată în prealabil cu pacientul, căruia i se vor da toate informațiile necesare. Medicul ATI a discutat din timp cu operatorul și împreună au stabilit metoda oportună de tratament continuu al durerii postoperatorii. Decizia e transmisă imediat secției de chirurgie și echipei STDA, preferabil asistentei medicale clinice.
     Tratamentul durerii va începe încă din sala de trezire, care are un rol esențial întrucât personalul ei e cel care va putea verifica dacă metoda propusă și dozajul stabilit dau rezultatele așteptate. Înainte de transferul pacientului în secția clinică, personalul acesteia va fi informat despre reacția pacientului la tratamentul propus și despre starea sa generală.
     Pacientul va fi preluat de o asistentă medicală din secția de chirurgie, iar sarcina ei va cuprinde: completarea fișei de tratament; informarea medicului chirurg responsabil pentru pacient despre situația acestuia; controlul stării pacientului și nivelului durerii la maximum fiecare două ore; permanenta legătură cu echipa STDA, privitor la starea pacientului și apariția unor incidente sau complicații.

 

Asigurarea securității pacientului

 

     Noțiunea cea mai importantă legată de buna funcționare a STDA e permanenta grijă pentru siguranța pacientului și evitarea complicațiilor legate de funcțiile vitale. Oricât de corectă și atentă ar fi supravegherea pacientului, nu trebuie uitat că el se va afla în cea mai mare parte a timpului departe de ochii vigilenți ai personalului medical și de aceea e obligatoriu a se lua toate măsurile necesare pentru prevenirea accidentelor. Lanțul de măsuri include în primul rând o perfectă individualizare a protocolului aplicat fiecărui pacient, în funcție de nivelul durerii, durata necesității tratamentului, dar mai ales situația medicală a pacientului. Un exemplu edificator e situația în care pacientul prezintă episoade de instabilitate cardiovasculară produsă de deshidratare, funcție cardiacă afectată sau prezența unei stări de sepsis. Devine clar în această conjunctură că amploarea tratamentului analgezic trebuie redusă la un nivel care să nu afecteze și mai mult funcția cardiacă a pacientului. În aceeași situație se află pacientul care se complică printr-o hemoragie postoperatorie. În acest caz, foarte probabil că tratamentul durerii va fi amânat până la rezolvarea, într-un fel sau altul, a sângerării. Un caz special este cel al pacientului aflat după o intervenție chirurgicală de urgență sau imediat după declanșarea semnelor de infarct miocardic, însoțit de dureri serioase precordiale. În aceste situații nu poate fi vorba de a încerca a obține cooperarea pacientului, care foarte probabil se află într-o stare de agitație ce nu permite un minim grad de înțelegere și colaborare.
     Dar, în marea majoritate a cazurilor, și aici ne referim la internările elective, pacientul se află într-o conjunctură care permite și chiar obligă la luarea de măsuri care să obțină perfecta înțelegere a protocolului de tratament al durerii. Acest precept e cu atât mai important cu cât decizia e de a aplica o metodă care presupune intervenția activă a pacientului, așa cum s-a amintit mai sus.
     O serie de măsuri legate de asigurarea securității pacientului se referă la modul în care secția clinică e pregătită pentru a participa la tratamentul efectiv al durerii acute și la colaborarea cu membrii echipei STDA. În primul rând e vorba de o completă acceptare a secției clinice de a incorpora pacienții săi în sistemul de funcționalitate al STDA. Fără această acceptare clară și lipsită de echivoc, nu e permis a include pacienții secției în proiectul condus de STDA. Dar în plus e nevoie și de existența unui personal suficient, mai ales în turele de seară și de noapte, care să poată efectua un control eficient și continuu al pacienților care primesc tratament analgezic. Acest control e crucial pentru evitarea accidentelor periculoase. În același timp, o corectă echipare a secțiilor clinice cu echipamentele necesare monitorizării instrumentale e, de asemenea, extrem de importantă. Fiecare pacient aflat sub tratament analgezic continuu trebuie conectat la un oximetru, iar saturația trebuie menținută la un nivel normal în tot timpul tratamentului. În prezent există aparatură relativ ieftină care permite monitorizarea nivelului CO2 în aerul expirat folosind un sistem de administrare a oxigenului care permite măsurarea concomitentă a nivelului CO2.

 

Dificultăți în calea funcționării corecte a STDA

 

     Obstacolele în calea bunei funcționalități a unui asemenea serviciu se împart în trei categorii: logistice, legate de educația personalului și, respectiv, care privesc costul punerii în funcțiune și permanentizarea activității STDA.
     Problemele logistice se referă la perena lipsă de personal, o problemă care trebuie rezolvată înainte de a planifica un serviciu de acest tip. Acest aspect deficitar al activității spitalicești e cunoscut în foarte multe părți ale globului și nu-și poate găsi rezolvarea fără o perfectă înțelegere a importanței asigurării tratamentului analge­zic pentru fiecare pacient internat. Fără asigurarea unei permanențe, 24 de ore pe zi și șapte zile pe săptămână, în ceea ce privește supravegherea pacientului tratat pentru durere acută, nu poate fi vorba de înființarea unui asemenea serviciu.
     A doua problemă logistică e legată de lipsa de interes sau de cooperare a secției clinice. STDA nu poate funcționa în vacuum! Perfecta cooperare cu absolut toți membrii personalului medical ai secției clinice respective este condiția sine qua non pentru a iniția un asemenea proiect. A nu se uita că, în cazul unei complicații sau al unui accident, responsabilitatea etică și medico-legală se împarte în mod egal între cele două instanțe, secția clinică și STDA. De aceea, perfecta cooperare între cei doi factori va asigura o bună funcționalitate a sistemului și va evita eșecuri și incidente neplăcute. Cooperarea secției clinice e un deziderat care are rolul de a rezolva și problemele legate de lipsa de educație a personalului medical. Campania de educare a personalului include cursuri teoretice și exerciții practice, la care prezența întregului personal, fără excepție, e extrem de importantă. Absența înțelegerii importanței tratamentului antidureros explică în cele mai multe cazuri lipsa de interes sau chiar indolența unora, ceea ce implică în mod decisiv abandonarea proiectului STDA.
     Discuția despre obstacolul legat de costul tratamentului antidureros organizat la nivel spitalicesc e de fapt o reîntoarcere la problema insuficienței personalului medical, mai ales cel mediu. În acest punct se concentrează marea parte a costului tratamentului antidureros inițiat de STDA.
     Aici e locul pentru a discuta noțiunea de cost față de avantajul material al introducerii funcției unui STDA. Într-un studiu elocvent referitor la cost, Stadler et al. (9) au calculat suma de bani economisită prin introducerea unui STDA față de costul tratamentului pentru fiecare pacient inclus în studiu, având în vedere efectul pozitiv al reducerii perioadei de internare a pacientului aflat sub tratament antidureros continuu. Rezultatul a fost cel așteptat: suma economisită prin aplicarea tratamentului continuu de către un STDA bine organizat a depășit 350 de euro/zi pentru fiecare pacient tratat în mod organizat.

 

Concluzii

 

     În această prezentare am încercat să atingem acele puncte importante fără de care nu se poate vorbi de inițierea unui serviciu de tratament permanent și continuu al durerii acute pentru pacientul spitalizat.
     Durerea acută se însoțește în multe cazuri de efecte negative nedorite, mai ales în cazul pacientului în vârstă, multitarat, supus unei intervenții chirurgicale majore sau suferind de o afecțiune acută care-i poate, prin ea însăși, pune în pericol viața.
     Cooperarea echipei interesate să inițieze un STDA eficient cu administrația instituției spitalicești și cu secțiile clinice ai căror pacienți sunt candidați potențiali pentru tratamentul analgezic continuu e crucială pentru succesul proiectului.
     Monitorizarea clinică și instrumentală e extrem de importantă pentru evitarea incidentelor și accidentelor, care unele pot pune în pericol siguranța pacientului.
     În cazuri elective, o perfectă înțelegere a noțiunii de tratament continuu din partea pacientului e absolut necesară. Pacientul care cooperează cu echipa STDA beneficiază în mod clar de avantajele oferite de metoda propusă și contribuie în mod clar la scăderea procentului de incidente nedorite.
     Obstacolele în calea creării STDA sunt multiple, dar în niciun caz insurmontabile.

 
 
Nota de subsol
Bibliografie
1. Dolin SJ et al. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. Br J Anaesth. 2002 Sep;89(3):409-23
2. Macario A et al. Which clinical anesthesia outcomes are both common and important to avoid? The perspective of a panel of expert anesthesiologists. Anesth Analg. 1999 May;88(5):1085-91
3. Friesgaard KD et al. Persistent pain is common 1 year after ankle and wrist fracture surgery: a register-based questionnaire study.Br J Anaesth. 2016 May;116(5):655-61
4. White PF. Use of patient-controlled analgesia for management of acute pain. JAMA. 1988 Jan 8;259(2):243-7
5. Ready LB et al. Development of an anesthesiology-based postoperative pain management service. Anesthesiology. 1988 Jan;68(1):100-6
6. Saidman LJ. The anesthesiologist outside the operating room: a new and exciting opportunity. Anesthesiology. 1988 Jan;68(1):1-2
7. Klein SM. Beyond the hospital: continuous peripheral nerve blocks at home. Anesthesiology. 2002 Jun;96(6):1283-5
8. Bradshaw BG et al. Standardized perioperative care protocols and reduced length of stay after colon surgery. J Am Coll Surg. 1998 May;186(5):501-6
9. Stadler M et al. A cost-utility and cost-effectiveness analysis of an acute pain service. J Clin Anesth. 2004 May;16(3):159-67
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală