resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment


| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Schimbare de perspective în neuropatia diabetică

Autor: Dr. Otilia RADU | 30 Septembrie 2016
Schimbare de perspective în neuropatia diabetică

   Diabetul, una din cele mai răspândite patologii ale secolului 21, afectează peste 420 de milioane de pacienți din întreaga lume, arată un raport OMS din luna aprilie a acestui an. Multe din cazurile de diabet sunt diagnosticate tardiv, după ce boala și-a lăsat deja amprenta pe țesuturile vulnerabile la un nivel ridicat de glicemie, pentru că, de multe ori, o glicemie ridicată trece neobservată de pacient. Tardiv este diagnosticată și neuropatia diabetică, și ea trecând deseori neobservată de pacienți sau de medicii care nu acordă suficientă atenție unor semne și simptome aparent minore. Dacă nu este descoperită, neuropatia poate să apară chiar în stadiul de prediabet, după cum au susținut specialiștii la Congresul de Neuropatie Diabetică și Picior Diabetic, desfășurat în zilele de 7 și 8 septembrie la București. Ediția de anul acesta, a patra, a reunit specialiști naționali și internaționali în diabet și neuropatie, dar și în podiatrie, ramură medicală încă insuficient dezvoltată în țara noastră. Congresul a fost urmat, în perioada 9–12 septembrie, de Întâlnirea anuală a grupului de lucru pentru studiul neuropatiei diabetice din cadrul Asociației europene pentru studiul diabetului, unde s-au prezentat mai multe cazuri clinice privind implicațiile și complicațiile neuropatiei diabetice.

 

Rolul examinării membrelor inferioare

 

    În prima zi a congresului, conf. dr. Ioan Andrei Vereșiu a prezentat rezultatele unui studiu follow-up în ceea ce privește calitatea vieții pacienților cu neuropatie diabetică. Pacienții au fost evaluați cu ajutorul instrumentelor de screening și evaluare a neuropatiei Michigan și Toronto. Pe parcursul a patru ani de urmărire, calitatea vieții a scăzut simțitor la pacienții cu neuropatie, iar jumătate din cei care au suferit amputații ale membrelor în timpul studiului nu fuseseră înregistrați ca având neuropatie, arată conf. dr. Ioan Andrei Vereșiu. El atrage atenția asupra subdiagnosticării neuropatiei, ceea ce face riscul de apariție a acesteia și în stadiul de prediabet.
Conf. dr. Ioan Andrei Vereșiu
 
    Incidența piciorului diabetic este în continuă creștere, în ciuda eforturilor care se fac în tratamentul diabetului de tip 2, a arătat prof. dr. Andrew Boulton (Marea Britanie). Și acesta consideră că ar trebui acordată o atenție mai mare pacienților cu tulburări de sensibilitate la nivelul membrelor și aflați la risc de a dezvolta ulcerații. Chiar dacă și-au pierdut sensibilitatea, motiv pentru care anamneza, în cazul lor, nu relevă că ar putea avea vreun fel de afectare a membrelor inferioare, acești pacienți pot fi recunoscuți ușor dacă prezintă boală vasculară periferică, deformări ale piciorului și au istoric de ulcerații.
    Astfel, în controlul clinic anual al pacienților cu diabet trebuie incluse examinarea atentă a membrelor inferioare și teste simple, precum Ipswich, Vibratip sau Neuropad. În cazul constituirii ulcerațiilor, reducerea presiunii în zonele afectate (offloading) este o măsură care a dat rezultate bune în multe studii, arată profesorul englez. De aceea, încălțămintea specială care asigură reducerea presiunii la nivelul ulcerațiilor poate fi un real ajutor pentru pacient. În cazul ulcerațiilor care nu răspund la tratamentul standard, terapia cu presiune negativă (NPWT) poate grăbi vindecarea. În orice caz, piciorul diabetic trebuie mai întâi diagnosticat iar abordarea afecțiunii trebuie să fie una multidisciplinară, atrage atenția profesorul Boulton.

 

Importanța echipelor multidisciplinare

 

    Dr. Kristien van Acker (Belgia), președinta Grupului de lucru internațional al piciorului diabetic a vorbit despre rolul grupului în promovarea îngrijirii piciorului diabetic în lume și provocările pe care le întâlnesc specialiștii din acest domeniu. Fondat în 1996, Grupul de lucru internațional al piciorului diabetic a devenit parte din Federația internațională de diabet și a publicat pentru prima oară ghiduri practice în îngrijirea piciorului diabetic.
    De asemenea, în colaborare cu Federația internațională de podiatrie, grupul încearcă să implementeze podiatria ca specialitate, în țările unde ea nu există. „Podiatrii reprezintă stâlpii de rezistență în prevenția amputațiilor diabetice și trebuie să încurajăm această specialitate pentru a reduce numărul amputărilor“, a afirmat Kristien van Acker. Ea susține, totodată, importanța purtării unor pantofi special concepuți pentru piciorul diabetic, care pot preveni reapariția ulcerațiilor. Însă, completează profesorul David Armstrong (SUA), cu toate măsurile de prevenție disponibile, neuropatia nu poate fi vindecată. De aceea, spune el, perspectiva asupra vindecării piciorului diabetic trebuie schimbată.
    Complicațiile piciorului diabetic trebuie abordate din perspectivă multidisciplinară, de aceea îngrijirea pacienților necesită o echipă care să includă diabetologi, podiatri, asistente medicale specializate în îngrijirea piciorului diabetic și chirurgi, care pot fi ortopezi, generali, vasculari sau chiar podiatri, explică chirurgul podiatru prof. dr. Frank Bowling (Marea Britanie). Abordul multidisciplinar scade rata amputațiilor, explică acesta făcând apel la rezultatele unui studiu potrivit căruia rata amputațiilor a fost de numai 4,7% în cazul pacienților îngrijiți de echipe multidisciplinare, comparativ cu 21,7% la pacienții îngrijiți doar de diabetologi. În același studiu, mortalitatea a fost, de asemenea, semnificativ mai mică la primul grup de pacienți comparativ cu al doilea, având o rată de doar 2,5% comparativ cu 9,4%.
   Importanța echipelor multidisciplinare a fost reiterată și de prof. dr. Mark Tagoe (Marea Britanie), acesta subliniind rolul pe care îl are chirurgul podiatru în îngrijirea pacienților cu picior diabetic. Contribuția pe care el o aduce în managementul bolnavului are la bază rațiunea conservării și reconstrucției piciorului și gleznei, astfel încât forma și funcția membrului amputat să nu fie complet pierdute, atunci când este posibil. Profesorul Tagoe a prezentat și câteva cazuri de amputații majore cu rezultate foarte bune din punctul de vedere al acestor doi parametri.

 

Proteze fixe sau detașabile?

 

    Ortezele pot ajuta vindecarea unei ulcerații a piciorului diabetic, dar alegerea unui dispozitiv potrivit poate fi dificilă. Prof. dr. David Armstrong (SUA) a vorbit despre instrumentele folosite în redistribuirea și scăderea presiunii la nivelul piciorului afectat de neuropatie diabetică. El a spus că standardul de aur în diminuarea presiunii la nivelul piciorului este mulajul de contact total, care asigură un contact de 100% cu piciorul afectat, preluând toate sarcinile mecanice care acționează asupra lui. Mulajul este personalizat, format după membrul afectat al fiecărui pacient în parte, reducând în mod real presiunea de pe suprafața tălpii. Căptușită cu un material cu memorie în interior, această orteză specială este un real ajutor pentru confortul și sănătatea pacienților cu picior diabetic. Protezele detașabile sunt mai puțin eficiente decât mulajul de contact total, pentru că deseori pacientul este tentat să le îndepărteze. De aceea, o altă variantă a confecționării unui dispozitiv pentru piciorul diabetic, în cazul în care nu există varianta mulajului de contact total, poate fi ghipsarea unei proteze detașabile, care o face imobilă, explică profesorul Armstrong. Totuși, el atrage atenția că neuropatia nu se poate vindeca, ci doar se pot preveni complicațiile.
    O afecțiune rară în rândul populației sănătoase este artropatia Charcot. Ea se întâlnește deseori la pacienții cu diabet, afectând oasele, cartilajele și țesuturile moi ale gleznei și piciorului. Semnele și simptomele includ luxația și congestionarea articulației, resorbția și fragmentarea osoasă, dar și fuzionarea anormală a fragmentelor mari de oase, toate acestea contribuind la deformarea vizibilă a piciorului. Dr. Karin Schara (Slovenia), chirurg ortoped în Ljubljana, a vorbit despre neuroartropatia Charcot, el subliniat importanța selecționării cazurilor care necesită intervenție chirurgicală și a amintit că imobilizarea reduce stresul asupra articulațiilor piciorului, putând preveni deformarea acestuia.

 

Revascularizarea piciorului diabetic

 

    Neuropatia diabetică acționează, în primele stadii ale instalării, asupra sistemului vascular, de aceea în managementul piciorului diabetic trebuie incluși specialiști în chirurgie vasculară care au o idee clară asupra a ceea ce mai poate fi salvat dintr-un picior diabetic în urma amputării. Dr. Twqeer Rashid (Marea Britanie) a prezentat implicațiile vasculare pe care le are boala diabetică, menționând că în 90% din cazuri amputațiile au loc în urma ischemiei. În cele mai multe cazuri, revascularizarea membrului nu constituie o opțiune, deoarece necesită o tehnică agresivă pe care mulți specialiști se feresc să o folosească la pacienții cu comorbidități. Totuși, dacă medicii specializați în chirurgie vasculară văd cu ochi buni provocarea pe care o constituie revascularizarea unui membru cu neuropatie, procedura poate avea succes, ducând la vindecarea ulcerațiilor piciorului diabetic. Cu toate acestea, vascularizația membrului trebuie investigată corect la ecografie doppler înainte de luarea unei decizii, iar medicul care o face trebuie să discearnă cu atenție înregistrările vizuale, dar și sonore ale ecografului.
    Dr. Norina Gâvan (România), președinta Asociației Române de Podiatrie (ARP), a reiterat necesitatea de a introduce și dezvolta specializarea podiatriei în medicina românească. Pacienții cu neuropatie diabetică trebuie abordați multidisciplinar, dar o echipă multidisciplinară include podiatrul. În țara noastră această specializare încă nu există, de aceea ARP face eforturi pentru a o implementa. Dr. Gâvan a menționat, de asemenea, că abordarea multidsciplinară scade rata de amputări, fapt menționat și de specialiștii internaționali prezenți la congres.
Dr. Norina Gâvan și dr. Kristien van Acker
 
    Fluctuațiile glicemiei duc la complicații micro- dar și macrovascul
Publicitate
are, iar un nivel ridicat al glucozei în sânge nu afectează doar nervii periferici, ci și retina. Prof. dr. Simona Frontoni (Italia) a explicat modul în care diabetul poate duce la pierderea ireversibilă a vederii, mai ales în țările în curs de dezvoltare. Conform statisticilor, numărul pacienților care vor dezvolta retinopatie diabetică se va dubla în următorii 30 de ani, arată medicul italian, deoarece retinopatia este o afecțiune subdiagnosticată, asemenea neuropatiei.
Prof. dr. Simona Frontoni
 
    Deși hiperglicemia este factorul care duce la degenerarea retinei, rolul hemoglobinei glicate în această afecțiune nu este cunoscut. Se pare că nici variabilitatea glicemiei nu contribuie la afectarea retinei în diabet, având mai degrabă un efect asupra vaselor mari de sânge și a sistemului cerebrovascular. La pacienții cu diabet și un control glicemic bun, care nu au complicații microvasculare, a fost observată activarea celulelor gliale Müller din retină, cu rol neuroprotector la nivelul retinei. Totuși, acest lucru nu durează foarte mult, deoarece în timp rolul celulelor Müller se transformă din neuroprotector în neurodegenerativ, arată prof. dr. Simona Frontoni.

 

Neuropatia cardiacă autonomă și intervalul QT

 

    Complicațiile cardiovasculare ale neuropatiei autonomice în diabet cresc de cinci ori riscul de deces al unui diabetic, spune prof. dr. Péter Kempler (Ungaria). Decesul apare în urma afectării cardiovasculare și cardiorespiratorii, aritmiilor sau infarctului miocardic cauzat de coronaropatia din diabet. De multe ori, infarctul este unul silențios și trebuie suspectat în cazul pacienților diabetici cu edem pulmonar acut sau cetoacidoză. În cazul unui infarct constituit, tahicardia este un semn de prognostic negativ, atrage atenția profesorul maghiar, dar trebuie excluse anemia, hipertiroidismul sau infecțiile.
Prof. dr. Péter Kempler
 
    Pentru a diagnostica neuropatia cardiacă autonomă (NCA), specialiștii pot folosi electrocardiograma, care arată prelungirea intervalului QT corectat. NCA se manifestă în primul rând prin tahicardie, afectând predominant fibrele parasimpatice. De asemenea, neuropatia fibrelor parasimpatice are ca efect hiperactivitatea simpatică, manifestată prin creșterea tensiunii arteriale. Hipertensiunea este deseori ortostatică, fiind confundată cu crizele de hipoglicemie, arată profesorul Kempler. El explică și faptul că o problemă des întâlnită în neuropatia autonomă este pierderea capacității pacientului de a mai simți stările de hipoglicemie și implicit de a le corecta. Astfel, pacienții cu neuropatie autonomă sunt mai predispuși crizelor hipoglicemice.
    Deși cursul neuropatiei nu poate fi oprit, progresia afecțiunii poate fi încetinită. Unul din trei pacienți diabetici este afectat de polineuropatie distală simetrică, afecțiune cu simptomatologie supărătoare pentru pacient, incluzând dureri uneori atroce, ulcerații și amputații. Prof. dr. Dan Ziegler (Germania), vorbind despre importanța diagnosticului precoce al neuropatiei diabetice, a spus că neuropatia diabetică este subdiagnosticată și acest lucru este cu atât mai grav cu cât ea apare chiar în stadiul de prediabet. Pentru a crește rata de diagnostic, acesta recomandă utilizarea mai frecventă a biopsiilor de piele și a microscopiei confocale corneene.
    Tratamentul neuropatiei diabetice este unul mai degrabă simptomatic, deoarece, cum s-a precizat în mai multe rânduri la acest congres, neuropatia nu poate fi vindecată. Singurele măsuri care pot fi luate sunt menținerea unei glicemii normale și, cu un succes mai mult sau mai puțin modest, administrarea benfotiaminei, care direcționează produșii avansați de glicozilare spre calea pentozofosfaților. De asemenea, unele metaanalize arată că în tratamentul neuropatiei diabetice poate fi folosit și acidul alfa-lipoic, care reduce stresul oxidativ asupra celulelor. Pentru neuropatia dureroasă se mai pot folosi analgezicele cu acțiune centrală, dar de multe ori efectele lor adverse le contraindică folosirea, mai ales într-un organism deja tarat, cum este cel afectat de diabet.

 

Vascularizația talamică

 

    Este neuropatia diabetică reversibilă dacă este diagnosticată într-un stadiu precoce? Este întrebarea la care a încercat să răspundă prof. dr. Rodica Pop-Bușui (SUA), specialistă în medicină internă, endocrinologie și diabet. Până la 50% din neuropatiile periferice diabetice pot fi asimptomatice, de aceea screeningul este foarte important. Dacă neuropatia este găsită încă din stadiile inițiale, progresia ei poate fi mult încetinită, iar dacă este descoperită în stadii tardive, nu mai pot fi combătute cu ușurință complicațiile sale. Modificarea stilului de viață are un rol aproape la fel de important precum controlul strict al glicemiei în prevenirea complicațiilor micro- și macrovasculare ale neuropatiei. Un tratament fiziopatologic care are ca țintă injuria nervoasă încă nu a fost descoperit, de aceea prevenția reprezintă piatra de temelie în abordarea neuropatiei diabetice.
Prof. dr. Rodica Pop-Bușui
 
   Cei mai mulți pacienți dezvoltă neuropatie nedureroasă, simptomatologia dureroasă a neuropatiei manifestându-se la un sfert din pacienții diabetici, arată prof. dr. Solomon Tesfaye (Marea Britanie). Durerea este un factor determinant al scăderii calității vieții pacientului diabetic, iar mulți din acești pacienți trec prin episoade frecvente de depresie, anxietate și stres, având și perioade de insomnii. Neuropatia poate fi reversibilă dacă este descoperită și tratată în stadiul de prediabet, explică medicul englez. De asemenea, acidul alfa-lipoic poate constitui un tratament patogenic al neuropatiei.
Prof. dr Solomon Tesfaye
 
    Dr. Dinesh Selvarajah (Marea Britanie) a vorbit despre implicarea măduvei spinării și a formațiunilor centrale în patologia neuropatiei diabetice. El a arătat că la pacienții cu neuropatie diabetică a fost observată disfuncția talamică, iar la cei cu neuropatie dureroasă – creșterea vascularizației talamice cu perturbarea stării de repaus a conexiunilor nervoase la IRM funcțional. Descoperirea unor biomarkeri în neuropatia dureroasă este ceea ce crede dr. Selvarajah că va revoluționa perspectivele și tratamentul acestei afecțiuni.

 

Magneziul și vitaminele D și B

 

    Ziua a doua a congresului a continuat cu Simpozionul internațional de biofactori în bolile metabolice, avându-i ca moderatori pe prof. dr. Hans-Georg Classen (Germania) și pe dr. Tudor Lupescu (România). Primul a vorbit despre rolul biofactorilor în reglarea metabolismului, pornind de la exemplul transketolazei, enzimă responsabilă de metabolizarea glucozei pe calea pentozo-5-fosfaților. Aceasta necesită, pentru o bună funcționare, tiamină pirofosfat și magneziu, care acționează drept cofactori enzimatici.
    Deficiența de magneziu nu se manifestă numai printr-o activitate redusă a acestei enzime, dar este asociată și cu hipocalcemia și hipovitaminoza D, a arătat profesorul german. De asemenea, crizele de tetanie sunt un indiciu pentru începerea tratamentului cu magneziu. Și enzima care hidroxilează vitamina D este dependentă de nivelul seric de magneziu, iar parathormonul se secretă în cantități scăzute atunci când acest element este deficitar în organism. Se pare că magneziul ar avea un rol și în menținerea tensiunii arteriale la valori normale, susține profesorul Classen.
    Dr. Alin Știrban (Germania) a ținut o prelegere privind tiamina și complicațiile diabetului. El a menționat teoria lui Brownlee, conform căreia cauza complicațiilor diabetice este intracelulară. Nivelul crescut de glucoză intracelular duce la acumularea produșilor avansați de glicozilare în celulă. Aceștia străbat membrana mitocondrială și încep să producă radicali liberi de oxigen. Administrată în aceste condiții, tiamina activează calea pentozo-5-fosfaților, reducând produșii de glicozilare și implicit radicalii liberi care se formează în urma lor. Pentru că biodisponibilitatea tiaminei nu este foarte mare, în tratamentul neuropatiei diabetice aceasta se administrează sub forma benfotiaminei, împreună cu acidul alfa-lipoic, crescând conductibilitatea și sensibilitatea la nivelul nervilor periferici.
    Prof. dr. Gabriel Prada (România) a vorbit despre efectele benefice pe care le are administrarea vitaminei B12 la vârstnici, cobalamina fiind deficitară la această categorie populațională. Deficiența vitaminei duce la încetinirea reacțiilor de metilare cu rol în funcționarea neuronală normală. De asemenea, profesorul geriatru a amintit și rolul vitaminei D, a cărei deficiență este întâlnită, mai ales la vârstnici, în afecțiunile osoase, bolile cardiovasculare, precum și în diabetul zaharat de tip 2, cancere sau accidente vasculare cerebrale.

 

Glicemia și microcirculația cutanată

 

    În următoarele trei zile, în cadrul întâlnirii anuale a grupului de lucru pentru studiul neuropatiei diabetice, s-au prezentat mai multe cazuri și situații clinice, printre care: rolul disfuncției sudomotorii în măsurarea neuropatiei fibrelor mici în diabetul tip 1, rolul microscopiei confocale corneene în identificarea polineuropatiei în diabetul tip 1 și 2, perturbările de metabolism energetic asociate neuropatiei cardiace autonome la pacienții cu diabet tip 1. Un studiu interesant a arătat că încetinirea respirației duce la scăderea nivelului de specii reactive de oxigen și îmbunătățește funcțiile vasculară și autonomică în diabetul tip 2, prin creșterea saturației în oxigen. Acest efect este apare doar la pacienții cu stres oxidativ preexistent, cum sunt cei diabetici.
    Dr. Amel Rezki (Franța) a prezentat un studiu prin care arăta că fluxul sangvin la nivel cutanat este mai scăzut la pacienții cu diabet tip 2 decât la cei cu toleranță scăzută la glucoză. Variabilitatea glicemiei este de fapt cea care afectează microcirculația cutanată, mai degrabă decât hiperglicemia pe termen lung, arată medicul francez. Apoi, dr. Mibah Oleolo (Marea Britanie) a arătat că neuropatia cardiacă autonomă este asociată cu un risc crescut de moarte subită cardiacă datorată unor aritmii maligne. Indexul de variabilitate a intervalului QT este, în acest sens, o măsură fidelă a riscului de aritmii care pot duce la deces. Anomaliile de ritm apar chiar în neuropatia cardiacă autonomă subclinică, în faza de debut, subliniază acesta.
    Alte prezentări au analizat rolul chirurgiei bariatrice în neuropatia cardiacă autonomă și scăderea markerilor inflamatori la pacienții cu diabet tip 2 sau administrarea resinferatoxinei în tratamentul neuropatiei diabetice.

 

 
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală