resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Reformă în spiritul vremii?

Autor: Conf. dr. Corneliu ZEANA | 19 Octombrie 2011
   Necesitatea unei reforme radicale a sistemului de sănătate decurge în primul rând din deteriorarea gravă şi progresivă, după 1989, a stării de sănătate a populaţiei. Acest fapt, ilustrat de toţi indicatorii statistici de sănătate – potrivit cărora ne plasăm în coada listei naţiunilor europene – nu mai necesită comentarii. Cu toate că banii alocaţi medicinii au crescut de câteva ori după 1989, starea sănătăţii s-a deteriorat considerabil, ceea ce arată că sumele alocate de la buget au fost rău folosite şi deturnate. Apoi, necesitatea reformei decurge din situaţia de criză pe care o traversăm, nu numai noi, desigur, dar care nu ne permite să ne iluzionăm cu ideea unor suplimentări substanţiale de fonduri de la buget. Trebuie găsite căile utilizării eficiente a banilor, deoarece în puţine alte sectoare întâlnim o risipă de fonduri ca în sănătate.
   De altfel, FMI a atras în mod repetat atenţia asupra necesităţii unei reforme în sănătate, unde trebuie închise nişte găuri negre prin care se pierd banii. La rândul lor, Statele Unite ale Americii au adoptat planul promovat de preşedintele Obama, prin care bugetul alocat sănătăţii este amputat cu 320 de miliarde de dolari, în mod eşalonat, desigur, reducerea vizând toate sectoarele, mai cu seamă marile clinici universitare. Revenind în planul european, aprofundarea integrării europene implică în etapa actuală şi armonizarea sistemelor de sănătate, domeniu în care autonomia statelor a fost, până în prezent, completă, fiecare stat având propria sa viziune, legislaţie şi organizare. Lucru care nu mai poate continua.
   Esenţa trecerii de la comunism la capitalism este privatizarea. Managementul privat este superior celui de stat, acesta din urmă fiind erodat de corupţie şi dezinteres. Cea mai importantă scurgere nejustificată de fonduri se face către spitalele mari de stat, gestionate cu totul păgubos. Câteva exemple edificatoare. În Bucureşti au fost consolidate/reabilitate/cârpite mai toate spitalele foarte mari, expirate din punctul de vedere al construcţiei, cum ar fi Spitalul Clinic de Urgenţă Floreasca, Spitalul Universitar de Urgenţă ş.a. Costurile au fost de patru-cinci ori mai mari decât construirea unor unităţi noi, corespunzătoare cu stadiul actual al concepţiei unui spital.
   Spitalul modern a evoluat enorm, există o ramură a arhitecturii specializată în construirea de spitale, se ţin congrese internaţionale pe această temă, peste tot spitalele noi se construiesc din temelii, se realizează alte circuite, spaţiul este utilizat cu totul altfel, uzura fizică şi morală a spitalelor vechi nu mai permite reparaţii şi adăugiri fără sfârşit. Demolarea şi reconstruirea necesită investiţii mult mai mici, şi, în plus, cheltuirea banilor poate fi uşor verificată. România este presată şi în această direcţie. Oricine ştie că repararea perpetuă a unui automobil vechi este păguboasă, mai ales că randamentul său este ab initio inferior faţă de al unuia nou.
   Armata română şi-a redus drastic efectivele, mai cu seamă după desfiinţarea stagiului militar. Spitalul Militar Central, un fel de monument istoric pavilionar, a supravieţuit, ba s-a mai şi investit considerabil în reabilitări. Trupele americane aflate acum în România au spitalele lor, nou construite; de altfel, gigantul Spital Militar din Bucureşti nu a deservit nici trupele sovietice, foarte numeroase în vremea ocupaţiei sovietice.
   Bucureştiul are mai mulţi roboţi chirurgicali, achiziţii extrem de costisitoare, şi poate mai multe aparate CT decât orice altă capitală europeană; în materie de roboţi depăşim chiar SUA. Aparatura de performanţă este însă subutilizată. De pildă, în Germania, coronarografiile, dilatările coronariene, stentările etc. se fac în regim nonstop, se lucrează în schimburi astfel încât amortizarea aparaturii să fie rapidă. Aparatul este exploatat continuu, cu echipe medicale permanente, în timp ce la noi abia s-a introdus, ici-colo, sistemul „on call“.
   În contrast cu numărul relativ mic al personalului mediu şi de îngrijire elementară, pletora medicală din marile clinici bucureştene nu îşi află egal niciunde. Un medic primar cu cea mai înaltă calificare îngrijeşte patru-cinci paturi obişnuite (nu de terapie intensivă), iar la acestea mai este ajutat şi de rezidenţi. Este absurd să normezi un medic primar pentru doar câteva paturi, adică de patru ori sub media europeană. După ora prânzului, medicii din spitalele de stat se îndreaptă spre cabinetele private, deoarece timpul le permite. Acest lucru nu este permis în multe state civilizate, fiind un conflict de interese. Ministerul Sănătăţii a pierdut, din dezinteres, orice control asupra clinicilor, nu a efectuat nici măcar sondaje şi analize privind utilizarea timpului de lucru, raportul dintre diferitele categorii de personal etc. În clinicile din Marea Britanie, nu cadrele didactice conduc secţiile, învăţământul îşi face treaba didactică plus cercetarea şi atât, munca pedagogică nu lasă timp şi pentru conducerea clinicii, altfel unul din cele două aspecte ar fi neglijat, dacă nu cumva amândouă. Universitarii joacă un rol secundar în îngrijirea bolnavilor: sistemul britanic a fost reformat demult, interesul îngrijirii bolnavilor este separat de aspectele didactice, de unde şi calitatea învăţământului medical britanic, despovărat de alte preocupări.
   Reforma pe care o traversează în prezent sistemul de sănătate din SUA a însemnat şi drastice reduceri de posturi de medici în marile spitale. Medicii nu mai au timpul necesar pentru a desfăşura activităţi şi în clinică şi în cabinete private în acelaşi timp, ei rămân în spital de la ora 9 până la 17, dar frecvent pleacă după această oră. Medicul are nevoie însă şi de timp de lectură profesională, are familie, trebuie să facă şi o oră de mişcare pe zi etc.
   Privatizarea marilor clinici este singura metodă de asanare şi eficientizare a unui sistem păgubos prin modul învechit în care este conceput. Starea sănătăţii populaţiei noastre este atât de proastă încât se impune o reformă cu adevărat drastică, fondurile trebuind dirijate preponderent către prevenţie, mult mai eficientă.
   În medicină avem un mare număr de cercetători, dar toţi lucrează în marile clinici, aproape niciunul în cercetarea preventivă sau fundamentală, domenii în care studiile sunt cu adevărat necesare. Or, prevenţia nu se poate realiza fără studii aprofundate în teren, spre a analiza cauzele specifice ţării noastre în materie de morbiditate, precum şi cele mai adecvate metode de combatere.
   Industria farmaceutică a înregistrat, în pofida crizei, profituri absolut uriaşe, mergând pe linia unui marketing agresiv, faţă de care medicii noştri, nefamiliarizaţi cu aceste aspecte, s-au arătat deosebit de receptivi. Israelul, SUA şi alte ţări nu permit, de pildă, finanţarea călătoriilor medicilor în străinătate sau diverse cadouri, destinate îndeosebi aşa-numiţilor „formatori de opinie“, pe care reprezentanţele caselor de medicamente îi reperează.
   În Arch Intern Med. (2011 Sep 12;171:1503-6), Qureshi şi colab. analizează, sub titlul explicit „Pharmaceutical fraud and abuse in the United States, 1996–2010“, aspectele financiare ale relaţiei bugetului de sănătate cu firmele de medicamente. Costul medicamentelor prescrise a ajuns de la 40 de miliarde în 1990, la 234 de miliarde de dolari, în doar două decade. Se concluzionează că frauda şi abuzul farmaceutic sunt componente importante ale costurilor pentru sănătate. S-au efectuat anchete şi – ca în cazul averilor nejustificate – s-a trecut la recuperarea prejudiciului. Între 1996 şi 2005, au fost recuperate de la sectorul farmaceutic sume totalizând 3,6 miliarde de dolari pentru fraude farmaceutice. Steven Fox, citând studiul amintit (Medscape Medical News, 12 septembrie 2011), arată că Pfizer a plătit, în 2009, 2,3 miliarde de dolari pentru marketing ilegal şi recompense acordate medicilor care prescriau condiţionat un inhibitor COCS-2, retras de pe piaţă; de la Eli Lilly s-au recupertat 1,4
Publicitate
miliarde, pentru încurajarea utilizării off-label (în afara indicaţiilor aprobate de FDA) a olanzapinei etc. Ministerul Sănătăţii are şi la noi datoria de a solicita firmelor de medicamente situaţia exactă a sumelor oferite unor medici pentru a promova un anumit medicament în cadrul diverselor reuniuni, pentru deplasări în străinătate etc. Ar fi un exerciţiu de transparenţă care ar oferi şi unele surprize. Oricum, în ciuda crizei, companiile farmaceutice au înregistrat în România profituri.
   În SUA, ca şi în UE, au fost descoperite cazuri de abuz terapeutic din partea medicilor. Este binecunoscut cazul implantării abuzive de stenturi coronariene la pacienţi care nu necesitau cert această intervenţie, iar exemplele pot continua. În cazul stenturilor, activitatea medicală a unor medici americani (autorizaţia de practică) a fost suspendată.
   Probitatea morală a corpului medical, dar şi a celui didactic medical trebuie să tindă spre standarde foarte ridicate. Frauda ştiinţifică, plagiatul sunt sancţionate exemplar în spaţiul vestic – nu şi în România, unde toleranţa a ajuns proverbială. Cazuri notorii de fraudă ştiinţifică, de fals în dosarele de concurs pentru ocuparea posturilor didactice au fost muşamalizate, deşi chiar şi noua Lege a învăţământului prevede imprescriptibilitatea acestor fapte reprobabile.
   Un alt aspect este reprezentat de cheltuielile inutile acoperite de Casa de Asigurări de Sănătate. De pildă, pe lista analizelor efectuate gratuit se află toţi hormonii sexuali, nivelul de IgE, ASLO şi multe altele, care se solicită abuziv de medici, fără nicio indicaţie specială, or, investigaţiile hormonale ar trebui cerute doar de endocrinolog. Nu se specifică pe buletinul de solicitare momentul ciclului menstrual, se cer hormoni ovarieni şi la vârstnici etc. Deoarece sunt gratuite, acestea se acordă mai cu seamă pacienţilor care vor „toate analizele“, un cearşaf întreg de analize costisitoare, absolut inutile în raport cu suferinţa pacientului respectiv. Costul acestora este deosebit de ridicat.
   Desfiinţarea unor spitale din localităţi importante, ca şi clasificarea spitalelor efectuată potrivit unor criterii alese de Ministerul Sănătăţii au suscitat multe discuţii. Repartiţia spitalelor pe teritoriul ţării trebuie să se facă proporţional cu densitatea locuitorilor. Bucureştiul are un număr excesiv de paturi în raport cu populaţia, iar aglomerarea marilor clinici este anormală. Cele mai importante clinici de cardiologie, inclusiv pentru intervenţii chirurgicale de performanţă, nu sunt la Paris, în cazul Franţei, nici la Berlin, în cel al Germaniei, ci la Bordeaux, respectiv la Bad Neuheim.
   Un criteriu esenţial este accesibilitatea. De acesta nu s-a ţinut cont, bolnavii fiind nevoiţi să străbată distanţe considerabile spre a ajunge la spital. Reforma sănătăţii din SUA se bazează pe criterii mult mai raţionale, faţă de pseudoreforma de la noi. La 14 septembrie 2011, s-a dat publicităţii raportul instituţiei de acreditare a organizaţiilor şi programelor de sănătate din SUA (Joint Commission) privind cele mai performante spitale. Raportul a urmărit „ameliorarea sistemului spitalelor americane“, criteriile fiind calitatea şi siguranţa. Cele mai performante spitale s-au dovedit cele mici şi rurale. 415 din cele peste 3.000 de spitale americane au primit calificativul „excelent“ pentru anul 2010. Dar în acest top al performanţei nu se află niciun spital din New York, Chicago sau Houston, nici Johns Hopkins (Baltimore), Massachusetts General Hospital (Boston), Cleveland Clinic (Ohio) sau Mayo Clinic (Rochester, Minnesota), a căror reputaţie a ajuns până la noi.
   La noi, analiza MS s-a bazat pe dotare, adică s-au alocat mai mulţi bani şi s-au cumpărat mai multe aparate pentru anumite spitale: „Celui ce are i se va mai da, iar celui ce n-are i se va lua şi ceea ce are“, adică spitalele sărace să le închidem. Dimpotrivă, această analiză trebuia să atragă atenţia MS asupra spitalelor unde este nevoie să se suplimenteze fondurile pentru a se ridica performanţa în acord cu necesităţile populaţiei deservite. Evaluarea spitalelor (pe care am descoperit-o şi noi acum) se face, în SUA, periodic. Aceasta a dus la creşterea „performanţei“ de patru ori în ultimii nouă ani. Criteriile sunt, de pildă, administrarea tromboliticului, în cazul infarctului miocardic acut, în primele 30 de minute de la sosirea pacientului, sau a antibioticului în pneumonie (afecţiune cu risc de deces ridicat) tot în 30 de minute (77% din spitale au îndeplinit acest criteriu). Contează şi timpul necesar unui bolnav din zonă pentru a ajunge la spital. Un bolnav de pneumonie din Codlea trebuie să ajungă la Braşov. Câţi ajung în timp util? Cu câţi morţi se va plăti închiderea spitalului din Codlea? Concluzia raportului american a fost că spitalele mici şi rurale au făcut o treabă excelentă, deşi li s-au alocat fonduri mai reduse decât marilor clinici. Ele au contribuit la reducerea mortalităţii. În ceea ce ne priveşte, trebuie să asigurăm accesul la îngrijire medicală şi pentru locuitorii oraşelor mai mici.
   În mai toate rapoartele americane întâlnim fraza: „Primary care should be considered the cornerstone of our health system“, adică medicina primară (care cuprinde profilaxia) trebuie să fie piatra de temelie a sistemului. În lumina acestei cerinţe, Glenn Stream, preşedintele American Academy of Family Physicians, cere guvernului SUA să crească retribuţia medicilor din reţeaua primară. La noi, medicii de familie sunt prost retribuiţi. În Germania, un medic de familie are două treimi din câştigurile unui ortoped specializat în proteze de şold şi genunchi, deci de maximă performanţă. Exemplul german nu este însă urmat şi de alte ţări, în care medicii de familie sunt mult mai prost plătiţi.
   Un aspect flagrant neglijat la noi, unde practic nu se face mai nimic pentru prevenţie, este necesitatea de a finanţa costurile educaţiei medicale. „Financing the costs of medical education“ este o frază repetat regăsită în rapoartele americane (dar şi în cele din ţările UE). Sub acest aspect, ne-am adresat repetat Ministerului Sănătăţii, pentru a oferi soluţii, fără să primim măcar un răspuns formal.
   Rapoartele amintite analizează şi acel „compassionate care“, adică solicitudinea, compasiunea arătată bolnavului. Jumătate din subiecţii americani anchetaţi sunt nemulţumiţi în această privinţă. Credem că situaţia din spitalele noastre de stat este, de asemenea, submediocră. Aspectul nu a constituit însă, la noi, subiectul unei anchete cu conotaţii sociologice.
   În două numere recente ale săptămânalului „Viaţa medicală“ au apărut articole (semnate de dr. Maria Dragotă şi, respectiv, de prof. dr. Nicolae Hâncu) despre a 66-a Adunare Generală a ONU, în cadrul căreia s-a discutat problema bolilor netransmisibile. Patru boli sunt responsabile de trei sferturi din decese: cardiopatiile, hipertensiunea arterială, cancerul şi BPOC. Aceste boli recunosc în bună măsură cauze comune şi care pot fi înlăturate (fumat, sedentarism, alimentaţie inadecvată). A fost adoptată o declaraţie politică privind strategiile de combatere. Discuţia va fi reluată la Adunarea Generală ONU de anul viitor. Dorim să subliniem un aspect important, pe care articolele menţionate nu l-au subliniat, anume că, în contextul crizei globale care continuă să se adâncească, dirijarea fondurilor trebuie făcută cât mai mult posibil spre sectorul profilactic. Se menţionează, astfel, că intervenţia de prevenire necesită 1–3 dolari per capita, în timp ce costul non-intervenţiei se ridică la 25–75 de dolari per capita. Diferenţa între a interveni sau a neglija profilaxia este, cum se vede, enormă şi copleşitoare pentru bugetele de sănătate. Fiecare stat este dator să implementeze aceste directive. Ne permitem să fim foarte sceptici în privinţa României, unde medicina primară, ambulatorie şi sectorul profilactic sunt extrem de neglijate.
   În ţara noastră există un deficit uriaş de centre de recuperare destinate bolilor cardiovasculare şi accidentelor vasculare cerebrale (în fond, boli vasculare cu consecinţe neurologice). O reţea de astfel de centre ar trebui constituită de urgenţă, mai cu seamă prin reconvertirea (redeschiderea) unora din spitalele recent desfiinţate, care, în prezent, se degradează prin neutilizare, deoarece transformarea lor în stabilimente pentru vârstnici (aziluri) a rămas o iluzie. Aici s-ar putea organiza sistemul de prevenţie secundară, dar se poate structura şi prevenţia primară. Aceste centre pot desfăşura şi programe de educaţie pentru sănătate. În perspectivă, economia de fonduri în cadrul bugetului de sănătate ar fi considerabilă, aşa cum o arată şi cifrele furnizate de materialul ONU: o rentabilitate de 1 la 25…

 

 
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală