resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Prezentare de caz: revascularizare chirurgicală la pacient fumător cu bypass femuro-popliteu distal astupat

Autor: Dr. Mihai NEMEȚI | 27 Aprilie 2018
    Bolile cardiovasculare sunt responsabile de aproximativ 30% din decesele produse anual pe glob și se estimează că ponderea lor va crește. Dintre toate, arteriopatia cronică obliterantă a membrelor inferioare este apreciată ca având o prevalență ce variază direct proporțional cu vârsta – de la 2,5% la populația de 40–59 de ani până la 18,8% în rândul celor cu vârsta între 70–79 de ani. În ceea ce privește factorii de risc, fumatul este cel mai important, peste 90% din pacienții cu afectare periferică fiind fumători sau foști fumători.
    Revascularizarea chirugicală, în cazul unei arteriopatii cronice obliterante a membrelor inferioare, după un prim „eșec” chirurgical, în contextul coexistenței unei cardiopatii coronariene, necesită o atentă abordare multidisciplinară: chirurg vascular, anestezist și cardiolog. Statistic vorbind, permeabilitatea la cinci ani a bypassurilor periferice variază în funcție de anatomia acestora și de tipul de grefon utilizat, de la 78–87% în cazul grefonului venos autolog la 70–75% pentru grefonul sintetic.

Prezentare de caz

    Prezentăm cazul unui bărbat în vârstă de 59 de ani, consultat în ambulatoriul de chirurgie vasculară, cu durere de repaus la nivelul moletului stâng, având iradiere plantară, caracter constrictiv și exacerbare nocturnă. Mersul era aproape imposibil, după o distanță de aproximativ zece metri pacientul fiind nevoit să se oprească, din cauza durerii. La examenul clinic s-a constatat prezența unei leziuni trofice dureroase la nivel calcaneean, fără tendință de vindecare. La nivelul feței interne a coapsei (treimea medie) și a gambei (treimea proximală) s-au observat două cicatrici de aproximativ 8–10 cm, cu palparea subcutanată a unui cordon dur, nepulsatil, aderent de structurile subiacente. La palpare s-a decelat puls prezent la artera femurală stângă, absent la artera poplitee și distal.
    Din istoricul bolii am reținut un bypass femuro-popliteu distal stâng, cu material sintetic, realizat în urmă cu doi ani, apoi, la șase luni distanță, o tentativă de dezobstrucție chirurgicală a grefonului astupat. Menționăm existența hipertensiunii arteriale esențiale stadiul II, cu risc cardiovascular foarte înalt, cu dublă terapie hipotensoare. În plus, pacientul era fumător (40 de pachete/an).
    Pentru stabilirea indicației chirurgicale de revascularizare a membrului inferior și a evaluării riscului anestezic s-au realizat angiografie periferică și coronarografie. Examinarea angiografică a evidențiat, la nivelul membrului inferior stâng, următoarele: arteră femurală superficială stângă cu leziuni seriate, stenozante în proporție de peste 80%, în segmentul proximal și mijlociu, urmate de ocluzie cu reinjectare slabă la nivelul arterelor tibiale posterioară și anterioară (arterele gambei de diametru extrem de redus). Axul arterial drept era permeabil, fără leziuni notabile. Dificultatea cazului a fost
Publicitate
accentuată de situația evidențiată coronarografic: arteră ascendentă anterioară cu o leziune stenozantă în proporție de 50% în segmentul proximal. Pe artera circumflexă exista ocluzie din segmentul proximal, iar artera coronară dreaptă era astupată de la nivelul primei curburi.
    Clinic și pe traseul ECG, pacientul nu avea semne de ischemie miocardică. Investigațiile paraclinice au fost completate cu ecografia vasculară periferică efectuată preoperator, cu realizarea unei „cartografieri” a venei safene mari drepte. Aceasta avea un diametru corespunzător realizării bypassului doar până la nivelul treimii proximale a gambei, dovedindu-se astfel insuficiența. Continuarea explorării ecografice a permis descoperirea unui afluent venos la nivel gambier cu direcție posterioară care, împreună cu vena safena descrisă anterior, ar fi permis realizarea
bypassului.
    Având în vedere statusul coronarian precar, dar și semnele certe de ischemie critică a membrului inferior stâng, s-a luat decizia realizării bypassului femuro-tibial posterior, cu anestezie loco-regională.
    Folosind anestezia peridurală, cu monitorizare atât invazivă, cât și neinvazivă a tensiunii arteriale, s-a preparat un grefon safen autolog, prin incizii etajate de la nivelul membrului inferior stâng (marcat ecografic preoperator). Ulterior s-au descoperit cele două localizări arteriale necesare realizării bypassului: artera femurală comună și artera tibială posterioară, în treimea ei medie (treimea medie a gambei). Ca particularitate, artera tibială posterioară se prezenta extrem de spastic (Ø 2–2,5 mm), necesitând injectare intraarterială de agent vasodilatator și dilatare mecanică a proximității distale cu ajutorul sondei Fogarty. S-a reușit astfel obținerea unui lumen arterial suficient pentru realizarea bypassului femuro-tibial posterior. Anastomoza distală s-a dovedit dificil de realizat din cauza grosimii și calității peretelui arterial. Pacientul s-a menținut stabil hemodinamic, respirator și neurologic pe întreg parcursul intervenției chirurgicale.
    Evoluția postoperatorie a fost favorabilă pe tot parcursul internării, simptomatologia de repaus cedând. S-a constatat prezența pulsului retromaleolar intern, la nivelul arterei tibiale posterioare. S-a instituit tratament anticoagulant, antiplachetar, vasodilatator și hipolipemiant. Controalele s-au realizat la una, trei și șase luni postoperator: simptomatologia dureroasă de repaus și la mers a dispărut, iar evaluarea ecografică Doppler a certificat funcționalitatea bypassului.

Discuții

    Particularitatea cazului a fost dată de gradul ridicat de dificultate în realizarea bypassului femuro-tibial posterior, din cauza: spasticității arterei tibiale posterioare, care a necesitat pregătire intraoperatorie cu injectare de vasodilatator intraarterial; faptului că prelevarea unui grefon venos autolog necesar atingerii unei funcționalități maxime a bypassului a fost anevoioasă, ca urmare a absenței segmentului proximal gambier al venei safene; elementelor de dificultate ale monitorizării peri- și postoperatorii ale unui pacient cu coronaropatie.

Concluzii

    Succesul revascularizării chirurgicale este dependent de durata în care „construcția” rămâne deschisă, asigurând funcționalitatea optimă a segmentului anatomic vizat și lipsa simptomatologiei. Renunțarea la fumat reprezintă o condiție fără echivoc pentru o durabilitate maximă a bypassurilor periferice și, astfel, salvarea extremității de la amputație. Abordarea arteriopatiilor cronice obliterante a membrelor inferioare în diferite stadii evolutive constituie o misiune ingrată pentru chirurgul vascular, acesta fiind obligat să găsească permanent soluții pentru păstrarea funcțională a membrelor inferioare.
 
Nota de subsol
Carmen Ginghină – Mic tratat de cardiologie. Editura Academiei Române, București, 2010
Jack L. Cronenwett, K. Wayne Johnston Rutherford’s – Vascular surgery. 2-Volume Set. 7th edition. Elsevier, 2014
W. Arnold, U. Ganzer Series Editors – European Manual of Medicine – Vascular surgery. Springer, 2017
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală