resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Neurologia trebuie stratificată pentru a putea diagnostica bolile rare

Autor: Dr. Otilia REGUȘ-SESERMAN | 6 Octombrie 2017
     Neurologia este una dintre cele mai complexe specialități medicale, iar mecanismele unora dintre bolile neurologice încă nu sunt complet înțelese. În prezent se descoperă noi molecule, relații între ele și markeri de diagnostic, care aduc neurologia la un nivel de încărcătură științifică prea înalt pentru a fi însușit de aceiași specialiști ce tratează laolaltă mai multe patologii neurologice. În țările vestice, neurologia este deja împărțită în subspecialități. Pacienții cu accidente vasculare se tratează în alte centre decât cei cu boli neurodegenerative, iar bolile neurologice rare au centre de diagnostic și tratament dedicate. Această stratificare trebuie să fie implementată și la noi, dacă vrem să ne tratăm cu rigurozitate pacienții și să nu ne scape diagnosticarea celor cu boli neurologice rare, de exemplu.
     Până atunci însă, figurile marcante din lumea neurologiei românești fac eforturi să aducă măcar cunoștințele despre aceste boli rare la nivelul celor din Europa vestică. Astfel, la Cluj a fost organizat recent, în premieră, Cursul internațional de boli neurologice rare, sub egida Asociației europene de neurologie (EAN) și a Universității de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” din Cluj-Napoca, în parteneriat cu Centrul de Cercetare și Diagnostic al Bolilor Neurologice „RoNeuro”, Societatea pentru Studiul Neuroprotecției și Neuroplasticității, Societatea de Neurologie din România și Academia de Științe Medicale.

 

Rețelele virtuale și telemedicina în bolile rare

 

     În prima zi a cursului, prof. dr. Antonio Federico (Italia) a prezentat noi abordări în diagnosticul și tratamentul bolilor neurologice rare, o adevărată cutie a Pandorei în neurologie. Jumătate din cele peste 5.000 de patologii rare sunt neurologice, implicând sistemul nervos central, periferic și mușchiul. Sunt în general patologii subdiagnosticate, tocmai din cauza numărului mare. Xantomatoza cerebrotendinoasă bene­ficiază în prezent de noi terapii, care sunt mult mai scumpe decât cele vechi, dar nu aduc în mod special alte beneficii, atrage atenția profesorul italian, care reamintește eficiența tratamentului cu acid chenodeoxicolic. Prof. dr. Antonio Federico a mai vorbit despre boala Fabry și despre terapia cu enzime recombinate, despre bolile lizozomale precum mucopolizaharidoza și despre adrenoleucodistrofie, unde există un defect la nivelul funcției peroxizomilor de a degrada acizii grași cu lanț foarte scurt. Bolile ce implică fuziunea mitocondrială (lisencefalia, boala Huntington), rolul stresului în apariția leucodistrofiilor și implicarea canalelor de calciu în etiopatogenia migrenei familiale hemiplegice au fost alte subiecte abordate.
     În aceeași prezentare, profesorul Federico a vorbit și despre rolul Asociației europene de neurologie în creșterea gradului de diagnosticare a bolilor neurologice rare. În urmă cu doi ani, comitetul științific al asociației a creat, în acest sens, un grup operativ pentru aceste boli. El își propune să creeze o listă a bolilor neurologice rare care să includă principalele simptome și metode de diagnosticare și tratament, să evalueze facilitățile pentru diagnosticarea bolilor neurologice rare din Europa și să creeze rețele europene pentru diagnosticarea și cercetarea lor.
     Dr. Holm Graessner (Germania) a vorbit despre rețelele europene de referință – rețele virtuale ce reunesc specialiștii neurologi din întreaga Europă în scopul diseminării informațiilor referitoare la bolile neurologice rare și asigurării unui acces mai bun al pacienților la diagnostice și tratamente complete ale acestor boli. Sunt ajutate astfel statele care nu își permit diagnostice genetice, precum și cele care nu au un număr suficient de astfel de pacienți încât să-și dezvolte metode proprii de management. Rețeaua europeană de referință pentru bolile neurologice rare este una dintre cele 24 de rețele europene, printre care se mai numără și cea pentru epilepsie sau pentru boli neuromusculare rare. Este formată din 32 de furnizori de servicii medicale din 13 state membre europene și își propune să consolideze cunoașterea și expertiza în domeniu, prin utilizarea telemedicinei și a unor platforme online. Se vor putea efectua astfel consulturi virtuale ale pacienților, realizate de comisii multidisciplinare de experți. Toate țările din Uniunea Europeană pot participa, iar țările non-membre pot realiza la rândul lor un parteneriat cu rețeaua. De la Cluj-Napoca se fac eforturi pentru punerea României pe harta acestor rețele, menționează prof. dr. Dafin Mureșanu, coordonatorul cursului alături de prof. dr. Antonio Federico.

 

Diagnosticul precoce în bolile cu tulburări motorii

 

     Prof. dr. Jean-Marc Burgunder (Elveția) a vorbit despre bolile neurologice rare care se manifestă cu tulburări motorii, în cazul cărora un diagnostic precoce este foarte important. Indiciile unor astfel de afecțiuni sunt o vârstă fragedă la apariție, o progresie neobișnuită a unei boli și un istoric familial sugestiv, în contextul apariției combinațiilor neobișnuite ale unor mișcări anormale și simptomelor neuro-psihice adiționale ori depistării unor modificări noi la examinările IRM. Ataxia este una dintre cele mai întâlnite manifestări ale acestor patologii, constând în lipsa coordonării, a executării ordonate a mișcărilor și neîndemânare. Clasificarea ataxiilor este atât de complexă încât poate descuraja medicii aflați la început de drum, dar este prea importantă pentru a fi trecută cu vederea. Ataxia poate apărea în cadrul unor boli mitocondriale, metabolice sau de stocare. Testarea genetică, biochimică, imagistica și testarea neuropsihică sunt metodele paraclinice folosite pentru diagnosticarea acestor boli.
     Profesorul elvețian a vorbit și despre paraplegia spastică, caracterizată de creșterea tonusului muscular în mod tipic la debutul acțiunii și transmisă autozomal dominant, recesiv sau X-linkată. Paraplegia spastică are un interval mare al vârstelor de debut, putând apărea de la naștere până în jurul vârstei de 75 de ani. În fiziopatologia bolii sunt implicate proteinele de șoc termic (HSP), anomaliile de la nivelul lor afectând transportul axonal, morfologia reticulului endoplasmatic, integritatea tecii de mielină și formarea veziculelor cu neurotransmițători.
     Alt subiect abordat de prof. dr. Jean-Marc Burgunder a fost coreea, acesta explicând cât de importantă este cunoașterea clasificării sale pentru a putea face diferența între o distonie pură și una combinată cu trăsături adiționale, precum alte mișcări anormale ori simptome cognitive sau psihiatrice, tipice în boala Huntington. Coreea secundară poate fi autoimună, paraneoplazică, infecțioasă sau indusă medicamentos. Coreea Huntington are un debut în jurul vârstei de 40 de ani, dar acesta poate surveni chiar mai devreme. Boala se manifestă prin distonie, bradikinezie, tulburări de mers, mioclonii, la care se adaugă tulburările psihiatrice, precum depresia, iritabilitatea, agresivitatea, anxietatea și apatia, iar în stadiile târzii manifestările psihotice și tulburările obsesiv compulsive. Simptomele cognitive pot apărea cu mult înainte de cele motorii, scăzând calitatea vieții și ducând în timp la retard psiho-motor. Acestora li se adaugă inversarea ritmului somn-veghe și scăderea în greutate. Investigațiile imagistice în boala Huntington arată o atrofiere severă a corpilor striați, dar și a întregului creier. Proteina care stă la baza tuturor acestor modificări patologice este huntingtina, varianta sa mutantă prin repetiție CAG afectând lanțul respirator și transportul de calciu intracelular.
     Dintre afecțiunile motorii complexe, profesorul Burgunder a adus în discuție xantomatoza cerebrotendinoasă, boala Tay Sachs cu debut tardiv, boala Gaucher, boala Niemann Pick tip C, leucodistrofia metacromatică, distonia cu acumulare de Mangan, boala Wilson, deficiența de vitamina E ori de coenzima Q10 și abetalipoproteinemia. „Investigațiile paraclinice sunt foarte importante, dar nu trebuie să sărim la cele genetice din prima”, recomandă profesorul elvețian. De asemenea, nu trebuie trecute cu vederea posibilele cauze medicamentoase ale acestor afecțiuni, iar fiecare tratament trebuie individualizat.

 

Leucodistrofiile și stresul

 

     Despre bolile neurometabolice cu debut tardiv a vorbit, în continuare, profesorul Federico, prezentând simptomele lor principale – demența, epilepsia, ataxia, spasticitatea și rigiditatea extrapiramidală, precum și clasificarea lor. Bolile neurometabolice cu debut tardiv pot implica în mod primar neuroni (la nivel axonal), mielina sau sistemul vascular. Primele includ gangliozidoza, boala Gaucher și Niemann Pick tip C. Gangliozidoza are un fenotip atipic de scleroză laterală amiotrofică, simptome neurovegetative și psihiatrice severe. „La acești pacienți trebuie să avem foarte mare grijă în cazul tratamentului cu imipramină.”, atrage atenția profesorul italian, substanța scăzând activitatea hexozaminidazei A și agravând boala.
     Boala Niemann Pick se manifestă prin apraxie oculomotorie verticală, ataxie cerebeloasă, tulburări de comportament și demență, la acestea adăugându-se insuficiența hepatică și adrenală. Adrenoleucodistrofia, asocierea dintre lipoame și epilepsia miclonică cu fibre roșii rugoase, angiokeratoame și boala Fabry, îmbătrânirea prematură a tenului și sindromul Werner au fost alte subiecte abordate în prezentarea profesorului Federico. În final, acesta a atras atenția asupra faptului că amiodarona, folosită tot mai des în tratamentul aritmiilor, poate induce parkinsonism și lipidoză.
     Tot profesorul Federico a vorbit în următoarea sesiune despre leucodistrofii, care presupun demielinizarea materiei albe de la nivel cerebral și uneori implică fibrele U. Aspectele clinice ale acestor afecțiuni constau în modificări cognitive și comportamentale, epilepsie și un semnal sc
Publicitate
ăzut la IRM-T1, hiperintensitate la IRM-T2 și hipodensitate la CT. În etiologia leucodistrofiilor pot fi implicate fenilcetonuria, hipotiroidismul și leucodistrofia metacromatică. Din categoria acestor afecțiuni fac parte Boala Krabbe, adrenoleucodistrofia adultului, Boala Alexander și leucodistrofia legată de stres (vanishing white matter disease). Boala Krabbe apare în urma deficienței beta-galactozidazei, ceea ce duce la stocarea galactosfingozinei în celulele nervoase. Tabloul clinic poate mima o parapareză spastică, la care se adaugă deficiențe cognitive. Adrenoleucodistrofia adultului se prezintă cu demență, fiind o boală demielinizantă peroxizomală. Există forme cerebrale și spinale ale acestei boli care se manifestă și la nivel tegumentar, pielea închizându-se la culoare din cauza insuficienței adrenale. Boala Alexander poate fi observată la examinarea IRM ca leucoencefalopatie periventriculară, iar leucodistrofia legată de stres se manifestă prin episoade de deteriorare rapidă a materiei albe în urma infecțiilor, traumei sau stresului. În patologia bolii, proteina eIF2B are un rol important, fiind asociată uneori și cu ovarioleucodistrofie.
     Leucoencefalopatiile asociate cu anomalii la nivelul pielii includ dermatoleucodistrofia, keratodermia palmo-plantară. Leucodistrofiile mai includ sindromul Aicardi Goutières, distrofia oculo-dento-digitală și neurotoxicitatea la litiu. „Demența nu este întotdeauna legată de boala Alzheimer”, atrage atenția profesorul italian, care încurajează neurologii să identifice corect mecanismele din spatele afecțiunilor cognitive. Un subiect controversat de la sfârșitul prezentării leucodistrofiilor a fost legat de scleroza multiplă fără semne clinice, care este o leucoencefalopatie difuză despre care nu se știe încă dacă necesită sau nu tratament.

 

Boala Wilson și tulburările psihiatrice

 

     Prof. dr. Anna Członkowska (Polonia) a vorbit, în continuare, despre boala Wilson, care este urmarea altor mutații în zone diferite ale globului. În Polonia, 72% din cazuri prezintă mutație la nivelul genei H 1069Q și 7,8% la nivelul genei 3402 del C. În Brazilia, 30,8% din cazuri prezintă mutație la nivelul genei 3402 del C și 16,7% la nivelul L 708 P. În China, cea mai întâlnită mutație (28,4%) se găsește la nivelul genei R 778 L. Cele mai tipice manifestări clinice ale bolii Wilson constau în distonie, tremor, ataxie și sindrom parkinsonian. Tremorul este postural, intențional, de repaus și asterixis. Distonia este focală, segmentală, cuprinde ticuri distonice, disfonie și risus sardonicus. Alte manifestări ale bolii sunt bradikinezia, dizartria și rigiditatea. 
     Patognomonic pentru Boala Wilson este inelul Kayser Fleischer de la nivelul irisului. Boala se însoțește de modificări psihopatologice în până la 100% din cazuri. Acestea constau în modificări de personalitate, dezinhibare, iritabilitate și agresivitate, comportament antisocial și inadecvat. Simptomele psihiatrice severe se întâlnesc la 25% din cazuri și constau în distimie, depresie majoră, tulburări maniacale și bipolaritate. La microscopia optică se pot găsi celule Opalski, iar la IRM –  semnul Panda.

 

Miopatia și cardiomiopatia

 

     În cea de-a doua zi a cursului, prof. dr. Antonio Toscano (Italia) a vorbit despre bolile neurologice rare care se prezintă cu miopatie. În cadrul acestor boli, afectarea musculară nu se rezumă doar la musculatura scheletică, ci poate include și celula miocardică. Cardiomiopatia poate fi prezentă inclusiv la rudele pacienților, de aceea este foarte importantă anamneza și istoricul personal al fiecărui pacient. Fenotipul clinic al bolii este în general proximal și rareori distal. Boala poate fi congenitală, cu debut infantil, adult sau tardiv. Fenotipul este miopatic, incluzând cardiomiopatia izolată și un nivel crescut de creatinkinază, asimptomatic. În patologia bolii este implicat un deficit proteic, metabolic, al enzimelor, dar și unele canalopatii. Diagnosticul include analiza creatinkinazei serice, examen neurofiziologic, IRM muscular, EKG, ecografie cardiacă, dar și analiza genetică. Biopsia musculară nu este inclusă în algoritmul de diagnostic, deoarece defectele structurale nu se găsesc în toată musculatura, ci doar în anumite arii, care pot fi evitate involuntar la biopsie. În distrofinopatii, biopsia nu trebuie evitată totuși, dacă există un deficit muscular clar localizat.
     Semnele și simptomele în bolile cu miopatie includ mialgiile, sensibilitate musculară, slăbiciune generală, edem muscular (care poate induce hipovolemie dacă apare rapid). Pot fi prezente și sindromul de compartiment, hiperpotasemia, acidoza metabolică, insuficiența renală acută și coagularea intravasculară diseminată.
     Tratamentul posibil a fost reprezentat în trecut (anul 2007) de administrarea de corticosteroizi, care pot amâna evoluția bolii pentru doi ani. În prezent, tratamentele posibile includ anticorpi anti-miostatină, inhibitori de miostatină, Givinostat, Folistatina, inhibitorii de PDE5A și unele antiinflamatoare, precum Flavocoxidul. În ceea ce privește corticoterapia, Deflazacourt este cel mai indicat tratament în aceste patologii.
     Profesorul Toscano a continuat cu o altă prezentare, despre miopatiile metabolice. Boala Pompe – boală de tip 2 cu stocare de glicogen – se prezintă cu debut infantil (cauzând decesul în primul an de viață) sau cu debut tardiv (caz în care afectarea musculară este mai proeminentă). Este o boală cu transmitere autozomal-dominantă, cauzând acumularea de glicogen în toate țesuturile, dar cu prioritate în mușchi. De aceea, biopsia musculară arată cantități crescute de glicogen în 30% din cazuri, miopatie vacuolară în 45% din cazuri și modificări nespecifice în 25% din cazuri. Boala Pompe este asociată cu anevrisme neurologice și encefalopatie lacunară. Terapia de substituție enzimatică schimbă cursul natural al bolii la majoritatea pacienților, fiind eficientă în îmbunătățirea funcțiilor motorii și respiratorii la peste două treimi din pacienți. Această terapie este eficientă mai ales în primii doi ani, beneficiile terapeutice scăzând în timp, dar rămânând totuși asociate cu creșterea supraviețuirii.
     Semnele de alarmă pentru bolile de tip 2 cu stocare de glicogen sunt splenomegalia, hepatomegalia, cardiomiopatia, anemia hemolitică și hiperuricemia, retardarea psihomotorie, retardarea mentală și neuropatia.

 

AVC criptogenetice pot avea cauze rare

 

     Prof. dr. Dafin Mureșanu (Cluj-Napoca) a prezentat bolile neurologice rare implicate în apariția accidentelor vasculare cerebrale (AVC). O treime din AVC sunt criptogenetice, dar pot ascunde cauze rare, precum ateromatoza arcului aortic – situație în care este indicată ecocardiografia transesofagiană pentru diagnostic, urmată de tratamentul cu antiagregante și statine. Endarterectomia nu este recomandată în aceste cazuri. Alte cauze rare de AVC sunt disecția la nivelul arterelor cervicale, responsabilă de 15–20% din AVC la pacienții tineri, și foramen ovale patent, în care se indică ecocardiografia transesofagiană, analiza protrombinei G20210A, mutații la nivelul factorului V Leiden și polimorfismul în apolipoproteina C3. Prevenția, în aceste cazuri, se realizează prin terapie antiagregantă și anticoagulantă, iar administrarea noilor anticoagulante nu este încă indicată.
     Cauzele ereditare ale AVC rare sunt reprezentate de bolile de colagen, bolile genetice de vase mici și bolile genetice metabolice. Vasculopatiile colagenice cauzate de deficiența de α1 antitripsină și displazia fibromusculară sunt alte cauze de AVC criptogenetice. Ultima include cefalee, vertigo, tinitus, afectarea vederii sau a vorbirii.
     Boala genetică de vase mici poate fi dominantă (CADASIL) sau recesivă (CARASIL). Forma dominantă este responsabilă de majoritatea cazurilor de AVC de cauză ereditară, implicând infarctizare subcorticală și leucoencefalopatie și fiind corelată cu niveluri anormale ale factorului de creștere epitelială. Leziunile la nivelul substanței albe sunt evidente imagistic înaintea debutului simptomatologiei, ducând la microhemoragii și lacune ischemice. În această patologie este implicată disfuncția la nivel mitocondrial, determinată de o anomalie a genei Notch. Pacienții cu CADASIL sunt la risc de a dezvolta aritmii amenințătoare de viață, dar uneori boala este asociată și cu unele tulburări psihiatrice, precum schizofrenie, depresie majoră, apatie și bipolaritate. CADASIL trebuie suspectată când apar AVC subcorticale recurente, înainte de vârsta de 60 de ani și fără factori de risc vascular, când pacienții acuză migrene cu aură sau au un declin cognitiv precoce și demență subcorticală. Examinarea imagistică cea mai potrivită este IRM T2/FLAIR, unde se observă hiperintensități bilaterale multifocale situate profund în substanța albă și periventricular, implicând lobul temporal, capsula externă, ganglionii bazali și chiar puntea. Boala de vase mici cu transmitere autozomal dominantă este asociată cu migrene, AVC precoce și demență precoce, întâlnite atât în cazul pacientului, cât și în antecedentele sale heredocolaterale.
     Boala de vase mici cu transmitere autozomal recesivă este asociată cu mutații la nivelul genei HTRA 1, pacienții nefiind capabili să controleze semnalele TGF β. Biopsia la nivelul pielii este importantă la acești pacienți, făcând diferența între CADASIL și CARASIL, în ultimul caz neexistând material osmofilic granular. Alopecia se întâlnește la 90% din pacienți, iar examinarea imagistică este similară cu cea din CADASIL.
     Alte cauze rare genetice de AVC sunt endoteliopatia ereditară cu retinopatie, nefropatie și accidente vasculare cerebrale (HERNS) și bolile metabolice genetice, precum Boala Fabry, care implică vasele mari dar și mici.
     Prof. dr. Albert Ludolph (Ulm, Germania) a vorbit despre bolile neurologice rare care se prezintă cu afectarea neuronilor motori, prezentând patologia complexă din spatele amiotrofiei spinale musculare, scleroza laterală primară, Boala Kennedy și atrofia musculară progresivă.
     Prof. dr. Jean-Marc Burgunder a prezentat ultimele noutăți în ceea ce privește terapiile bolilor neurologice rare, unde sunt incluse terapia genetică, terapia cu țintă proteică sau cea care urmărește modificările posttranslaționale.

 
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală