resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Lupta pentru marcarea teritoriului

Autor: Dan Dumitru MIHALACHE | 24 Martie 2017

Medicina fizică și de reabilitare (MFR) este o specialitate care naște multe controverse, nu neapărat prin natura ei, ci mai degrabă prin faptul că de procesul de reabilitare medicală se ocupă și medici din alte specialități, ceea ce face ca profesioniștii din această specialitate să-și simtă teritoriul încălcat. MFR se adresează dizabilității și funcționării umane. Privește pacientul în mod integral, holistic, ca funcționare. Acesta este și motivul pe care îl invocă specialiștii în MFR când spun că ei ar trebui să coordoneze activitatea de reabilitare medicală, în colaborare cu medicii din specialitatea de bază a patologiei care provoacă dizabilitatea pacientului.



Model organizat de reabilitare respiratorie


    Urc la etajul șase al Spitalului Clinic de Recuperare Iași, ajung într-un hol mare și mă îndrept către sala de kinetoterapie a Secției clinice de recuperare medicală respiratorie. Înăuntru, cinci pacienți cu afecțiuni pneumologice își fac exercițiile de kinetoterapie sub supravegherea a două persoane. Una este conf. dr. Paraschiva Postolache, șefa secției, medic pneumolog cu a doua specialitate de MFR, iar cealaltă, Liliana Chelariu, kinetoterapeut, care se află cu unul dintre pacienți la spalier: „Treceți aici, cu spatele la scară, uite așa, picioarele depărtate și un pic mai în spate. Alunecați ușor pe scară. Atât! Vă ridicați. Rămâneți lipit cu spatele de scară. Coborâți, trageți aer și când ajungeți aici, suflați. Cobor, trag aer pe nas și aici suflu pe gură. Repetați. Suficient”. În sală sunt înșirate, unul după altul, spaliere, oglinzi, cicloergometru, bicicletă eliptică, stepper, gantere, bastoane, săculeți cu nisip, scripete, bănci de gimnastică, benzi elastice, mingi medicinale, fizio-ball, masă de drenaj.
    Ca orice antrenament fizic, și acesta a început cu un program de încălzire. Pacienții au fost mai întâi învățați să respire corect, să tușească și să expectoreze, după care au fost ghidați să facă anumite exerciții care le antrenează musculatura respiratorie, cu sau fără dispozitive, și musculatura extremităților superioare și inferioare.
   În timp ce îmi explică ceea ce se desfășoară acolo, Liliana Chelariu face un tur pe la fiecare pacient. Se oprește la unul care încearcă să se instaleze pe un aparat multifuncțional, pentru a efectua o serie de exerciții pentru membrele inferioare. „Introduceți piciorul aici, dați-l un picuț înapoi. Așa. Mai înapoi. Uitați, așa. [Îi arată cum să facă.] Nu trebuie să stați încordat. Întind genunchii și îndoi. Trag aer pe nas și aici dau afară. Când întind genunchii dau aerul afară. Pe efort, dau afară aerul. Aici trag aer pe nas și stau liniștit. Împing genunchii, dau aerul afară”.
   Pacienții își fac exercițiile indicate de kinetoterapeută, prin rotație la aparate, iar pe fundal se aud melodii cântate la pian.
   Un bărbat face un exercițiu pentru membrele superioare: coboară și apoi ridică brațele întinse deasupra capului, susținând o bară lungă de aproximativ un metru. Sesizând o mică eroare, kinetoterapeuta i se adresează prompt: „Apucați bara și întindeți genunchii. Coborâți brațele. Întind, trag aer pe nas. Cobor brațele, elimin aerul pe gură”.
   Fundalul sonor e din plin completat de sunete cadențate de inspir și expir, pe care pacienții încearcă să le realizeze cât mai corect, după indicațiile supraveghetoarei: „Inspirăm profund pe nas, ridicând umerii și umflând abdomenul. Ținem respirația după inspir minimum zece secunde, perioadă în care au loc schimburile gazoase la nivelul membranei alveolo-capilare, după care expirăm prelung prin cavitatea bucală, în timp ce sugem abdomenul”. Procedând așa, „se forțează diafragmul și toată cealaltă musculatură să elimine aproape tot aerul pe care l-am inspirat”.
   „Domnul face respirație diafragmatică, cu oxigen, din poziția așezat”, spune kinetoterapeuta, arătând către unul dintre pacienți, conectat la un tub de oxigen: „Luați loc. [Deschide robinetul aparatului de oxigen.] Mâinile pe burtă, da? Trag aerul pe nas, umflu burta. Dau afară și sug burta, strâng bine burta. Trag aerul pe nas, umflu burta, dau afara și sug burta. A ieșit!”.
   „Toate dispozitivele pentru antrenamentul musculaturii respiratorii care există la ora actuală pe piață le deținem și noi în clinică pentru pacienții noștri. Studiile arată că antrenamentul musculaturii respiratorii are un beneficiu foarte mare asupra capacității de efort a pacientului cu afecțiuni respiratorii”, intervine Paraschiva Postolache, urmărind totodată și corectând și ea mișcările pacienților, acolo unde simțea nevoia s-o facă.
    Continui alături de kinetoterapeutul printre pacienți și ne oprim la unul dintre ei, care făcea exerciții de respirație cu chinga pe torace: „La domnu’ e toracele foarte rigid. Și atunci lucrăm pe imobilizarea coastelor flotante. Acest exercițiu mobilizează cutia toracelui și favorizează expirul”, explică ea.. „Sus! Cu banda elastică mai sus. Cuprindem cu banda toracele. Pe inspir strâng bine. [Se aude inspirul și expirul pacientului.]”
   Între timp, restul pacienților lucrează la alte aparate precum bicicleta terapeutică, și fac exerciții cu greutățile, bastonul, scripetele, la planul înclinat pentru drenaj, cu mingea. „Pornim de aici, de la piciorul drept… sus! Luați-o pe aceea și facem amândoi [îi indică o minge]. Cu picioarele depărtate, plecăm de la piciorul stâng. De-aici, mă aplec, jos mingiuca acolo, trag aerul pe nas, sus, îl dau afară. Aici trag aerul. Gata? E greu, așa-i?”, încearcă Liliana Chelariu să-l mobilizeze pe pacientul care lucrează cu mingea.
   În sala de kinetoterapie, se desfășoară programe de gimnastică respiratorie. În primul rând, pacienții învață să respire cât mai corect, să adopte anumite posturi relaxante care să le faciliteze respirația. Sunt antrenate cele trei tipuri de respirație: costal-superioară, costal-inferioară și diafragmatică, la care se adaugă exerciții de antrenament a musculaturii respiratorii. Specialiștii lucrează cu patru, șase persoane sau individual, în funcție de starea pacientului. Individual se face în special drenajul bronșic. Programul se instituie în funcție de vârstă, sex, nivel de antrenament și comorbiditățile pe care le are pacientul.
   Când ajung la recuperare, bolnavii sunt deja stabilizați, iar intrarea în sala de antrenament urmează unei evaluări clinice și paraclinice și se face doar la indicația specialistului în MFR. Acesta decide și recomandă programul de kinetoterapie, dar doar după ce se efectuează un test de mers pentru evaluarea capacității de efort pe care o are pacientul. „Atunci știu de unde plec și unde vreau să ajung. Să-i îmbunătățesc capacitatea de efort, pentru că la bolnavul respirator simptomele cele mai supărătoare sunt dispneea și scăderea toleranței la efort”, explică Liliana Chelariu.
   După testare, pe care o face medicul de reabilitare, pacientul este preluat de kinetoterapeut, care inițiază programul de reabilitare la o capacitate de efort cuprinsă între 60 și 80% din maximumul obținut la testarea de efort. Acest parametru se stabilește în funcție de frecvența cardiacă, afecțiunea pacientului, severitatea afecțiunii și de comorbiditățile acestuia.
   În sala de kinetoterapie există medicație de urgență, defribilator și, în permanență, medic. „Programul de reabilitare trebuie făcut în centru specializat, cu personal specializat și cu dotarea corespunzătoare pentru intervenție de urgență, pentru că pot apărea incidente și atunci trebuie să fii pregătit pentru a acționa”, explică Paraschiva Postolache.
   La finalul celor 12 zile cât pacientul poate rămâne internat, toate aceste teste se repetă și se observă dacă s-au obținut îmbunătățiri. „Practic, după fiecare zi se simt îmbunătățirile”, spune medicul. După externare, pacientul trebuie să vină de cel puțin trei ori pe săptămână să-și continue exercițiile cu personal specializat, sau măcar de două ori, iar a treia zi de exerciții din săptămână o poate efectua la domiciliu, tot în prezența unui personal specializat. Poate apela la societățile de îngrijiri la domiciliu, care „au, la rândul lor, o echipă completă, aproape ca echipa de la clinica de reabilitare pulmonară”: medic specialist kinetoterapeut, terapeuți ocupaționali, psiholog, asistent social. Aceștia colaborează cu spitalul să vadă ce exerciții a făcut pacientul, la ce nivel și cu ce intensitate.
   În afară de internările continue, se fac și internări de zi. Pacienții internați la zi stau câte două-trei zile, perioadă în care doar li se face evaluarea. Aceștia sunt dintre cei care deja au învățat programul de reabilitare pulmonară în cadrul unei internări de lungă durată.

 

Cu sau fără competență?

 

    Sistemul de la Iași funcționează și pentru că ecuația „cine ar trebui să se ocupe de reabilitarea medicală?” a fost rezolvată prin dubla specializare a medicului care coordonează secția. Însă această soluție e utopic de implementat în toate centrele în care se face reabilitare. Dr. Cristian Oancea, medic primar pneumolog la Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Pneumoftiziologie „Dr. Victor Babeș” Timișoara, în cadrul compartimentului de recuperare respiratorie spune că practic fiecare breaslă se luptă pentru o putere și o curriculă cât mai bună. Potrivit lui, un kinetoterapeut cu master „este aproape la același nivel cu medicul”.
   „La noi nu există medici de MFR, de exemplu, avem kinetoterapeuți cu masterat și doctorat, iar programele de recuperare le facem împreună. Decizia o luăm în comun”. Consideră că o recuperare medicală țintită, efectuată de specialiști din alte specialități decât MFR pregătiți pentru a face recuperare medicală, ar fi o idee mai bună decât să existe o specialitate mare de MFR, care să includă toate patologiile.
   La Institutul de Pneumoftiziologie „Marius Nasta” din București, recuperarea respiratorie este realizată tot de medici pneumologi. Sunt doi. Dr. Ionela Alina Croitoru, unul dintre ei, s-a pregătit printr-un stagiu în Franța pentru a putea face recuperare respiratorie, și are și un doctorat în domeniu. Ea consideră că recuperarea respiratorie poate fi făcută de un pneumolog – „așa se face aici, așa se face și în afară” – pentru că sunt niște subtilități de diagnostic și de tratament pe care doar un medic pneumolog le poate cuprinde. „Nu există competență de recuperare respiratorie încă, dar sperăm că la un moment dat se va reglementa și această problemă”.
   În pneumologie, reabilitarea nu este o prescripție curentă, deși indicație după protocol există, spune prof. dr. Florin Mihălțan, și el medic pneumolog la Institutul „Marius Nasta”. Asta, pentru că nu există aderență suficientă și nici educația pacientului ca să aibă un grad de acceptanță mai apropiat de ceea ce se întâmpla în Vest, spune acesta.

 

Neurologul, apoi reabilitaționistul

 

    Neclaritățile privind cine ar trebui să facă reabilitarea medicală sau să stabilească programul de reabilitare nu apar doar în bolile de plămâni. Există o dispută continuă între specialitățile care necesită reabilitare medicală și specialitatea de medicină fizică și de reabilitare, pentru că fiecare specialitate încearcă să-și marcheze teritoriul și să obțină o cât mai bună finanțare. În neurologie, de exemplu, sunt specialiști care „își arogă niște calități în privința actului medical pe care nu le-au dobândit și încearcă pe toate căile chiar să înființeze ceva cu totul absurd care se numește competență de neuroreabilitare”, spune conf. dr. Adrian Bighea, preșe
Publicitate
dintele Societății Române de Reabilitare Medicală (SRRM): „Ei (n.r.: unii neurologi) vor ca printr-un curs de vară de două luni să-și acorde competența de neuroreabilitare. Asta în condițiile în care în România, cu totul paradoxal, tot spațiul de rezidențiat pe neurologie nu are nicio oră de reabilitare”.
    Prof. dr. Dafin Mureșanu, președintele Societății de Neurologie din România (SNR), crede că „este nevoie de crearea unei competențe de neuroreabilitare, pentru toți membri echipei interdisciplinare implicate în recuperarea pacientului neurologic (neurologi, neurochirurgi, specialiști în reabilitare medicală), iar în prezent comunitatea academică așteaptă aprobarea acestei competențe, documentele fiind depuse la Ministerul Sănătății”.
   Totodată, președintele SNR, confirmat și de prof. dr. Gelu Onose, șefulSecției clinice de recuperare, medicină fizică și balneologie, din cadrul Spitalului Clinic de Urgență „Bagdasar-Arseni”, spune că există un protocol între societățile de reabilitare medicală și de neurologie, în care se precizează că, după un eveniment acut cerebral, în perioada în care bolnavul este instabil din punct de vedere neurologic, predominant trebuie să se afle la neurologie și, eventual, să îi fie acordate anumite îngrijiri recuperatorii în unitatea condusă de neurolog, prin colaborare cu un medic de reabilitare. Dar imediat ce bolnavul s-a stabilizat neurologic și predomină echilibrul biologic care îl poate face să suporte stresul procedurilor recuperatorii, echipa va fi condusă de medicul de recuperare.
   Aici medicii par să cadă de acord. Și prof. dr. Mihai Berteanu, șeful Clinicii de recuperare, medicină fizică și balneologie din cadrul Spitalului Universitar de Urgență Elias București spune că boala propriu-zisă, în fază acută este tratată de specialistul pe acea patologie, dar componenta de reabilitare, dizabilitatea, abordarea funcționării individului sunt abordate de medicii de MFR, „pentru că acești specialiști nu văd în profunzime funcția, ci dizabilitatea”. „Un neurolog care zice că face neuroreabilitare, dar ține un pacient internat pe perfuzie cu un neurotrofic, și îi face cineva masaj, nu se poate spune că face neuroreabilitare, adaugă profesorul Berteanu.
   Dr. Sanda Patrichi (manager la Spitalul Clinic de Recuperare Cluj-Napoca) pune problema și din perspectiva malpraxisului. Spune că e responsabilitatea, din punctul de vedere al competenței, este a medicului de MFR, care trebuie să supravegheze pacientul după un traumatism sau intervenție neurochirurgicală sau chiar după un accident cerebral acut, din a doua sau a treia zi. El trebuie să răspundă de pacientul neurologic imediat postacut, pentru că „există un mare risc pentru pacient în primul rând, dar și pentru medic”.

 

Lucrul în tandem

 

    Prof. dr. Adriana Sarah Nica (Institutul Național de Recuperare, Medicină Fizică și Balneoclimatologie și directoarea Departamentului de recuperare medicală din cadrul Facultății de medicină a UMF „Carol Davila” București) spune că este esențial să existe un tandem interdisciplinar în limita competenței. Sunt, de exemplu, medici ortopezi care zic „lasă că dăm și noi un diadinamic, sau nu știu ce”, iar alții mai curajoși, chiar au trimis pacientul la fizioterapie să facă anumite proceduri. „Nu este corect. În momentul în care apar aceste probleme locomotorii este afectat tot ceea ce înseamnă structura conjunctivă. Este afectată articulația, echilibrul muscular – apar probleme legate de mușchii agoniști, mușchii antagoniști, hipotonie, hipotrofie și tot felul de manifestări fiziopatologice”.
    Aceeași situație se regăsește și în patologia cardiacă, spune prof. dr. Adriana Sarah Nica. Interacțiunea dintre inimă și aparatul locomotor este o zonă vitală. Să nu se creadă că, dacă pacientul este bilanțat pentru o patologie posttraumatică sau i s-a pus o proteză de șold sau de genunchi, nu putem avea niște surprize cardiovasculare”. Pentru că el trebuie să beneficieze de o anumită medicație pentru problemele vitale, sau pentru infarctul miocardic, „pe care trebuie să-l monitorizăm împreună”. De obicei, există un tandem între cardiolog și specialistul de recuperare. „Practic, decizia de a trimite pacientul la recuperare este a specialistului de recuperare. În acest moment se întâmplă însă foarte multe acțiuni de tip impostură”.
   Opinia ei e susținută și de ce povestește prof. dr. Gelul Onose: „Anumiți ortopezi, pentru redoare la genunchi după o artroscopie, de exemplu, trimit pacientul să facă zece unde scurte, așa din pixul ortopedului”. Tot el explică și care ar fi atitudinea normală: „Ca eu să prescriu, de exemplu, ultrasunete, înseamnă: emisie continuă, câmp mobil, densitate de putere 0,2 watt/cm2, descrierea regiunii și alternativ – dimineața, după masa ș.a.m.d. La mine în baza de tratament nu se face nicio procedură dacă nu este solicitată de specialist – ortoped, neurolog etc. – și validată de noi”.

 

Spitalele de recuperare, soluții rare

 

    „Ar fi cel mai bun lucru de pe pământ dacă ar fi peste tot spitale clinice de recuperare”, opinează medicul Adrian Bighea. Din păcate, nu există foarte multe, doar unul la Iași și unul la Cluj. „Aceste spitale merg pe marile afecțiuni care necesită reabilitare medicală: cele neurologice, ortopedice, cardiovasculare, respiratorii”. Practic, în aceste spitale există secții pentru aceste specialități, dar sunt și servicii de MFR pentru diferitele categorii de bolnavi. „Așa ar trebui să funcționeze în mod normal lucrurile pentru pacienții internați”.
    Deocamdată, pentru România, abordarea cea mai bună ar fi înființarea unor mici compartimente cu un număr mai mic de paturi (15–20) în secțiile mai mari, cum sunt, de exemplu, cele de cardiologie sau neurologie, în care să fie preluate cazurile după ce au trecut de faza acută și să intre în programe de recuperare cu specialiști și cu echipe de recuperare în compartimentul respectiv, consideră prof. dr. Florin Mitu, şeful Secției de recuperare medicală – cardiologie a Spitalului de Recuperare Iași, medic primar cardiologie, medicină internă, dar și de medicină fizică și de reabilitare. „Noi, la Iași, avem avantajul că există un spital, așa cum a fost el gândit în anii ’70–’75, cu profil de recuperare pe specialități. E un mare avantaj, pentru că sunt mai multe secții și pacientul poate să beneficieze de o echipă multidisciplinară pe recuperare și chiar să beneficieze de colaborarea între specialiști. „În echipă, într-adevăr, poate să fie și un medic de recuperare, dar obligatoriu trebuie să fie un medic cardiolog, neurolog etc., un fizioterapeut, un kinetoterapeut, un nutriționist, un psiholog și asistenți medicali specializați”.

 

Am putea, dar nu se poate

 

    Înființarea unor compartimente MFR pe secții de alte specialități ar fi o opțiune bună, în opinia conf. dr. Adrian Bighea. Astfel s-ar putea realiza o reabilitare mai țintită, „numai că noi suntem organizați pe principiul bazelor de tratament și avem nevoie de aparate de electroterapie, de sală de kinetoterapie dotată”. Și atunci: „dacă se înființează astfel de servicii pe o secție care are, de exemplu, 50 de paturi de neurologie, unde încap toate structurile acestea? Că noi nu putem lucra fără ele. Nu lucrăm doar cu mâinile goale”. Acesta este și motivul pentru care, spune el, spitalul de recuperare sau organizarea cu secții separate de MFR a convenit mai mult. Pentru că în același loc există baza de tratament, cu toată aparatura aferentă, cu specialiștii care lucrează cu acele aparate, unde poate veni pacientul de oriunde. „Așa, o fărâmițare, cu un aparat într-o secție, masor în alta, kinetoterapeut în alta nici cost-eficientă nu este”.
   Aceeași opinie o împărtășește și prof. dr. Cătălin Cîrstoiu, medic ortoped la SUUB și decanul Facultății de medicină din cadrul UMF „Carol Davila” București, și anume că idealul ar fi să existe un serviciu de MFR, recuperare de toate tipurile, în care pacientul să meargă și să își primească forma de recuperare. „Nu ai cum să ai în structura unei secții de o anumită specialitate o altă specialitate. Nici un compartiment nu poți să ai, pentru că îți trebuie paturi. La neurologie și recuperare neurologică, sunt kinetoterapeuți și neurologi. Ei nu sunt normați ca medici de recuperare, iar serviciile sunt de kinetoterapie, nu de recuperare”.
   Acolo unde există un risc vital pentru pacient și când recuperarea trebuie începută cât mai rapid, imediat ce permite starea și stabilizarea parametrilor pacientului, un asemenea compartiment trebuie să existe pe secție – pe secția de cardiologie sau neurologie, de exemplu, spune dr. Sanda Patrichi. Și prof. dr. Florin Mitu consideră că cea mai bună variantă este recuperarea în cadrul specialităților, iar medicul din specialitatea de bază a afecțiunii pacientului să fie coordonatorul.
   În acest moment, toate structurile care țin de recuperare ar trebui sa aibă alt fason, explică și prof. dr. Adriana Sarah Nica. Într-un salon care este pentru MFR, este necesară o suprafață foarte mare, pentru că pacientul poate intra cu brancarda și poate este nevoie să fie mutat dintr-o parte în alta. Sau poate intra chiar singur în salon, în cărucior, cu ajutorul căruia să se deplaseze pe secție. „În acest moment, însă, România are o criză generală de spațiu, pentru că nimeni nu a gândit aerisit, ci toți au zis: «Pune și pe-aia și pe-aia și dintr-odată ne sufocăm»”.

 

Cum e prin alte părți


    „În Europa, în peste 80–90% din situații, medicul de MFR coordonează activitatea de reabilitare medicală. Eu nu neg că un cardiolog sau un neurolog nu poate să facă asta, dar să învețe ce are de învățat. Nu știu dacă neurologii sunt atât de bine formați în a ști ce se întâmplă cu contracturile, retracturile musculare, capsulare, retracțiile tendinoase, în momentul în care au în față un pacient cu AVC care nu este acut”, spune prof. dr. Mihai Berteanu.
   Dar sunt și țări precum Germania, Franța, Spania, unde reabilitarea medicală se face în cadrul secțiilor de altă specialitate decât cea de MFR, spune conf. dr. Adrian Bighea. „Nu există paturi proprii ale MFR și se lucrează de obicei în echipă, ca angajați ai unui spital care oferă servicii de reabilitare medicală în alte secții – neurologie, ortopedie ș.a.m.d. În Germania, de pildă, sunt secții de neurologie care au angajați medici de reabilitare, masori, fiziokinetoterapeuți, dar secția este condusă de un neurolog și este secție de neurologie”.
   Potrivit președintelui SRRM, în România, serviciile de MFR sunt organizate pe secții de sine stătătoare, în cadrul spitalelor, unde se internează pacienți strict pentru a primi aceste servicii. În cele mai multe dintre spitale – în cele mari, de pildă – lucrurile funcționează destul de bine pentru că „pacienții se transferă în secția noastră în momentul în care afecțiunea pentru care s-au internat și necesită reabilitare medicală a trecut de faza acută, în care este tratată doar de specialistul respectiv”.
   Dincolo de situațiile, puține, în care protocoalele, clare, se respectă, există și multe cazuri în care pe fondul incertitudinii, fiecare spital aplică regulile lui, fie că e spital generalist sau de recuperare. La congresele medicale se vorbește mereu despre cât este de important să lucrezi într-o echipă interdisciplinară, dar „lozinca” e greu de pus în practică, atunci când bătălia pentru resurse îi face pe mulți dintre specialiști miopi la faptul că nicio specialitate nu le poate înlocui pe celelalte. Medici de MFR insistă că nici neurologii, nici cardiologii, nici ortopezii nu au competența necesară să se ocupe de strategiile și subtilitățile inerente reabilitării medicale. Neurologii, ortopezii și cardiologii, care fac și recuperare medicală, insistă că medicii de reabilitare nu știu la fel de multă neurologie, ortopedie sau cardiologie. Ca în bancul cu judecătorul, cu toții au dreptate. În momentul în care ambele părți ar înțelege asta, ar fi mult mai ușor ca lupta pentru binele pacientului să-i ia locul celei pentru resurse.

 

 
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală