resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Hemoragia de creiere din Institutul Cantacuzino

Autor: Alexandra NISTOROIU | 10 Iunie 2016
     „Problema nu e cine ne ajută, problema e cum ne ajutăm noi“, spune hotărât dr. Aurora Sălăgeanu, președinta consiliului științific al Institutului Cantacuzino. Suntem în camera de clonare. Îmi face turul noii case a cercetării din Institut, unele cutii au rămas nedespachetate sau sigilate, și, deși e luni la prânz, cele mai multe camere sunt goale, nepopulate. Un etaj și jumătate a fost împânzit, cu bani europeni, de tehnologii de ultimă oră, accesibile tuturor cercetătorilor din microbiologia și imunologia de sănătate publică. Tuturor celor care au rămas în Institut, cel puțin. Numai că la „Cantacuzino“ mai sunt doar 53, răspândiți în toate departamentele și nu toți lucrează pe cercetare. Oamenii au așteptat ce-au așteptat vremuri mai bune. Au răbdat luni întregi de incertitudine, de salarii plătite cu lingurița, și-au văzut aplicațiile la granturi respinse din cauza datoriilor acumulate de Institut, apoi și-au amintit că au propriile datorii, credite bancare, meditațiile copiilor. Așa că tot mai puțini au rămas să vadă Institutul „salvat“.
     Microscoapele performante, secvențiatoarele, centrifugele, spectrometrul de masă sunt gata de lucru. Un etaj și jumătate a fost împânzit de tehnologii. Suntem în camera de clonare. Dacă ar putea clona și altceva decât bacterii acolo, Aurora Sălăgeanu ar clona cercetători.

 

Teama de viitor

 

     Pe hârtie, „Cantacuzino“ este cea mai mare instituție de cercetare medicală din țară, dar, istoric, rolurile lui au depășit cu mult sfera cercetării. Înființat în 1921 prin decret regal, aproape un secol Institutul și-a văzut de cele patru funcții definite încă de pe atunci: cercetare, producție, diagnostic performant (laboratoare de referință) și învățământ. După 1989 însă, provocările tranziției, managementul slab, lipsa de viziune și dezinteresul Ministerului Sănătății față de potențialul unic pentru sănătatea publică al Institutului au făcut ca, în ciuda pregătirii și bunăvoinței angajaților, segmente de pe fiecare din cele patru paliere, niciodată foarte strict delimitate, să înceapă să șchiopăteze. Mai întâi, din lipsa cronică a finanțării. Iar astăzi, din cauza „hemoragiei“ de specialiști, care avansează în progresie geometrică din anul 2000. Dacă atunci lucrau în Institut 1.136 de oameni, astăzi mai sunt doar 400.
     Pe de o parte, pleacă din experți, din cei care au acumulat poate decenii de experiență aici și care ar fi vrut să dea mai departe ceea ce știu generațiilor viitoare. Pe de altă parte, devine din ce în ce mai dificil să fie atrași sau păstrați în Institut cercetătorii tineri. Salarizarea e mult sub nivelul din alte sectoare ale sistemului sanitar. „Un asistent poate să câștige de două ori mai mult într-un spital“, spune conf. dr. Irina Codiță, coordonatoarea departamentului de microbiologie pentru sănătatea publică.
     Cei care rămân o fac din pură pasiune. Și fiindcă știu că în altă parte ar lucra sub potențialul lor. Pe unii îi ajută familiile, alții își iau un al doilea loc de muncă, în privat sau la un spital de stat care își permite să le recompenseze munca. Pentru că nu s-ar descurca din ce câștigă aici – nu în primii ani de activitate. Conform grilei actuale de salarizare, salariul unui asistent de cercetare este de 1.250 de lei, al unui cercetător științific fără grad între 1.250 și 1.685 de lei, iar un cercetător cu gradul III câștigă între 1.402 și 2.072 de lei. Venituri brute.
     „Aproape în fiecare săptămână mai pleacă cineva din Institut. Se tem de viitor, își pierd speranța“, spune îngrijorat profesorul Mircea Ioan Popa. „Sunt oameni care au brevetat anumite metode, au adaptat protocoale. De exemplu, dacă vrei să faci biologie moleculară, să detectezi în produsul tău ADN-ul microbian, o variantă e să cumperi totul gata făcut de alții, a doua e să cumperi secvențele de nucleotide și reactivii importanți și să lucrezi in house, să stabilești tu care este protocolul, care este cea mai bună combinație în cadrul etapelor de amplificare... Or, asta nu poate să facă oricine. Ai nevoie de exercițiu, de un anumit stil de gândire, de lucruri care nu se învață doar din cărți.“ A doua variantă aduce economii substanțiale. Căci expertiza compensează pentru resursele materiale. Totul e să reții în Institut măcar una din două.

 

„Am trăit de azi pe mâine“

 

     Aproape un an de zile, până la trecerea Institutului în curtea Ministerului Educației și „iertarea de datorii“, plata salariilor a fost amânată. Din cauza datoriilor acumulate în timp, ANAF blocase conturile instituției. Oamenii primeau doar minimul pe economie, indiferent de pregătire sau calificare. „Am trăit de azi pe mâine, ne-am plătit utilitățile [Institutului] din niște teme de cercetare. Am pierdut specialiști de mare valoare“, spune amar un medic care lucrează de aproape 40 de ani în Institut. Formarea unui specialist în microbiologie și imunologie, la nivelul de expertiză cerut în laboratoarele de referință, ar dura între cinci și zece ani. „Aici erau oameni care se formaseră de când erau rezidenți. Dar cum să mai aduci acum rezidenți? Să chem un medic la un salariu de 1.000 de lei? Mai bine se duce în clinică, unde ia și niște gărzi.“
     O altă problemă care ține de resursele umane este faptul că a scăzut proporția de medici în totalul angajaților. „Îi numeri pe degetele de la mâini“, se plânge același specialist. „Avem colegi foarte buni, biologi, chimiști, farmaciști, dar ei nu au gândire medicală. Și factorii de decizie într-un diagnostic, mai ales de precizie, trebuie să fie medicii“, explică dr. Viorel Alexandrescu, șeful compartimentului studii clinice și farmacovigilență.

 

O castană fierbinte

 

     Se face un an de când statul a recunoscut oficial că Institutul Cantacuzino este „de interes strategic în domeniul asigurării protecției intereselor esențiale ale siguranței stării de sănătate a populației“, legiferând printr-o hotărâre de guvern modalitatea în care urma să funcționeze acest institut, ale cărui probleme au fost atât de mediatizate în ultimul deceniu. Institutul era salvat!
     În iulie trecut, „Cantacuzino“ trecea în subordinea Autorității Naționale pentru Cercetare Științifică și Inovare, structură a Ministerului Educației Naționale și Cercetării Științifice. După 94 de ani, institutul nu mai era al Sănătății. Iar după mai bine de două decenii în care uitase să investească în el, Ministerul Sănătății s-a bucurat să scape de povara găsirii unor soluții strategice și s-a descotorosit de el, mai marii de la minister neînțelegând prea bine cum și la ce l-ar putea folosi. „Era o castană fierbinte“, crede Adrian Ionel, managerul Institutului începând din august 2015.
     Conform hotărârii de guvern publicate la 18 martie 2015, institutul reorganizat derulează activități de cercetare-dezvoltare în domeniul microbiologiei, biologiei celulare, imunologiei, geneticii microbiene și al bolilor infecțioase. Documentul încearcă să acopere, direct sau ocolit, toate rolurile tradiționale ale Institutului, inclusiv cel de gazdă a laboratoarelor de referință. Pentru acestea din urmă, soluția găsită de ministerul adoptiv, la sugestia oamenilor din „Cantacuzino“, este crearea Centrului Național de Expertiză și Intervenție în Microbiologie, Parazitologie și Entomologie Medicală, prin care să fie ținute în viață și aceste laboratoare, și crescătoria de animale de laborator de la Băneasa. Centrul e inclus, astfel, ca infrastructură de cercetare, pe lista instalațiilor și obiectivelor speciale de interes național și beneficiază de un buget separat. „Platforma e finanțată pentru cercetare, dar, beneficiind de această platformă, putem răspunde și cerințelor de sănătate publică”, explică Irina Codiță, care coordonează activitatea acestor laboratoare de referință. Fără acești bani, laboratoarele n-ar supraviețui, din cauza numărului foarte mic de analize plătite de structurile de sănătate publică.

 

Statutul incert al laboratoarelor de referință

 

     Reversul medaliei este însă că trecerea Institutului la Ministerul Educației și Cercetării l-a scos aproape complet din sistemul de sănătate publică, mărturisește Irina Codiță, motiv pentru care „contractarea serviciilor este din ce în ce mai dificilă“.
     Laboratoarele de referință joacă un rol central în detectarea, monitorizarea și răspunsul în epidemii, precum și în furnizarea dovezilor științifice pentru prevenirea și controlul bolilor infecțioase. Aceste structuri de laborator asigură detectarea rapidă de microorganisme, diagnosticul unor infecții rare (unele pentru care nu se face diagnosticarea altundeva în țară, cum ar fi febrele hemoragice). Sunt singurele din țară care pot face trasarea infecției: detectarea sursei și a căilor de transmitere în cazul unei epidemii. Acestea din urmă prezintă interes strict pentru structurile de sănătate publică, amintește coordonatoarea laboratoarelor, nu și pentru pacientul de rând. Nu există practic o piață pentru ele.
     Datorită potențialului celor opt laboratoare de referință și experienței specialiștilor, o parte din ei sunt nominalizați de ECDC, pe plan european, și de INSP, pe plan național, ca experți-puncte de contact pentru supraveghere microbiologică. Centrul național de gripă este acreditat de Organizația mondială a sănătății; aici se face diagnosticul infecțiilor respiratorii severe, diferențierea între diversele tipuri de virusuri gripale, iar rezultatele analizei tulpinilor virale sunt trimise către OMS, fiindcă pe baza lor se determină compoziția vaccinului pentru anul următor.
     Până în 2005, activitatea laboratoarelor naționale de referință a fost subvenționată de Ministerul Sănătății. Apoi a intrat în vigoare o lege ce făcea imposibil ca ministerul să susțină financiar o instituție productivă, cum era considerat Institutul Cantacuzino. Din acel moment, laboratoarele s-au susținut, pe de o parte din serviciile contractate de Institutul Național de Sănătate Publică și direcțiile de sănătate publică și, pe de altă parte, din atragerea unor fonduri din alte activități, în special proiecte de cercetare.
     La fel de sărace ca prevenția la noi în țară, direcțiile de sănătate publică au avut din ce în ce mai puține fonduri pentru a comanda aceste analize. Așa că au trimis tot mai puține probe, chiar și înainte de scoaterea Institutului Cantacuzino din sistemul de sănătate publică. După trecerea institutului la Educație, această problemă s-a agravat. În ultimii trei ani, gradul de utilizare în sistemul de sănătate publică al unor laboratoare de referință, cum sunt laboratoarele de infecții transmise prin vectori, infecții nosocomiale și rezistență la antibiotice, infecții cu transmitere sexuală, a scăzut constant. Laboratoarele au continuat însă să răspundă tuturor solicitărilor sporadice, primite în situații epidemiologice neobișnuite sau cu implicații medico-legale.
     Am întrebat Ministerul Sănătății ce planuri are cu laboratoarele de referință, cum le va folosi în fundamentarea politicilor de sănătate publică, având în vedere că ele au trecut în subordinea altui minister. Redăm răspunsul, fără comentarii suplimentare: „Pentru diagnosticul bolilor transmisibile prioritare, atât direcțiile de sănătate publică județene, cât și Institutul Național de Sănătate Publică București derulează contracte de prestări servicii pentru testarea și confirmarea cazurilor de boli transmisibile“.

 

Pe pompieri nu îi plătești doar când sting incendiul

 

     Funcțiile de bază ale laboratoarelor naționale de referință au fost definite de ECDC astfel: diagnostic de precizie și supraveghere microbiologică, asigurarea controlului extern de calitate al celorlalte laboratoare și a materialelor de referință necesare, cercetare pentru arm
Publicitate
onizarea metodelor, comunicarea pe plan internațional cu alte instituții similare, pregătirea și educarea continuă a specialiștilor. Nefiind integrate în sistemul sanitar, laboratoarele nu își mai pot exercita toate aceste funcții. „Sunt anumite analize care se pot face și la nivelul centrelor regionale de sănătate publică, la Iași, la Cluj, de exemplu, analizele serologice de evidențiere a anticorpilor. Noi nici nu ținem să facem tot, nici nu ar fi productiv, dar ar trebui ca un procent din aceste probe să ajungă la Institut pentru realizarea controlului extern de calitate și pentru completarea băncii de tulpini sau de seruri, care să fie examinate din punct de vedere epidemiologic, cu celelalte analize. Or, acest lucru nu se întâmplă“, spune conf. dr. Irina Codiță. „Reglementarea clară a poziției de laborator de referință ar contribui mult la valorificarea acestui element de patrimoniu național“.
     La fel ca în alte domenii, un volum mai mare de activitate scade costurile unitare. Matematica e simplă: cumperi un kit cu 96 de godeuri, de exemplu, eficient este să le poți folosi pe toate înainte ca trusa să expire. Pe de altă parte, un laborator de referință trebuie să fie pregătit oricând să răspundă la apel, dacă sistemul de sănătate are nevoie de el. Să luăm un exemplu recent, al cazurilor de sindrom hemolitic uremic la bebelușii din județul Argeș. Cu întârziere s-a apelat la expertiza unui departament subdimensionat de la „Cantacuzino“. După o perioadă de debusolare, autoritățile și-au dat seama că doar aici puteau testa markerii de virulență pentru Escherichia coli. „De fiecare dată când apare o situație mai deosebită, un caz cu un agent etiologic necunoscut, veți auzi în presă că s-a trimis la „Cantacuzino“. Dar nimeni nu se gândește: oamenii aceștia mănâncă, beau, respiră? Ce fac între timp? De ce nu au toate laboratoarele resurse pentru diagnosticul bolilor rare? Pentru că nu e rentabil. Dacă ne vine o dată pe an o analiză pentru un caz de import, nu putem ca abia atunci să batem din palme și să găsim și omul, și mașina, și reactivul. Trebuie să fim pregătiți. E ca la pompieri: nu îi putem plăti doar când se duc să stingă incendiul. Or, aceste cheltuieli ale noastre, în mod istoric, nu le-a suportat nimeni“, sintetizează șefa departamentului. Până la asumarea laboratoarelor de referință ca bun strategic de către sistemul de sănătate publică, e un pariu sigur că problemele financiare nu se vor rezolva de la sine.
     În laboratoarele de referință ar mai fi nevoie de cel puțin 30 de „pompieri“ în stare și pregătiți „să stingă focul“. Tot atâția specialiști au plecat din structurile de diagnostic performant, de la intrarea institutului în criza financiară și până astăzi. „Sunt oameni care și-au legat destinul de un singur microorganism, pe care îl cunosc cap-coadă“, arată conf. dr. Irina Codiță. O expertiză pe care nu o poți substitui ușor. Chiar dacă ai găsi alții cu pregătire similară, momentan nu pot fi angajați. După trecerea Institutului în subordinea ANCSI, există un număr fix de posturi: 430. În plus, fiindcă a durat aproape un an de zile să fie numit consiliul de administrație, nu a fost finalizată nici noua organigramă. Pentru a completa necesarul de resurse umane, se mai poate apela – cum s-a mai făcut – la varianta colaborărilor punctuale proiecte de cercetare.
     Au fost însă situații când echipele de cercetători au pierdut granturi din cauza datoriilor acumulate de instituție, nu respectau criteriul eligibilității financiare. De exemplu, în 2013, o echipă de la „Cantacuzino“ a depus, în parteneriat cu UMF „Carol Davila“, aplicația pentru un proiect european POSDRU, pentru pregătirea tinerilor doctoranzi și cercetători. În 2014, proiectul a fost declarat câștigător, iar valoarea fondurilor nerambursabile care ar fi ajuns în institut ar fi fost de 867.633,69 lei. L-au pierdut însă, din cauza datoriilor la ANAF. Pe lângă o oportunitate negată, a însemnat și mult timp irosit cu scrierea aplicației. „O vară întreagă am muncit la el“, spune un membru al echipei.

 

Cine va folosi microscoapele astea?

 

     Acum, nimeni nu mai are timp să aplice la granturi de cercetare, spune dr. Aurora Sălăgeanu, în plină competiție națională de proiecte (PN3). „Nu știu dacă mai apucăm să participăm, suntem foarte puțini. Principala problemă în acest moment este lipsa resurselor umane calificate. Nu poate fi angajat un absolvent mâine și în două luni să poată face cercetare.“ A finalizat proiectul de modernizare a infrastructurii de cercetare după șase ani de la debut, ar fi trebuit să fie gata în doi, dar constructorul care câștigase licitația pentru a renova clădirea de șapte etaje a intrat în insolvență. Așa că a trebuit regândit întregul proiect, astfel încât să poată fi folosite spațiile funcționale deja. Au modernizat un etaj și jumătate din sediul de pe Splaiul Independenței și încă un sediu din Băneasa. Aici au creat platforme tehnologice în care „sunt puse la un loc echipamentele, expertiza, protocoalele, să fie accesibile tuturor colegilor“.
     În tot Institutul mai sunt 53 de cercetători din cei 400 de angajați. Doar 17 lucrează în departamentul de cercetare. În laboratorul de imunitate antiinfecțioasă, pe care îl conduce Aurora Sălăgeanu, sunt mai puțini cercetători decât proiecte în derulare: patru la șase. Asta o face să se întrebe ce va răspunde la evaluarea finală a proiectului tocmai încheiat. După cinci ani, va trebui să dovedească faptul că a crescut numeric echipa de cercetare. „Ne-am angajat să creăm alte zece posturi de cercetare și că 60 de oameni vor lucra pe aceste platforme de cercetare. Lipsesc mai mult de treizeci de oameni. Când și cum îi angajez? Și cum îi promovez pe copii? Colegul meu e de zece ani în Institut și câștigă 1.200 de lei.“ Pentru a crește veniturile, singura soluție e momentan cumulul de ore suplimentare pe proiectele de cercetare. Abia aici apare un cerc vicios. Oamenii sunt prea obosiți și solicitați ca să mai scrie aplicațiile ce le-ar putea aduce colegi noi sau crește veniturile.
     Dr. Aurora Sălăgeanu crede că Institutul are nevoie în primul rând, pentru a se pune pe picioare, de un management puternic, cu o strategie pe termen lung. „E un sâmbure de competență în Institut care trebuie și poate fi salvat, iar în jurul lui se poate crește. Dar trebuie să stabilim exact ce vrem, ce știm să facem, ce vrem să facem și la ce nevoi așteaptă societatea să răspundem.“ Spre deosebire de colegii ei, nu crede că Institutul ar trebui să își propună producția masivă de vaccin, ci doar „să fim gata să producem și vaccin gripal pandemic“.

 

Gata de produs vaccin?

 

     Potrivit reprezentanților ANCSI, strategia de cercetare adoptată la nivelul Centrului Național de Expertiză și Intervenție în Microbiologie, Parazitologie și Entomologie Medicală răspunde mai multor direcții de cercetare prioritare care vizează sănătatea. Sunt menționate inclusiv dezvoltarea de noi metode de diagnostic și noi vaccinuri, întărirea pregătirii anticipate și a răspunsului rapid în domeniul bolilor transmisibile. Altfel spus, finanțând infrastructura de cercetare grupată sub această denumire, Ministerul Educației se angajează să aloce și fonduri pentru a menține capacitatea minimă de producție de vaccinuri a Institutului, îmbrăcând și această finanțare într-un obiectiv de cercetare. „Având în vedere importanța menținerii capacităților naționale de producție a vaccinului gripal pentru asigurarea protecției populației împotriva îmbolnăvirilor prin gripă, considerăm oportună identificarea soluțiilor pentru asigurarea finanțării acestor activități de către Ministerul Educației“, a răspuns Ministerul Sănătății, prin intermediul purtătorului de cuvânt, la întrebări privind felul în care va implica Institutul Cantacuzino în următoarele campanii de imunizare și în strategia pe termen lung privind vaccinarea.
     Înainte de 1989, la „Cantacuzino“ se făceau aproape toate vaccinurile. După Revoluție însă și în contextul economiei de piață, Institutul nu a mai putut face față competiției, nu avea resursele pentru a investi în liniile de producție și treptat, a început să se limiteze la câteva vaccinuri: gripal, BCG și tetanic.
     Din 1977 până în 2011, în laboratoarele din „Cantacuzino“ se produseseră peste zece milioane de doze de vaccin gripal românesc, trivalent, inactivat, splitat. În toți acești ani, nu s-au raportat reacții adverse severe, iar studiile clinice au arătat că este înalt imunogen. În 2012, la comanda de 600.000 de doze de vaccin gripal, ministerul a returnat mare parte din vaccinuri, fiindcă tulpina B avea concentrația mai scăzută. Pentru sezonul 2013–2014, guvernul a prioritizat, declarativ, achiziția strategică de vaccinuri gripale de la „Cantacuzino“. Producția lotului de 400.000 de doze a început foarte târziu și s-a terminat cu descoperirea unei concentrații mai mari de endotoxină, față de 100 de unități/ml, cât permite Agenția europeană a medicamentului. De data aceasta, eșecul a declanșat o investigație a Organizației mondiale a sănătății. Concluzia experților OMS a fost că tensiunea în care se lucrase și incompetența managerială au generat scurtcircuitarea proceselor de decizie care asigură supervizarea corectă a producției. Fiindcă managerul de-atunci a promis ministrului că Institutul se va achita de o comandă pe care nu avea cum să o execute atât de repede, din lipsă de resurse, oamenii și mașinile au lucrat nonstop. Și unii, și alții au început să nu mai dea randament. Primilor le-au scăpat din vedere anumiți pași importanți în curățarea și dezinfectarea eficientă, în vreme ce supercentrifuga, o mașină foarte scumpă, s-a defectat, fiindcă nu e proiectată să funcționeze neîntrerupt. „Mașinăriile au fost puse să muncească în sistem hei-rup în 2014. Cineva (n.n.: cel care a inaugurat la 2 decembrie 2013 prima fiolă de vaccin antigripal produsă la Cantacuzino a fost Victor Ponta) a zis: vrem vaccin românesc. Așa că s-a lucrat într-un sistem inuman, zi-noapte“, povestește profesorul Mircea Ioan Popa – dar e, de fapt, tabloul pe care îl pictează toți cei care au fost martori la acest „hei-rup“. În ultimii ani, au fost inactivate și liniile de producție pentru BCG și pentru antitetanic deoarece ambele necesitau investiții serioase de reamenajare. Pentru linia de antitetanic de la Iași n-au fost bani. Pentru cea de BCG au fost, până când... n-au mai fost. A existat o finanțare din partea Ministerului Sănătății, dar a fost sistată înainte ca linia să fie finalizată, așa că, din 2009, nu se mai produce nici acest vaccin. Între timp, România a început să îl importe, cu tot cu unele complicații vaccinale serioase (BCG-ită, abcese ganglionare). Aproape 90 de ani fusese produs în țară, numeroase cercetări optimizaseră atât vaccinul, cât și metoda de administrare și doza utilizată, explică dr. Viorel Alexandrescu, responsabil al ariei de producție vaccinuri între 1989 și 2008.
     În acest moment, sunt în proces de achiziție noile centrifuge pentru vaccinul gripal. După ce vor fi cumpărate, în șase luni s-ar putea face un nou lot de vaccin gripal. Numai să aibă cine să lucreze pe această linie de producție, pentru că și această echipă a fost împuținată.
     „Problema nu e cine ne ajută, problema e cum ne ajutăm noi.“ Cât i-au ținut dorința de muncă și mândria profesională, angajații de la Cantacuzino s-au tot ajutat singuri, să supraviețuiască și ei, și munca lor. Au fost inventivi, au făcut analize pentru sănătatea publică prinzându-le în granturi de cercetare, și-au luat un al doilea job, au înduplecat furnizorii de reactivi să le livreze substanțele, ca să își poată termina proiectele, atunci când furnizorii începuseră să ceară – de frică – plata cash. Și-au prins destinul de câte o bacterie și, dacă s-au desprins, au făcut-o cu greu. Problema Ministerului Sănătății nu e că nu are cine să ajute. Dimpotrivă. Oamenii de la Cantacuzino, expertiza lor, laboratoarele de referință sunt resurse de care sănătatea publică are nevoie. Problema e cum ne ajutăm noi. Cum se va lăsa ajutat ministerul.

 
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală