resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Cum s-a blocat inima transplantului românesc

Autor: Sorana STĂNESCU | 17 Decembrie 2013
Cum s-a blocat inima transplantului românesc

În martie 2011, Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare şi Transplant  (IBCvT) Târgu Mureş şi-a pierdut personalitatea juridică şi a devenit secţie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş (SCJU), pentru ca în octombrie 2012 să îşi recapete denumirea de Institut, autonomia financiară, dar nu şi statutul juridic. În iulie 2013, Institutul a fost reînfiinţat ca unitate sanitară cu personalitate juridică. În tot acest timp, aici nu s-a mai făcut transplant şi, spun medicii de la Institut, activitatea a fost afectată, iar o parte din specialişti au plecat ca urmare a desfiinţării.

 

În martie 2011, în timpul ministeriatului lui Cseke Attila, IBCvT Târgu Mureş, care funcţiona ca instituţie de sine stătătoare din 1995, şi-a pierdut personalitatea juridică şi a devenit secţie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş (SCJU), în incinta căruia funcţiona. Conf. dr. Horaţiu Suciu, şeful Clinicii de Chirurgie Cardiovasculară Adulţi şi Copii şi prof. dr. Radu Deac, fostul director al Institutului numit în decembrie 2013 director al Agenţiei Naţionale de Transplant, susţin că „Institutul a fost desfiinţat“. Ministerul foloseşte un alt termen, mai moale: Institutul „a fost comasat“ şi activitatea lui nu a avut de suferit.

 

Motivul

 

   Nota de fundamentare care însoţeşte Hotărârea de Guvern prin care se decide reorganizarea enumeră câteva motive, dar fără a le analiza în detaliu. Printre acestea: faptul că „anumite investigaţii sunt decontate între unităţi folosind platforme de investigaţii separate, dar necesare pentru funcţionarea fiecăreia dintre cele două unităţi“. Se dă un exemplu: Spitalul deţine un CT necesar în investigaţii cardiovasculare, iar Institutul deţine „potenţial pentru alte investigaţii pe care nu le deţine Spitalul, ele fiind necesare activităţii medicale desfăşurate la nivelul spitalului“. Printre schimbările preconizate, conform notei de fundamentare, sunt: creşterea calităţii actului medical şi clasificarea SCJU drept spital regional de urgenţă de nivel I A. La categoria impact social se precizează laconic că „nu există“, iar secţiunea a patra, dedicată impactului financiar asupra bugetului general consolidat, conţine un tabel gol.
   Într-un memoriu pe care Consiliul Medical al Institutului îl adresa ministrului Cseke Attila în momentul în care propunerea de hotărâre era postată pe site-ul ministerului se arată că între secţiile SCJU a existat întodeauna „o colaborare excelentă“ şi că lipsa serviciului de chirurgie cardiovasculară nu ar putea constitui motivul pentru care SCJU să nu poată fi clasificat ca spital regional de categorie I A pentru că mai existau specialităţi – Urologie, ORL, Oftalmologie, Chirurgie Maxilo-Facială – care nu aparţin Spitalului şi care se află la mare distanţă de clădirea acestuia. Alt motiv pentru care conducerea Institutului se opunea comasării era faptul că instituţia nu avea datorii. În plus, menţionează memoriul, măsura comasării ar duce la scăderea cu 25% a finanţării, în condiţiile în care SCJU raporta un indice de case-mix şi un TCP mai mici decât ale Institutului.
   Dincolo de motivele şi de documentele oficiale au apărut unele declaraţii care au încins discuţia din jurul modalităţii de organizare a Institutului. Într-un interviu din august 2013 acordat la Târgu Mureş, prof. dr. Radu Deac a spus că decizia desfiinţării a fost una politică şi că activitatea Institutului „a deranjat pe foarte multă lume şi în special pe primar (n.r. medicul Dorin Florea, primar şi acum). Institutul era singura instituţie medicală care nu era controlată de PDL. S-au întâlnit în cabinetul directorului spitalului patru oameni care au hotărât acest lucru“. Radu Deac nu a vrut însă să îi nominalizeze pe cei patru.

 

   În acest punct trebuie să menţionăm că prof. Radu Deac a fost luat în calcul pe listele USL la ultimele alegeri parlamentare.  Dr. Horaţiu Suciu a candidat din partea USL pentru un loc în Consiliul Judeţean Mureş.

 

   În urmă cu două săptămâni, după o tăcere de doi ani asupra acestui subiect, fostul ministru Cseke Attila ne-a spus că „aşa cum s-a pornit această campanie legată de Târgu Mureş, este evident că se dorea scandal. Partea financiară în ceea ce priveşte comasarea n-a avut nicio preponderenţă în luarea deciziilor, deşi s-a discutat foarte mult despre această chestiune“, a spus fostul ministru al sănătăţii. În acelaşi timp însă, el a invocat dubla decontare per pacient drept unul din motivele  pentru care nu avea sens ca Institutul mureşean să îşi păstreze personalitatea juridică şi a recunoscut că dacă institutul nu s-ar fi aflat în incinta spitalului „probabil că nu ar fi fost desfiinţat“.

 

Consecinţele

 

   Atât prof. Radu Deac, cât şi dr. Horaţiu Suciu admit că la Târgu Mureş nu s-a mai făcut transplant pentru că Institutul a fost desfiinţat. Profesorul Deac a dat exemplul unor reactivi care nu au fost achiziţionaţi pentru laboratorul de testare imunologică. „S-a dezorganizat tot sistemul. Noi, dacă aveam nevoie de un medicament, în 24 de ore îl aveam. În noiembrie 2011 am cerut medicamente pentru transplant, dar nici astăzi nu sunt aici“, a spus profesorul Deac. Dr. Horaţiu Suciu spune că pentru a dezvolta activitatea de transplant instituţia avea nevoie de autonomie pentru a-şi pune la punct o strategie. Unii specialişti, printre care trei anestezişti care participau la operaţiile de transplant, au plecat tocmai din cauza acestei lipse de perspectivă.
   Doctorul Suciu a confirmat că în tot acest timp a fost anunţat că există corduri existente pentru prelevare, dar că a trebuit să refuze din cauza lipsurilor care ar fi putut pune în pericol reuşita intervenţiei.
   „La Târgu Mureş nu s-a mai putut face transplant din condiţii tehnice pentru că nu mai aveau cu cine şi nu mai aveau cu ce“, spunea coordonatorul naţional de transplant, dr. Victor Zota, într-un interviu acordat în septembrie 2013. Pe lângă lipsa de personal, nu mai aveau nici medicamentele ca să menţină şpacienţiiţ post-transplant“.
   Dr.Şerban Brădişteanu are o altă opinie: „Eu nu aş lega desfiinţarea Institutului de faptul că s-a oprit transplantul. Asta nu accept… pentru că nu îmi trebuie o firmă ca să fac un lucru. Ne legăm de plecarea lui Deac? Asta pot să accept. (…) Eu nu am firmă şi ceea ce fac eu nu depinde de ce scrie pe uşa mea“, a spus Brădişteanu. Profesorul Radu Deac ieşise la pensie cu doar câteva luni înainte de desfiinţarea/comasarea Institutului.
Cseke Attila   Fostul ministru Cseke Attila este convins că „activitatea nu a avut de suferit între 2010 şi 2012“ şi că neefectuarea transplanturilor a avut doar cauze de compatibilitate. Mai mult, el a prezentat o statistică a numărului de proceduri realizate separat de Institut şi de Spital în 2010 şi, respectiv, procedurile realizate împreună după comasare, în 2012. Din aceste date se constată câteva creşteri după momentul comasării: cu 69% mai multe proceduri vasculare extracraniene cu complicaţii catastrofale sau severe, cu 2.000% (!) mai multe proceduri majore la nivelul toracelui fără complicaţii catastrofale, cu 92% mai multe bypass-uri coronariene.
   Rugat să interpreteze aceste statistici, prof. Vlad Iliescu, şeful Clinicii de Chirurgie Cardiacă II de la Institutul „C.C. Iliescu“ din Bucureşti, a spus că un număr mai mare de operaţii se poate explica printr-o finanţare mai bună. Secretarul de stat Adrian Pană, cel care a avizat favorabil în 2013 reînfiinţarea Institutului, ne-a explicat că un număr mai mare de proceduri reprezintă doar o parte a tabloului şi că trebuie luate în calcul şi alte rezultate: „supravieţuire, faptul că funcţionezi cu un număr de medici optim… rezultatele înseamnă până la urmă şi costuri“.

 

Cele 55 de inimi irosite

 

   În mai 2013, cu câteva luni înaintea luării deciziei reînfiinţării, o afirmaţie a prof. dr. Radu Deac a fost citată pe larg în media: 55 de inimi (20 în 2011 şi 35 în 2012) ar fi fost irosite pentru că la Institut nu se mai putea efectua transplant. Anumite televiziuni au transformat această ştire în „55 de inimi aruncate la gunoi“. Formularea este factual falsă: cordurile respective nu au fost prelevate şi, dacă de la un donator se prelevează rinichii şi/sau alte organe, asta nu înseamnă întotdeauna că şi cordul este viabil. Mai mult, vârsta donatorilor a crescut constant în ultimii ani, în timp ce limita de vârstă pentru prelevarea cordului este de 45 de ani în cazul bărbaţilor şi 40 în cazul femeilor.
   Victor Zota, coordonatorul naţional de transplant, a confirmat că în perioada 2012–2013 ar fi existat 20–25 de inimi „care ar fi fost eligibile pentru transplant. De aici încolo apar celelalte condiţii“, a continuat Zota. „Secţia să fie capabilă să facă transplantul, ceea ce se pare că la Târgu Mureş nu prea mai era. Şi la Bucureşti am întâmpinat dificultăţi… În al doilea rând, chiar dacă la Bucureşti se putea face transplantul, trebuia să am posibilitatea să aduc inima în timp util – şi majoritatea donatorilor au fost din Transilvania.“
   Coordonatorul celui de-al doilea centru din ţară unde s-ar fi putut efectua transplant, dr. Şerban Brădişteanu, a invocat incompatibilitatea între donatori şi receptori şi problemele organizatorice: „Dacă îmi spui că ai la Oradea o inimă şi eu am un receptor, eu nu mă duc la Oradea după el. Timpul dus-întors este prea lung [în cazul inimii, perioada de ischemie rece este de doar 3-4 ore, n.r.]. Este doar o coincidenţă faptul că, în aceşti doi ani, nici la Floreasca nu s-a făcut niciun transplant. Anul acesta s-a efectuat unul singur, în iulie“.

 

Reînfiinţarea

 

   După ce în octombrie 2012, în calitate de ministru interimar al sănătăţii, semna ordinul prin care Institutul de la Târgu Mureş căpăta autonomie financiară (în contractul dintre Casa de Asigurări şi SCJU urma să fie menţionată distinct valoarea destinată Institutului, iar conducerea acestuia urma să participe la negocierea contractului), Victor Ponta cerea ministrului liberal Eugen Nicolăescu, într-o şedinţă de Guvern din mai 2013: „Vă rog personal, pentru că e o problemă veche, să veniţi cu o decizie legată de Institutul Inimii de la Târgu Mureş. Ştiu că acolo sunt probleme şi de orgolii personale, şi de concepţii diferite între medici.“
   Soluţia a venit o lună mai târziu: reînfiinţarea Institutului ca unitate sanitară cu personalitate juridică. Este interesant că în nota de fundamentare care însoţeşte hotărârea de reînfiinţare a Institutului apare o menţiune care se găsea şi în hotărârea de desfiinţare a aceluiaşi Institut: creşterea calităţii actului medical, iar funcţionarea în aceeaşi clădire cu SCJU nu va afecta desfăşurarea activităţii medicale. Niciun cuvânt despre o schimbare majoră care urma să apară: eventuală declasificare a SCJU din categoria I A, în lipsa serviciului de chirurgie cardiovasculară. 
   Metodologia de clasificare a spitalelor de urgenţă conţine un articol care prevede că „în vederea asigurării integrale a asistenţei medicale de urgenţă şi pentru a obţine clasificarea respectivă, spitalele regionale de urgenţă cu nivel de competenţă IA vor colabora şi cu alte unităţi s
Publicitate
anitare cu nivel de competenţă IB aflate în aceeaşi localitate“. Secretarul de stat Adrian Pană nu a putut să ne confirme dacă un asemenea protocol de colaborare există între SCJU şi Institutul din Târgu Mureş, dar este convins că, dacă spitalul nu a fost declasificat, „el sigur există.“
   L-am întrebat pe fostul ministru, Cseke Attila, ce a determinat reînfiinţarea Institutului: „Ambiţia unora de a avea un institut cu personalitate juridică, de a avea un manager separat, cu directori separaţi. (…) Cred că suntem unici în UE să avem în interiorul unui spital un alt spital cu personalitate juridică. Transferăm bolnavii nu de pe o secţie pe alta, ci facem foi de externare ca să îi internam la etajul doi“.
   Secretarul de stat Adrian Pană afirmă însă că decizia nu a ţinut cont de niciun fel de orgolii.
   În momentul desfiinţării Institutului, dr. Raed Arafat era subsecretar de stat în Ministerul Sănătăţii şi a susţinut oportunitatea acestei măsuri. În momentul reînfiinţării, el era secretar de stat şi s-a opus reînfiinţării. În motivaţia care însoţeşte avizul său negativ pentru proiectul privind reînfiinţarea, Raed Arafat susţine că această soluţie „este de natură a deservi unele interese menite să controleze Institutul şi activitatea acestuia, ducând la feudalizarea acestuia şi la consolidarea poziţiei unor persoane din cadrul Institutului“.
   Mai mult, el spune că problemele organizatorice şi administrative invocate de cei de la Institut pot fi rezolvate indiferent de dobândirea sau nu a personalităţii juridice şi se datorează în cea mai mare parte neaplicării prevederilor ordinului din octombrie 2012 în ceea ce priveşte alocarea bugetară distinctă. Printre consecinţele separării de SCJU, el vorbeşte despre declasificarea de la IA la IIA, de creşterea unor costuri din Fondul Unic al Asigurărilor de Sănătate şi de crearea unui precedent prin care şi alte secţii din alte spitale ar putea solicita transformarea în institut.  

 

Fără transplant de cord la Floreasca

 

   În iulie 2013 au fost publicate criteriile de acreditare în domeniul transplantului. Începând din acel moment, toate spitalele care vor să facă prelevare de organe şi transplant au fost nevoite să se (re)acrediteze, iar o parte din rezultate sunt deja publice.
   „Spitalele vor avea o acreditare la nivel european. Nimeni nu mai beneficiază de acreditările care au fost până acum şi care au fost făcute pe alte criterii, legate mai mult de experienţă şi de istorie“, a declarat Victor Zota, coordonatorul naţional de transplant. Noul proces de acreditare a fost provocat de Directiva 53 din 2010 privind standardele de calitate şi siguranţă a organelor destinate transplantului, şi care ar fi trebuit pusă în aplicare până în august 2012.
   „Normele spun clar că trebuie să avem standarde comune privind calitatea organelor, a ţesuturilor şi a celulelor“, spune Hélène Le Borgne, expert în politicile privind donarea şi transplantul de organe în cadrul Comisiei Europene. „Sunt însă multe aspecte care ţin de competenţa naţională: managementul listelor de aşteptare, criteriile de declarare a morţii cerebrale, criteriile de alocare a organelor.“
   Victor Zota spune că aştepta mai multe dosare de acreditare: „Credeam că vor fi zece centre care să facă transplant hepatic. Am un dosar. Mă aşteptam să fie 15 centre pe transplant renal. Am trei dosare“. Doar pentru cord aşteptările au fost satisfăcute, înregistrându-se patru solicitări: Institutul Inimii de la Iaşi, cel din Timişoara, cel de la Târgu Mureş şi cel din Bucureşti. Institutul din Iaşi nu a primit acreditarea, cel din Târgu Mureş – da, iar cele din Bucureşti şi Timişoara aşteaptă un răspuns. Deciziile privind acreditarea pot fi anunţate prin ordin de ministru până la sfârşitul anului.
   Surpriza este că Spitalul Floreasca, unde a şi fost realizat singurul transplant din acest an, nu a solicitat acreditarea. Medicul Şerban Brădişteanu, şeful secţiei de chirurgie cardiovasculară şi autorul primului transplant de cord din România, nu s-a arătat interesat de acest proces, în cursul unui interviu pe care ni l-a acordat în octombrie 2013.După ce la începutul dialogului ne-a spus că Dr. Horaţiu Suciuva face un transplant „ori de câte ori se va ivi ocazia“, când am precizat că spitalul nu a depus dosarul pentru acreditare, dr. Brădişteanu a spus: „Nu voi face ştransplantţ. E ca şi cum dumneavoastră aţi lua decizia ce să fac eu în sala de operaţie. Eu v-aş da o hârtie în care v-aş spune că ştiu să fac operaţia, iar dumneavoastră mi-aţi spune: cred că nu poţi s-o faci.“ Întrebat dacă va mai fi contactat de Agenţia Naţională de Transplant pentru a face transplant,  a răspuns: „Este problema Agenţiei. Nu am să rog eu Agenţia să mă sune. De obicei Agenţia mă roagă să-i răspund“.

 

123 pe lista de aşteptare pentru cord în România

 

      La sfârşitul anului trecut, 64.000 de persoane din Uniunea Europeană se aflau pe listele de aşteptare pentru un organ. Dintre aceştia, 2.000 aşteptau o inimă. 123 dintre cei 2.000 se aflau în România. 40 au intrat pe listă în acel an, iar 11 au murit aşteptând. Pentru 2013, cifrele nu se cunosc, pentru că reactualizarea listei se face la sfârşitul anului.
   Statisticile spun că, în Europa, mor 10 oameni în fiecare zi aşteptând un organ. Este posibil ca numărul să fie chiar mai mare, pentru că nu toţi ajung pe lista de aşteptare. Aceasta este extrem de dinamică, iar „o poziţie“ pe listă nu există propriu-zis: astăzi poţi să fii primul, în funcţie de starea medicală, dar mâine poţi deveni al cincilea. Decizia de alocare a unui organ este extrem de dificilă şi implică aspecte medicale, sociale, etice şi organizatorice. Nu doar urgenţa contează, ci şi durata şi calitatea vieţii ulterioare.
   În Uniunea Europeană, în 2012 s-au făcut 1.960 de transplanturi de cord. În România – doar două, iar în 2013 – unul singur.
   Până în momentul reacreditării, România avea două centre care puteau efectua transplant de cord: reînfiinţatul Institut de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare şi Transplant din Târgu Mureş şi Secţia de Chirurgie Cardiacă şi Vase Mari a Spitalului Clinic de Urgenţă Floreasca. Spania, cu o populaţie de 46 de milioane de locuitori, avea anul trecut 16 astfel de centre, 433 de persoane pe listă şi numai 14 care au dispărut de pe listă.
   Totuşi, spune Rafael Matesanz, directorul Organizaţiei Naţionale de Transplant  din Spania, sunt prea multe centre care fac transplant de cord pentru că nevoia a scăzut datorită altor metode de tratament. În plus, odată cu numărul donatorilor, a crescut şi vârsta lor, ceea ce face imposibilă prelevarea cordului. În Spania, timpul de mediu de aşteptare pentru un transplant de cord este de trei luni, dar sunt şi cazuri în care timpul e mai lung, cum ar fi la copii sau persoanele supraponderale. Majoritatea centrelor din Europa au liste de aşteptare de două–trei ori mai mari decât numărul organelor disponibile.
   Bugetul alocat prin Programul Naţional de Sănătate pentru anul 2013 a fost de 41,8 milioane de lei, iar la rectificarea din vară au mai fost alocaţi nişte bani. Numărul de transplanturi de cord bugetate a fost de 18, dar până la începutul lunii decembrie a fost efectuat unul singur. Este de asemenea bugetat un transplant cord-pulmon, din care încă nu s-a efectual niciunul la noi în ţară. Costul mediu pentru un transplant de cord a fost estimat la 107.000 de lei. Ministrul Eugen Nicolăescu a declarat, în noiembrie 2013, că doreşte un buget mai mare pentru 2014 şi că vrea ca trei programe naţionale să devină etalon: programul de cancer, programul de transplant şi programul de diabet. În condiţiile acreditării unui număr mare de spitale pentru declararea morţii cerebrale, se aşteaptă o creştere a numărului donatorilor.

 

Coordonatorii încă nu sunt plătiţi

 

   Experienţa europeană – şi în special cazul Spaniei – au arătat că succesul în creşterea numărului de donatori constă într-o reţea eficientă de „key donation persons” şi coordonatori de transplant. Primii sunt medici ATI care identifică potenţialii donatori în moarte cerebrală, pun diagnosticul de  moarte cerebrală şi sunt responsabili de menţinerea lor în condiţii fiziologice. Coordonatorii de transplant pot fi atât medici, cât şi asistente, care discută cu familiile potenţialilor donatori în vederea obţinerii acordului privind prelevarea şi asigură coordonarea cu echipele de prelevare. În Spania, odată cu numirea coordonatorilor de transplant, rata donării a crescut de la 14/milion de locuitori, la 35 în doar câţiva ani. Acelaşi lucru s-a întâmplat în Grecia, în doar patru ani: 2001 – 2005.
   Legislaţia care reglementează activitatea celor două categorii de profesionişti a apărut în decembrie 2012 în timpul scurtului mandat de ministru al lui Raed Arafat. Tot atunci au fost desemnaţi şi cinci responsabili regionali: în Bucureşti, Iaşi, Târgu Mureş, Cluj şi Timişoara, acoperind cele 35 de spitale abilitate pentru prelevarea de organe. Ulterior au fost identificaţi sau confirmaţi coordonatorii de transplant şi „key donation persons“ în fiecare spital.
   Rafael Matesanz insistă pe faptul că transplantul de organe nu trebuie privit ca un lux, ci în unele cazuri el reprezintă chiar o economie. Banii economisiţi, spune el, pot merge la coordonatorii de transplant, mai ales că ei sunt plătiţi cu jumătate de normă pentru asta. „Oamenii nu acceptă ca problemele financiare să afecteze acest domeniu. Le ceri să-şi doneze organele pentru a salva vieţi. Nu poţi să le spui apoi că transplantul nu se poate face din cauza unor probleme financiare“, a subliniat Matesanz.
   El insistă că nu campaniile media scumpe sau schimbarea mentalităţilor sunt soluţiile pentru creşterea ratei donării. Atitudinea favorabilă a spaniolilor către donare a rămas la acelaşi nivel: 58%, ca în 1989, anul înfiinţării Organizaţiei Naţionale de Transplant (ANT s-a înfiinţat în România abia în 2004). Cu toate acestea, numărul donatorilor a crescut exponenţial, şi nu prin schimbarea mentalităţilor, ci prin crearea reţelelor de coordonatori de transplant.
   Spania are în jur de 400 de coordonatori de transplant, la o populaţie de 47 de milioane de locuitori. Asta înseamnă, crede Matesanz, că România ar trebui să aibă aproximativ 200.
   Conform aceluiaşi ordin din 2012 care prevedea responsabilităţile coordonatorilor de transplant, plata lor ar fi trebuit să fie asigurată din banii programului naţional de transplant. Acest lucru nu s-a întâmplat însă pentru că nu puteau fi plătiţi dacă spitalele nu erau acreditate pentru prelevare. „Dar avem şi spitale care erau acreditate şi în care coordonatorii n-au fost plătiţi. Există diferite piedici din acest punct de vedere, iar cauzele n-aş vrea să le discut. În programul de la anul vom cuprinde plata coordonatorilor şi a medicilor anestezişti implicaţi în declararea morţii cerebrale”, a spus Victor Zota în octombrie 2013.
   Plata înseamnă între 500 şi 700 de lei pe lună pentru fiecare coordonator. Sume aproape derizorii care, deşi nu au fost prinse în buget pentru anii trecuţi, puteau fi acoperite, confirmă Victor Zota, din banii pentru un singur transplant. „Nu a fost voinţă“, spune el. A cui voinţă? „A ministerului“, spune tot Victor Zota.
    Chirurgul Horaţiu Suciu confirmă că, în prezent, la Târgu Mureş, există materialele şi medicamentele necesare pentru a realiza două–trei transplanturi până la sfârşitul anului, dacă vor exista donatori.
   De la reînfiinţarea Institutului Inimii din Târgu Mureş, în urmă cu şase luni, în România s-a efectuat un singur transplant de cord. La Bucureşti.
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală