resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Bolile mieloproliferative cronice (altele decât leucemia mieloidă cronică) (4)

Autor: Dr. Radu GOLOGAN | 3 August 2018
    Aspirina în doze mici (75–100 mg) a devenit o medicație uzuală în policitemia vera (PV), mai ales de când mai multe studii au confirmat rolul său benefic în profilaxia evenimentelor trombotice și se poate asocia cu antagoniști de receptori H2 sau ai pompei de protoni în caz de suferință gastrică. Deși la aceste doze riscul hemoragiilor digestive s-a dovedit mic, aspirina trebuie folosită cu prudență la pacienții cu trombocitoză marcată (trombocite >1.000x109/L), din cauza riscului bolii von Willebrand dobândite. Tratamentul citoreductor cuprinde hidroxiuree (HU), interferon (IFN) și busulfan (BU).
    HU este un citostatic antimetabolit prezentat sub formă de capsule de 500 mg, creditat cu o bună toleranță, fără a fi lipsit de efecte secundare, în primul rând mielo­supresia (induce citopenii) și toxicitatea hepatică. Determină macrocitoză (mărirea de volum a eritrocitelor) vizibilă și pe frotiul de sânge periferic, fără semnificație patologică, dar care trebuie cunoscută, deoarece generează confuzii de diagnostic și investigații care nu sunt necesare. Este embriotoxică și se excretă în laptele matern și nu se administrează în primele luni de sarcină și la femeile care alăptează.
Utilizarea îndelungată poate favoriza apariția de neoplazii, dar faptul este încă nedovedit statistic pe loturi mari. Doza recomandată pentru inițierea tratamentului este de 500 x 1.000 mg/zi (15 x 20 mg/kg/zi), cu două mențiuni: în cazul în care este necesară o citoreducție rapidă, doza inițială poate fi de 1.500 x 2.000 mg/zi, iar la pacienții ≥70 ani doza inițială nu va depăși 500 mg/zi. Se administrează încontinuu, întreruperea tratamentului fiind rapid urmată de creșterea constantelor hematologice. În primele trei–șase luni de tratament cu HU pot să apară neutropenii și anemie, care pot determina reducerea dozelor. Tratamentul cu HU necesită control hematologic de laborator la patru–opt săptămâni. Uneori pot să apară efecte secundare nehematologice: grețuri, pigmentarea pielii, ulcere la nivelul membrelor inferioare. Acestea din urmă reprezintă o complicație terapeutică redutabilă care survine la aproximativ 10% din pacienți, nu se vindecă fără întreruperea HU care nu va mai putea fi reluată. Într-un interval de timp variabil se poate instala rezistență la tratamentul cu HU, necesitând înlocuirea acestuia. Aproximativ 25% din pacienții cu PV devin intoleranți sau rezistenți la HU. Elementele care definesc rezistența sunt sintetizate în tabelul 3.
    IFN supresează multiplicarea progenitorilor celulei stem hematopoietice multipotente și generează un răspuns imun celular antitumoral mediat de limfocitele T. El a produs răspunsuri complete hematologice la 80% din pacienți și moleculare la 18% din pacienții cu PV. IFN pegylat (peg-IFN) este astăzi de preferat IFN convențional, datorită modului de administrare săptămânal și a efectelor secundare mai reduse. Doza inițială recomandată de peg-IFN-α-2a este de 45–90 µg/săptămână, subcutanat, iar cea de peg-IFN-α-2b – de 25–35 µg/săptămână, subcutanat. Un alt peg-IFN-α-2b – ropeginterferon – cu administrare la două săptămâni a fost aprobat de EMA în 2017 pentru tratamentul PV. Răspunsul la tratamentul cu IFN apare după cca două–trei luni, iar dacă constantele hematologice sunt încă crescute se poate crește doza, urmând ca după obținerea răspunsului doza să fie redusă progresiv. După stabilizarea parametrilor hematologici, controlul la 6–12 săptămâni este suficient. Testarea periodică a nivelului mutației JAK2 pe parcursul tratamentului cu IFN este recomandată în prezent, pentru a se verifica eficiența acestuia. Efectele secundare, mai reduse decât în cazul tratamentului cu IFN convențional, constau în: sindromul pseudo­gripal, creșterea transaminazelor, tulburări depresive ce pot afecta calitatea vieții. Nu se administrează în caz de asociere a bolilor autoimune, cataractă oculară, dar poate fi utilizat în sarcină, nu și în perioada alăptării.
    Busulfanul este un citostatic alchilant care se administrează oral sub formă de comprimate de 2 mg, utilizat de peste 50 de ani în bolile hematologice. Efectele secundare constau în principal în mielosupresie, care poate fi severă și ireversibilă în cazul unor doze mari, necontrolate sau a unei sensibilități aparte a pacientului (rar), fibroză pulmonară, boală veno-ocluzivă hepatică, pigmentarea pielii. Se administrează în doze de 4–6 mg/zi, timp de patru–șase săptămâni, după care se continuă cu doze reduse sau se administrează discontinuu, în funcție de constantele hematologice. Este util în cazurile de PV cu trombocitoză persistentă. Utilizarea este limitată la pacienții vârstnici și/sau cu comorbitități severe la care riscul potențial al apariției LAM este mai mic decât riscurile bolii.
    Ruxolitinib este un inhibitor al tirozinkinazei JAK2 aprobat în UE din 2012 pentru utilizarea la pacienții cu PV de orice vârstă, cu sau fără splenomegalie, cu răspuns insuficient la HU sau IFN. Produce normalizarea hematocritului la 60% și o ameliorare cu >50% a simptomatologiei gene
Publicitate
rale la 64% din pacienți, precum și remisiuni complete la 27% din aceștia. Doza de ruxolitinib recomandată este de 10 mg de două ori pe zi, oral, și poate fi crescută în caz de ineficiență cu câte 5 mg de două ori pe zi până la maximum 25 mg de două ori pe zi. Doza nu va fi crescută în primele patru săptămâni de terapie și la intervale nu mai mici de două săptămâni. Controlul infecțiilor oportuniste și monitorizarea hematologică sunt absolut necesare, controlul sângelui periferic efectuându-se la două–patru săptămâni până la stabilizarea dozelor sau ori de câte ori este indicat, reducerea dozelor fiind avută în vedere. Date recente (din 2018) indică un risc crescut de transformare în LAM, care apare la scurt timp după întreruperea tratamentului cu ruxolitinib, aceste observații necesitând a fi verificate.
    Tratamentul va fi diferențiat în funcție de categoria de risc (fig. 13). În cazul pacienților cu risc mic, atitudinea recomandată este administrarea de aspirină în doze mici (80–100 mg/zi) și flebotomii efectuate în ritmul necesar pentru menținerea hematocritului la valori <45% pentru ambele sexe. Uneori, o țintă de 42% poate fi indicată, dacă există o boală cardiovasculară în evoluție. Tratamentul citoreductiv nu este recomandat ca tratament inițial la pacienții cu factori de risc cardiovascular documentați. Totuși, citoreducția este indicată și la pacienții cu risc mic, dacă prezintă toleranță redusă la flebotomii sau sunt efectuate frecvent, simptomatologie severă legată de boală, splenomegalie simptomatică sau progresivă, numărul trombocitelor >1.500x109/L , leucocitoză progresivă.
    La pacienții cu risc mare, în afară de aspirină și flebotomii, se adaugă terapie citoreductivă, care constă în HU, interferon alfa (IFN-α) sau peginterferon (peg-IFN) și BU. Se poate folosi atât HU, cât și IFN ca tratament de primă linie citoreductivă, indiferent de vârsta pacientului, dar HU este cel mai adesea preferată pentru acțiunea mai rapidă, toleranța mai bună și ușurința administrării. BU constituie o alternativă terapeutică la pacienții peste 70 de ani. Terapia citoreductivă se asociază constant cu uricozurice pentru combaterea hiperuricemiei secundare.
    Trebuie spus că această abordare a pacienților cu PV este relativ simplu de aplicat în practică. S-au evidențiat însă și alți factori care cresc riscul complicațiilor trombotice, precum numărul de leucocite ≥11x109/L, sexul feminin, statusul de homozigot pentru JAK2, fumatul excesiv, diabetul zaharat, dislipidemia, care singuri sau mai ales combinați cresc semnificativ categoria de risc, chiar în absența unor trom­boze manifeste în antecedente. Pe de altă parte, trombocitoza la valori ≤1.000x109/L la pacienți altfel asimptomatici nu impune inițierea unei terapii citoreductive sau o creștere a dozelor acesteia la cei la care boala este controlată. Criteriile de răspuns la tratament în PV sunt sintetizate în tabelul 4.
    Examinările repetate ale măduvei osoase și testările pentru mutația JAK2 nu sunt considerate necesare pe parcursul tratamentului și controlului pacienților cu PV, deși unii autori recomandă un control al prezenței mutației JAK2 la fiecare șase luni în cursul terapiei cu IFN, pentru a obiectiva o eventuală negativare și a considera întreruperea tratamentului.
    Pruritul, uneori extrem de supărător pentru pacienți și care poate fi declanșat sau accentuat și după schimbări bruște de temperatură, în sezoanele calde, apropierea de o sursă de căldură, transpirații după exerciții fizice, se poate ameliora în grade variabile prin administrare de antihistaminice sau/și inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei, IFN-α (cu rezultate la 80% din pacienți) pentru cazurile refractare la această medicație și inhibitori de JAK2 pentru cazurile cu rezistență la IFN-α.
    PV se asociază rar cu sarcina, dată fiind vârstă la care se întâlnește mai frecvent această boală. Tratamentul la pacientele cu risc mic constă în administarea de aspirină în doze mici, flebotomii pentru menținerea hematocritului la ≤40% și heparină cu masă moleculară mică timp de șase săptămâni după naștere. La cele cu istoric de tromboze sau complicații severe ale sarcinii se folosește IFN pe parcursul sarcinii.
    Transplantul alogen de celule stem hematopoietice reprezintă singura modalitate de vindecare a PV. Având în vedere însă mortalitatea ridicată cauzată de procedură (30%) și morbiditatea aferentă, precum și durata lungă de viață a majorității pacienților, vârsta avansată și frecvența ridicată a comorbidităților, folosirea acestui mijloc terapeutic a fost limitată la cazurile care au manifestat progresie spre mielofibroză sau LAM. Date raportate în 2015 de un grup al Societății europene de transplant de măduvă arată o supraviețuire la trei ani de 55%, recăderi la 28%, mortalitate legată de procedură de 33%. Transplantul alogen de celule stem hematopoietice rămâne singura opțiune terapeutică pentru acești pacienți, la care reușita este cu atât mai probabilă cu cât vârsta este mai tânără ( sub 55 ani), cu cât au un interval mai scurt de evoluție față de debutul bolii și la care tratamentul de condiționare a fost mieloablativ (reduce procentul recăderilor). Procedura poate fi încercată și la acei pacienți, rari, care nu răspund la niciuntratament citoreductiv.
    În concluzie, HU, IFN-α sau ruxolitinib nu determină remisiunea morfologică sau moleculară la pacienții cu PV și nici nu modifică evoluția naturală a bolii. Rămâne în continuare o sarcină a comunității medico-științifice să aprofundeze mecanismele patogenice, cu scopul de a găsi ținte specifice și determinante ale bolii. Altfel spus, pacienții cu PV au nevoie de medicamente cu acțiune antitumorală, nu numai de cele care ameliorează simptomatologia și reduc incidența complicațiilor trombotice.
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală