resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Capsuloplastia Herbert şi tenomioplastia Burnei în relaxarea genu flexum-ului din paraliziile cerebrale şi artrogripoză

Autori: Dr. Şt. GAVRILIU , Dr. Ileana GEORGESCU , Dr. Raluca GHIŢĂ , Dr. Ecaterina JAPIE , Dr. N. PANDEA , Dr. A. PÎRVAN , Dr. Iulian ŢIRIPA , Dr. Andreea MARTINIUC , Dr. Şerban HAMEI , Dr. Isabela DRĂGHICI , Dr. Tayssir EL NAYEF | 11 Octombrie 2013
   Cinematica mersului a scos în evidenţă necesitatea unor mişcări complexe ale genunchiului sincronizate cu anumite poziţii ale şoldului şi gleznei, atât în faza de oscilaţie, cât şi în faza de sprijin unilateral. Afectarea acestor poziţii, mai ales în paraliziile cerebrale şi artrogripoză, impietează asupra mersului, uneori până la limitarea acestuia la distanţe foarte scurte şi adesea are ca efect final imposibilitatea mersului. Flexia genunchiului între 0 şi 30 de grade permite mersul normal. Copiii care au limitată extensia gambei între 10 şi 30 de grade, mai ales în paraliziile cerebrale, au o poziţie compatibilă cu mersul. Mersul este unul dificil şi acesta este considerat tipic pentru acest grad de limitare, numit şi „mersul cercetaşului“.
   Lucrarea de faţă a fost concepută pentru a readuce în discuţie şi actualitate utilitatea capsuloplastiei genunchiului, concepută de Herbert în 1938, introdusă în România de dr. Claudiu Baciu în 1956, şi a tenomioplastiei distale a ischiogambierilor mediali tip Burnei, concepută în 1993.
   Capsuloplastia Herbert, deşi a fost descrisă iniţial pentru a fi utilizată în alte afecţiuni decât cele spastice şi artrogripotice, a devenit în timp o operaţie apreciată de medicii practicieni ca fiind foarte utilă în genu flexum spastic cu limitarea extensiei între 15 şi 30 de grade. Secţionarea ligamentului încrucişat posterior la copiii cu vârsta mai mică de 10 ani induce adesea un genu recurvatum sau instabilitate articulară. Pentru a evita aceste inconveniente, în decursul anilor, s-a renunţat la acest timp operator şi s-a recurs la relaxarea genunchiului spastic, mai rar în cel Fig. 1 – Deperiostarea de pe faţa posterioară a metafizei distale femurale şi dezinserţia de pe femur a porţiunii posterioare a capsulei articulareartrogripotic, prin tenomioplastia Burnei. Cele două operaţii efectuate în acelaşi timp au efect sinergic şi complementar.
   Un genunchi cu limitarea extensiei cuprinsă între 30 şi 60 de grade, operat numai prin capsuloplastie Herbert, permite o redresare parţială a genu flexum-ului. Această redresare parţială este limitată de ligamentul încrucişat posterior, contractura cu retracţia şi scurtarea ischiogambierilor şi „webbing-ul“ sistemului vascular.
   Tenomioplastia Burnei aplicată solitar are efecte favorabile în genu flexum cu limitarea flexiei genunchiului până la 30 de grade. Cele mai bune rezultate se pot obţine atunci când intervenţiile Herbert şi Burnei se efectuează concomitent la copii cu genu flexum cu limitarea extensiei între 30 şi 60 de grade.
   Asocierea capsuloplastiei Herbert cu tenomioplastia Burnei permite redresarea poziţiei rigide a genunchiului şi reluarea mersului cu sau fără sprijin. De asemenea, se evită evoluţia spre un genu flexum mai mare de 60 de grade, ce necesită osteotomie. Leziunile de condroliză ce apar în urma tentaţiei forţate de redresare a poziţiei de genu flexum, atunci când bolnavii au rigiditate între 30 şi 60 de grade şi se face operaţia Herbert, sunt evitate. Nu în ultimul rând, este diminuat semnificativ riscul apariţiei subluxaţiilor şi luxaţiilor de genunchi.

 

   Copiii şi adolescenţii cu paralizie cerebrală prezintă contracturi spastice musculare şi retracţii tendinoase, localizate frecvent pe musculatura flexoare a coapsei în coxa flexa, pe ischiogambieri în genu flexum şi pe tricepsul sural în piciorul equin. În cadrul paraliziilor cerebrale, musculatura ischiogambieră poate fi disfazică şi hiperactivă în timpul fazei de sprijin, limitând extensia normală a genunchiului. Fără intervenţie chirurgicală, apar diformităţi şi la nivel osos, odată cu creşterea, rezultând scurtarea unităţii musculo-tendinoase, care, în consecinţă, va agrava suplimentar flexia genunchiului în faza de sprijin (1).
   În literatura medicală nu sunt consemnate date statistice privind frecvenţa genu flexum-ului cu valori ale limitării extensiei între 30 şi 60 de grade. Din statistica noastră, pe perioada ultimilor 20 de ani, în parapareza spastică, genu flexum survine la aproximativ 40% din pacienţi. Dintre aceştia, numai 8% prezintă genu flexum cu limitarea extensiei între 30 şi 60 de grade.
   Pentru corecţia chirurgicală a genu flexum-ului, s-au descris o serie de intervenţii chirurgicale, precum alungirea ischiogambierilor „în Z“, transpoziţia inserţiei distale a ischiogambierilor pe condilii femurali (Eggers I), secţionarea retinaculelor patelare (Eggers II), neurectomia pentru Fig. 2 – Alungirea scalariformă (schemă): A. Inciziile se efectuează la aproximativ 2–3 cm (distanţă variabilă în funcţie de lungimea tendonului); B. Aspect scalariform după elongaţia tendoanelor prin extensia genunchiuluigemeni, alungirea scalariformă a ischiogambierilor (2) etc.
   Au fost autori care au extins indicaţia transpoziţiei bicepsului femural şi a semitendinosului pe patelă, operaţie care se efectuează în paraliziile de cvadriceps, însă rezultatele intervenţiei au dus adesea la rigidizarea genunchiului, acesta fiind fixat în extensie şi mersul realizându-se cu dificultate.
   Experienţa noastră din ultimii zece ani ne-a demonstrat că asocierea capsuloplastiei Herbert cu tenomioplastia distală a ischiogambierilor mediali Burnei, în relaxarea dorsală a genunchiului spastic, permite obţinerea unor rezultate bune, ce oferă copiilor operaţi posibilitatea reducerii poziţiei rigide din genu flexum şi ameliorării semnificative a mersului, prin îmbunătăţirea cinematicii atât în faza de sprijin, cât şi în faza de oscilaţie.
   Istoric, relaxarea capsulei a fost efectuată pentru prima dată în 1921, de Putti, care a efectuat secţionarea capsulei printr-o incizie mediană dispusă în fosa poplitee. Wilson a realizat detaşarea capsulei împreună cu periostul prin două incizii, posterolaterală şi posteromedială, realizând capsuloplastia. Herbert, în 1938, realizează capsuloplastia printr-o incizie unică abordând faţa posterolaterală a genunchiului (3). În 1953, operaţia a fost introdusă în ţară de dr. Claudiu Baciu (4).

Tehnica Herbert

   Abordul se face printr-o incizie posterolaterală de aproximativ 20 cm, dispusă pe marginea exterioară a bicepsului femural. Lungimea acestei incizii poate fi mai mare atunci când tenomioplastia ischiogambierilor mediali se face prin acest abord. Ea trebuie să aibă o lungime suficient de mare încât să permită identificarea joncţiunii tendinomusculare a semitendinosului.
• Se identifică şi se izolează nervul femural satelit muşchiului biceps femural, dispus pe marginea medială a acestuia. Tractul Floru se secţionează transversal, pentru a obţine detensionarea indusă de acesta şi a putea secţiona longitudinal periostul din zona distală a femurului.
• Tendonul m. biceps femural se alungeşte „în Z“.
Fig. 3 – Tenomioplastia Burnei – timpul I. Evidenţierea tendoanelor ischiogambierilor mediali distali• Se pune în evidenţă gemenul extern şi se secţionează inserţia de pe condil; această manevră poate fi însoţită şi de deschiderea capsulei.
• Genunchiul se fixează, de către ajutor, în flexie la 60 grade; se execută o incizie pe marginea laterală a femurului şi se deschide capsula în interlinia articulară. Se dezinserează periostul până la inserţia capsulei pe femur şi se introduce un decolator în articulaţie şi o răzuşă la marginea inferioară a periostului, pentru a identifica inserţia capsulei.
• Se dezinserează capsula proximal, mai întâi inserţia de deasupra condilului lateral şi apoi cea de deasupra condilului medial.
• După terminarea dezinserţiei, continuitatea periost-capsulă trebuie să fie fără laceraţii şi imperfecţiuni (fig. 1). Dacă flexia întâmpină rezistenţă, se poate recurge, aşa cum indică şi Herbert, la secţionarea ligamentului încrucişat posterior.
• Adesea, în formele de genu flexum sever şi rigid, constatăm, la extensia genunchiului, retracţia ischiogambierilor mediali, care se opun extensiei.
• Pentru evitarea recidivei şi pentru facilitarea mersului, se efectuează tenomioplastia ischiogambierilor mediali.

Tenomioplastia Burnei

   Experienţa clinicii, înainte de a fi efectuată această tehnică, cuprindea cazuri în care alungirea ischiogambierilor, bice
Publicitate
psului femural, semitendinosului şi semimembranosului se făcea prin alungire scalariformă (fig. 2). Analiza cazurilor operate prin această tehnică a scos în evidenţă scăderea semnificativă a flexiei, genunchiul rămânând uneori în extensie. Reintervenţia operatorie (explorare second-look), impusă uneori Fig. 4 – Tenomioplastia Burnei – timpul II. Secţionarea tendonului muşchiului semitendinos la joncţiunea tendinomusculară (stânga sus). Tendonul semitendinosului se reclină distal (stânga jos)de evoluţia cazurilor, a evidenţiat efiloşarea tendoanelor la toate cazurile, iar în unele cazuri ruptura tendoanelor ischiogambierilor mediali.
   Din aceste considerente, s-a recurs la tenomioplastia distală a ischiogambierilor mediali prin tehnica Burnei.
Timpul I – Pe aceeaşi incizie ca în tehnica Herbert, disociem planul subcutanat şi evidenţiem semitendinosul şi semimembranosul. Este bine ca incizia să permită identificarea joncţiunii tendinomusculare a semitendinosului (fig. 3);
Timpul II – La nivelul joncţiunii, se secţionează tendonul, rămânând aproximativ 2 cm din tendon ataşat de corpul muscular (fig. 4);
Timpul III – Se fixează tendonul ataşat cu un fir de aţă printr-o sutură Cuneo şi se creează o breşă în corpul muscular al semimembranosului, unde se plasează semitendinosul ancorat pentru a realiza o fixare mai bună. Capetele firelor de aţă se fixează în porţiunea tendinoasă a semimembranosului (fig. 5);
Timpul IV – Semimembranosul se secţionează la inserţia distală (fig. 6);
Timpul V – Se suturează înfăşurându-se în jurul extremităţii proximale a tendonului semitendinos (fig. 7). Se realizează, astfel, o relaxare dorsală, completă care permite extensia genunchiului;
Timpul VI (opţional) – Dacă tendonul semimembranosului nu se poate sutura la tendonul semitendinosului şi rămâne un spaţiu, se recurge la sutura celor două tendoane prin intermediul unei plase trecute circular în jurul celor două tendoane (fig. 8).

Cazuri ilustrative

   Cazul I: genu flexum din paralizia cerebrală. Tehnica tenomioplastiei ischiogambierilor mediali s-a practicat la un pacient în vârstă de 10 ani diagnosticat cu paralizie cerebrală cu tetrapareză spastică, având următoarele atitudini patologice: 1. genu flexum bilateral; 2. picior equin spastic bilateral. La examenul clinic se observă o limitare a mişcării pasive de extensie a gambei bilateral cu 50 de grade. În fazele mersului, în momentul verticalei şi la sfârşitul fazei de Fig. 5 – Tenomioplastia Burnei – timpul III. Porţiunea tendino-musculară proximală se ancorează pentru a fi implantată pe semimembranos. Semitendinosul se introduce printr-o breşă musculară şi firele sunt fixate distal pe tendonul semimembranosului, la 2 cm deasupra inserţieiimpulsie, extensia genunchiului este limitată cu aproximativ 50 de grade. În ortostatism, ambii genunchi se află în flexie, bazinul este basculat anterior. Sub anestezie generală, examenul clinic arată o limitare pasivă a extensiei genunchiului cu 40 de grade şi subtegumentar se palpau coardele tendinoase distale ale muşchilor ischiogambieri. Alături de tenomioplastia Burnei a ischigambierilor distali mediali s-a practicat şi alungirea tip Merle D’Aubigne (fracţionată) a tendonului bicepsului femural (fig. 9). Extensia genunchiului obţinută intraoperator a fost totală. Postoperator s-a practicat imobilizare gipsată cruropodală pentru 30 de zile, urmată de fiziokinetoterapie.
   Cazul II: genu flexum din artrogripoză. În cazuistica noastră, am întâlnit un caz de excepţie, o fetiţă în vârstă de 9 ani cu diagnosticul de artrogripoză congenitală multiplă. Aceasta avea un genu flexum fixat la 90 de grade şi a mers de la vârsta de 3 ani în poziţia de genu flexum, coxa flexa totală, când s-a realizat alungirea tendonului Achile bilateral, până atunci mersul fiind imposibil (fig. 10). La examenul clinic, se observă o limitare a mişcării de extensie a gambei cu 90 de grade şi bazinul basculat anterior. Asocierea celor două intervenţii de la nivelul genunchiului, capsulotomia Herbert şi tenomioplastia Burnei, împreună cu intervenţia pentru deflectarea coapsei, au permis corectarea acestei poziţii vicioase şi antalgice. Imediat postoperator, coapsa şi genunchiul stâng au permis redresarea poziţiei totale pentru coxa flexa stâng şi parţial pentru genu flexum stâng, cu o flexie reziduală de 20 de grade. Coxa flexa dreaptă se putea corecta total, iar corectarea genu flexum drept era însoţită de apariţia unui sindrom ischemic acut, de cauză mecanică, prin efect de fulcrum la nivelul bifurcaţiei aortei în vasele iliace. De aceea, redresarea poziţiei membrului pelvin drept s-a efectuat treptat prin corecţii succesive la şapte, respectiv 14 zile. Sindromul de ischemie acută sau cronică în asemenea cazuri poate fi indus şi de traiectul sinuos al vaselor fixat de benzi retractile după evoluţii îndelungate.

Discuţii

   Asocierea operaţiei Herbert cu tenomioplastia distală a ischiogambierilor mediali este indicată în cazurile în care genu flexum are limitată extensia între 30 şi 60 de grade. Flexia genunchiului între 0 şi 30 de grade permite mersul normal. Copiii cu extensia gambei limitată între 10 şi 30 de grade, mai ales în paraliziileFig. 6 – Tenomioplastia Burnei – timpul IV. Secţionarea tendonului semimembranosului distal aproape de inserţie cerebrale, au o poziţie compatibilă cu mersul. Mersul este unul dificil şi este considerat tipic pentru acest grad de limitare, numit şi „mersul cercetaşului“. Clinic, gradul de afectare poate fi măsurat cu ajutorul unghiului popliteal. Pacientul este în decubit dorsal, cu şoldul flectat la 90 de grade, apoi se face manevra de extensie a genunchiului. Unghiul este format de o axă verticală şi de axa tibiei membrului extins (fig. 11).
   O rigiditate spastică la care extensia este limitată cu 30–60 de grade nu permite mersul. Dacă se efectuează doar alungirea tendonului Achile, genu flexum se accentuează şi aceşti pacienţi deprind „mersul piticului“. Alungirea tendonului Achile amplifică modificarea echilibrului creat de lanţurile cinematice trunchi-bazin-membre prin întreruperea lanţului triplei extensii (5). Pentru a evita apariţia sau accentuarea flexum-ului, în paraliziile cerebrale trebuie evitată intervenţia izolată de alungire a tendonului Achile când se asociază cu coxa flexa şi/sau genu flexum. (2).
   Rigiditatea mai mare de 60 de grade necesită intervenţie de redresare a poziţiei pentru confort sau mers. Un genu flexum rezidual impune osteotomia supracondiliană de femur (6). Clinica noastră a dezvoltat tehnica osteotomiei „V – Y“ descrisă de prof. dr. Gheorghe Burnei, utilă în cazul genu flexum rigid, care nu poate fi corectat doar prin intervenţii asupra ţesuturilor moi. Aceasta este o osteotomie femurală distală de extensie şi scurtare, în care se elimină un fragment intermediar din femurul distal, iar capetele fragmentelor rămase se modelează sub formă de unghi diedru convex, respectiv concav (fig. 12). Suprafaţa mare de contact dintre fragmente asigură stabilitate şi un potenţial de vindecare mai bun, iar scurtarea femurului detensionează muşchii ischiogambieri. Osteotomia se fixează, la alegere, cu tije elastice, tijă zăvorâtă sau placă cu şuruburi. În literatură este descrisă osteotomia de extensie şi osteosinteza cu placă cu şuruburi specială.
   Dintre posibilele complicaţii amintim necrozele tegumentare, tulburări vasculo-nervoase, subluxaţia genunchiului, precum şi recidiva genu flexum-ului (7). Pe termen lung, pacienţii cu genu flexum din cadrul paraliziilor cerebrale, la care s-au efectuat tenotomii, asociate sau nu cu alte proceduri concomitente, au Fig. 7 – Tenomioplastia Burnei – timpul V. Tendonul semitendinosului se trece printr-o breşă prin tendonul semimembranosului (1); tendonul acestuia se înfăşoară în jurul semitendinosului (2)prezentat o îmbunătăţire a gradului de mobilitate a genunchiului ce s-a întins pe o perioadă de aproximativ patru ani, pentru ca apoi să existe tendinţa de recidivă, în special în dinamica mersului, începând cu cel de-al cincilea an postoperator (8). Tratamentul genu flexum spastic ce presupune alungirea de ischiogambieri ca parte din chirurgia multi-level într-un singur timp operator asigură rezultate satisfăcătoare ale funcţiei genunchiului pe termen scurt şi mediu. Pe termen lung, totuşi, rata de recidivă este una semnificativă (9). Odată cu creşterea, tendinţa la deteriorare a rezultatelor obţinute ar putea fi urmarea disproporţiei dintre forţa musculară şi masa corporală aflată în continuă creştere (10). O altă cauză incriminată ar fi spasticitatea asociată dezvoltării anormale a musculaturii, ce accentuează contracturile musculare şi deteriorează funcţia în Fig. 8 – Tenomioplastia Burnei – timpul VI (opţional). Discontinuitatea tendonului m. semimembranos cu extremitatea proximală a m. semitendinos poate fi remediată prin plasarea unei plase sintetice, bioresorbabile, care permite regenerarea ţesutului fibros şi continuitatea tendinoasă a ischiogambierilor medialitimp (11).

Concluzii

   Asocierea capsuloplastiei cu tenomioplastia permite: • redresarea poziţiei rigide a genunchiului • reluarea mersului cu sau fără sprijin • evitarea evoluţiei unui genu flexum mai mare de 60 de grade ce necesită osteotomie • evitarea leziunilor de condroliză ce apar în urma tentaţiei forţate de redresare a poziţiei de genu flexum, atunci când bolnavii au rigiditate între 30 şi 60 de grade şi se face operaţia Herbert • evitarea subluxaţiilor şi a luxaţiilor.

Fig. 9 – Alungirea bicepsului femural prin secţionări tendinoase fracţionate 
Fig. 12 – Osteotomia femurală distală de extensie şi scurtare „V – Y“ tip Burnei, o alternativă terapeutică pentru cazurile în care plastia părţilor moi nu este suficientă: A. Traiectele de osteotomie; B. Configuraţia finală
Fig. 11 – Evaluarea limitării extensiei genunchiului în genu flexum se face poziţionând pacientul în decubit dorsal, fixând bazinul homolateral cu mâna stângă, iar mâna dreaptă, va efectua extensia gambei pe coapsa până la limita permisăFig. 10 – Accentuarea genu flexum-ului după alungirea de tendon achilean bilateral, cu apariţia „mersului de pitic“ la un copil cu artrogripoză
 
Nota de subsol
Bibliografie
1. Feng L, Patrick Do K, Aiona M, Feng J, Pierce R, Sussman M. Comparison of hamstring lengthening with hamstring lengthening plus transfer for the treatment of flexed knee gait in ambulatory patients with cerebral palsy. J Child Orthop. 2012 Jul;6(3):229-35
2. Burnei G, Puiu Ş, Ciobanu C, Ţîrlea S. Neurectomia pentru gemeni şi alungirea scalariformă a ischiogambierilor, alternative de tratament pentru genu flexum din paraliziile spastice ale membrelor inferioare. Simpozionul de chirurgie şi ortopedie moldo-român, Bucureşti, august 1992
3. Herbert JJ. Chirurgie et orthopédie du rhumatisme. Mason et Cie, Paris, 1980
4. Baciu CC. Chirurgia şi protezarea aparatului locomotor. Editura Medicală, Bucureşti, 1989
5. Burnei G, Georgescu I, Gavriliu Ş, Vlad C, Logeanu M, Zăvoianu S. Un caz extrem de rar – coxa flexa din monopareza spastică, incompatibilă cu statica şi locomoţia. Revista de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 2005;15(1-2):123-8
6. Gorun N. Boli genetice dominante ale membrelor. Ed. Curtea Veche, 1998, pag. 225-37
7. Heydarian K, Akbarnia BA, Jabalameli M, Tabador K. Posterior capsulotomy for the treatment of severe flexion contractures of the knee. J Pediatr Orthop. 1984 Nov;4(6):700-4
8. Gannotti ME, Gorton GE 3rd, Nahorniak MT, Masso PD, Landry B, Lyman J, Sawicki R, Hagedorn K, Ross E, Warner J. Postoperative gait velocity and mean knee flexion in stance of ambulatory children with spastic diplegia four years or more after multilevel surgery. J Pediatr Orthop. 2007 Jun;27(4):451-6
9. Dreher T, Vegvari D, Wolf SI, Geisbüsch A, Gantz S, Wenz W, Braatz F. Development of knee function after hamstring lengthening as a part of multilevel surgery in children with spastic diplegia: a long-term outcome study. J Bone Joint Surg Am. 2012 Jan 18;94(2):121-30
10. Bell KJ, Ounpuu S, DeLuca PA, Romness MJ. Natural progression of gait in children with cerebral palsy. J Pediatr Orthop. 2002 Sep-Oct;22(5):677-82
11. Johnson DC, Damiano DL, Abel MF. The evolution of gait in childhood and adolescent cerebral palsy. J Pediatr Orthop. 1997 May-Jun;17(3):392-6
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală