resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment


| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Operaţia cezariană: până unde?

Autori: Prof. dr. Dimitrie NANU , Dr. Antoine EDU , Dr. Ileana-Maria CONEA | 26 Aprilie 2013
Urmărind evoluţia specialităţilor chirurgicale, putem spune că puţine procedee chirurgicale au dat naştere la atâtea discuţii şi mai ales au avut o influenţă atât de mare asupra specialităţii însăşi ca operaţia cezariană. Perfecţionarea tehnicii, asepsia şi antisepsia, apariţia antibioticelor, metodele moderne de anestezie-reanimare, au făcut dintr-o operaţie eroică, cu un procent de mortalitate maternă şi fetală enorm, o operaţie îngrijită, făcută la timpul potrivit, ce salvează atât viaţa mamei, cât şi a fătului. Atitudinea şi indicaţiile în obstetrică au fost modificate substanţial. Marile manevre obstetricale au cedat din ce în ce mai mult locul acestei operaţii simple, una dintre cele mai simple dintre operaţii. În acelaşi timp, nou-născuţii mari traumatizaţi prin manevra obstetricală sau travaliul însuşi, aproape au dispărut în maternităţi (prof. V. Luca).
Deşi tehnica este perfect stabilită, deşi sunt progrese însemnate în anestezie-reanimare şi securitatea împotriva infecţiei, deşi se folosesc materiale de sutură de ultimă generaţie, riscurile operaţiei cezariene rămân de actualitate şi încă imperfect rezolvate. De aceea, operaţia cezariană rămâne un act cu multe neprevăzute. Uşurinţa operaţiei şi securitatea uneori falsă, au făcut să se abuzeze de această intervenţie şi, cu această ocazie, să apună adevărata artă obstetricală.
Operaţia cezariană nu poate rezolva numai prin „ea însăşi“ marile probleme ale obstetricii sau să influenţeze prognosticul fetal, cum fals se vehiculează în media sau în rândul populaţiei.

Clasificarea operaţiilor cezariene

Definirea corectă a categoriilor de operaţii cezariane şi naşteri vaginale, aduce un plus activităţii de cercetare, dar are şi importanţă practică.
1. Cezariana electivă include cezariana planificată pentru un număr vast de indicaţii materne şi/sau fetale – cezariana la cerere –, o parte din pacientele care intră în travaliu anterior datei programate a naşterii.
2. Cezariana de urgenţă – operaţia cezariană efectuată extemporaneu, în cazurile în care orice amânare a intervenţiei chirurgicale poate duce la suferinţaIncidenţa cezarianei în Europa în ultimii ani (vezi textul) maternă sau fetală.
3. Cezariana în travaliu este cezariana efectuată după debutul travaliului şi poate include cezarienele planificate şi neplanificate.
4. Cezariana planificată reprezintă o subcategorie a cezarienei elective în care intenţia de efectuare a unei operaţii cezariene este luată anterior instalării travaliului.
5. Cezariana primară – operaţia efectuată în cazul unei paciente fără cezariană în antecedente.
6. Cezariană multiplă (două sau mai multe cezariene pe acelaşi uter).
7. Cezariana în afara travaliului – efec­tuată anterior debutului travaliului, cuprinzând cezarienele planificate, neplanificate şi cele în urgenţă fără travaliu.
8. Cezariana neplanificată – operaţia în cazul unei paciente care şi-a planificat o naştere vaginală, dar a necesitat intervenţie chirurgicală din considerente privind starea de sănătate maternă şi/sau fetală, apărute anterior sau în timpul travaliului. Include cezarienele în urgenţă a căror indicaţie a devenit evidentă anterior sau în timpul travaliului.
9. Operaţia cezariană la cererea mamei reprezintă operaţia cezariană efectuată pe o sarcină singulară, la cererea viitoarei mame, la termen, în absenţa oricăror indicaţii materne şi fetale de operaţie cezariană.
10. Cezariana urmată de histerectomie.

O creştere alarmantă

Incidenţa operaţiei cezariene a înregistrat o creştere alarmantă în ultimele trei decenii. Frecvenţa operatiei cezariene este diferită în funcţie de ţară şi continent, de gradul maternităţii şi de obstetricienii care lucrează în aceste maternităţi.
Acest procedeu a adus beneficii incontestabile sănătăţii materne fetale. În ultimii ani însă, multe voci fie ale specialiştilor, fie ale opiniei publice, se întreabă până unde poate ajunge frecvenţa operaţiei cezariene şi dacă această creştere este benefică şi fără risc materno-fetal.
În România, rata operaţiei cezariene a crescut dramatic după 1990. Studiul efectuat în 60 de maternităţile din România (IOMC) a arătat creşteri semnificative în toate aceste maternităţi.
Un studiu IOMC (prof. dr. D. Nanu şi IOMC) privind cezariana la cerere, arată că obstetricienii români sunt încă reticenţi să recunoască această realitate. Pe baza unui chestionar trimis la 60 de maternităţi din România pentru a afla rata operatiei cezariene in perioada 1990–2008 s-a stabilit că în România creşterea a fost de la 4,72% în 1988 la 12,39% în 1998 şi până la 35% în 2011. În sectorul privat, proporţia cezarienelor este de 70%.
Creşterea alarmantă a procentului operaţiei cezariene a făcut ca organisme naţionale, chiar la nivel guvernamental, să analizeze acest aspect. În SUA, secretarul pentru sănătate dr. Judy Ann Bigby a anunţat formarea unui panel de specialişti pentru a analiza creşterea ratei operaţiei cezariene şi implicaţiile pentru politica de sănătate. În Franţa, tot mai multe voci, inclusiv mass-media, trag un semnal de alarmă pentru creşte­rea, poate nejustificată medical, a ratei operaţeie cezariene. Conside­răm că şi în România, pe baza studierii acestui fenomen şi la nivel naţional, să se tragă concluziile practice medicale administrative sau a costurilor.
Referindu-ne la factorii socio-demografici, una din indicaţiile frecvent observate ale operaţiei cezariene este vârsta maternă. În condiţiile în care femeile aleg să conceapă la vârste din ce în ce mai înaintate, riscul acestora de a naşte prin cezariană creşte semnificativ.
Un studiu efectuat în Marea Britanie între anii 1980 şi 2005 analizează această indicaţie şi încearcă să determine veridicitatea acestei asocieri. Sub observaţia că rata cezarienelor s-a dublat în decursul perioadei studiate şi că distribuţia pe grupe de vârstă a suferit schimbări dramatice (proporţia femeilor cu vârste între 30 şi 34 de ani a crescut de 3 ori, a celor între 35 şi 39 de ani de 7 ori şi a femeilor peste 40 de ani de aproximativ 10 ori), autorii concluzionează că, în condiţiile în care nu ar fi existat modificări atât de mari în distribuţia pe vârste, 38% din cezarienele suplimentare ar fi putut fi evitate.
Rezultatele au demonstrat într-adevăr o legătură între vârsta maternă înaintată şi disfuncţiile contractile uterine (reducerea gradului de contracţie spontană şi modificări ale tipului de contracţie spontană). Strategiile prin care acest factor poate fi influenţat, fără a afecta în sens negativ prognosticul materno-fetal, rămâne deschis viitoarelor studii.
Influenţa statusului socio-economic, al nivelului educaţional matern şi al resurselor financiare este însă dificil de cuantificat. Poate că cel mai bun exemplu în acest sens este America Latină, unde clinicile private înreg
Publicitate
is­trează rate ale operaţiilor cezariene ce depăşesc valori de 60%. Marea majoritate a acestora sunt intervenţii solicitate de mamă, în absenţa indicaţiilor certe. În România, urmă­rirea gravidelor în centrele mari universitare sunt făcute de un medic pe tot parcursul sarcinii, care de multe ori finalizează naşterea prin operaţie cezariană.
Patologia maternă constituie una din cele mai frecvente indicaţii de operaţie cezariană. Excluzând condiţiile evidente ce recomandă o astfel de intervenţie, există afecţiuni a căror pondere în luarea unei decizii asupra modului de finalizare a sarcinii este interpretabilă. Odată cu creşterea în populaţie a prevalenţei bolilor cardiovasculare, diabetului zaharat, bolilor de nutriţie, corelată cu vârsta crescută a parturientelor, proporţia indicaţiilor variază.
Este dovedit faptul că obezitatea maternă, în special cea morbidă, se asociază cu un risc crescut de operaţie cezariană (de la 7,7% la grupul de referinţă, la 13,8%) dar şi cu un grad ridicat al morbidităţii materne şi fetale perinatale.
Distocia constituie o altă indicaţie majoră de operaţie cezariană. În ceea ce priveşte distocia mecanică, bazinele osoase viciate sunt cele mai frecvente (în 20% până la 30% din cazuri). Tradusă însă printr-un travaliu lung, laborios, însoţit deseori de necesitatea asistării instrumentare, se înregistrează incidenţe crescute. În România, acelaşi aspect dovedit de statistici arată că indicaţia „Distocie“ pentru a justifica operaţia cezariană este abuziv folosită. Fie din necunoaştere, fie pentru a justifica o cezariană la cerere. Astfel, multe cezariene sunt realizate în faza latentă a travaliului şi în cea de-a doua fază a acestuia, atunci când travaliul nu este prelungit.
În România, tendinţa este asemănătoare, adepţii „obstetricii clasice“, cu travalii prelungite, cu probă de travaliu şi naşteri instrumentale, reprezentând o clasă cu din ce în ce mai puţini adepţi.
Distociile de prezentaţie constituie o altă controversă între adepţii naşterilor pe cale vaginală şi cei ai operaţiilor cezariene. Punctul central al discuţiilor îl constituie prezentaţia pelviană.
În 2000, Hannah ME şi colab. prezintă un studiu multicentric randomizat conform căruia, pentru prezentaţiile pelviene, cezariana programată presupune mai puţine riscuri comparativ cu naşterea vaginală programată. Astfel, mortalitatea perinatală scade cu 77% pentru copiii născuţi prin operaţie cezariană, iar riscul de morbiditate severă cu 64%. Rezulta­tele impresionante determină autorii să descurajeze tentativele de delivrenţă vaginală în cazul feţilor unici în prezentaţie pelviană.
Un colectiv de obstetricieni olandezi anali­zea­ză efectele acestui studiu în ţara natală la doi ani de la publicarea lui. Efectele sunt previzibile. La două luni, rata globală a operaţiilor ceza­riene creşte de la 50% la 80%, menţinându-se ulterior la această valoare. Prognosticul fetal este de asemenea îmbunătăţit.
Faptul că suferinţa fetală reprezintă un factor de risc de sine stătător pentru cezariană este universal recunoscut, însă în condiţiile în care această indicaţie este mai frecvent întâlnită în prezent, presupune asta şi o prevalenţă crescută a suferinţei fetale? Sau este vorba mai degrabă de efectul unei mai intense monitorizări fetale în timpul travaliului?
Pentru sarcinile cu risc obstetrical crescut, prognosticul este evaluat prin efectuarea profilului biofizic fetal, velocitometriei ultra­sonice Doppler, a testului de stres şi nonstres. Însă poate monitorizarea de rutină să influenţeze riscul de cezariană în cazul sarcinilor normale? Multiple studii şi-au propus să demonstreze o semnificativă legătură directă. Rezultatele au fost contradictorii. În majoritatea cazurilor, rezultatele anormale înregistrate nu au putut fi obiectivate ulterior, părerea generală fiind că aceste cezariene au fost inutile şi sarcinile respective ar fi putut fi finalizate pe cale vaginală fără ca prognosticul fetal să fi fost afectat. Ceea ce a putut fi însă incontestabil demonstrat a fost o creştere a costurilor aferente naşterii. În prezent, se află în studiu îmbunătăţirea prognosticului fetal, în condiţiile unui raport cost/beneficiu favorabil, prin utilizarea de rutină a pulsoximetriei şi electrocardiogramei fetale.
Creşterea vârstei medii la care femeia decide să procreeze a determinat, graţie progresului medical, apariţia unei noi indicaţii pentru operaţia cezariană: sarcina obţinută în urma fertilizării in vitro şi a embriotrans­ferului.
Venită ca o soluţie în întâmpinarea cuplurilor cu probleme de infertilitate, FIV a beneficiat de o largă mediatizare şi rate de succes în continuă creştere. Sarcina obţinută în acest mod presupune însă riscuri crescute, de la hipertensiunea asociată sarcinii, la rate cres­cute ale prematurităţii, greutăţi mici la naştere etc. Incidenţa crescută a sarcinilor multiple pare să constituie explicaţia unora din aceste riscuri.
Perioada lungă de infertilitate, vârsta maternă, feţii multiplii, precauţia excesivă şi, poate, accepţiunea ca un fenomen „nenatural“ nu se poate finaliza în condiţii optime decât în aceeaşi manieră în care a debutat determină indi­caţia de operaţie cezariană. Sarcina obşinută prin tehnici de FIV predispune la o creştere de până la patru ori a riscului de naştere prin cezariană.
Una dintre cele mai frecvente indicaţii de operaţie cezariană rămâne cicatricea uterină. Antecedentele de operaţie cezariană predis­pun femeia în aproximativ 90% din cazuri la o nouă intervenţie chirurgicală. Creşterea inci­denţei cezarienei primare determină un trend asemanător al ratei cezarienelor ulterioare. În condiţiile în care naşterea vaginală după opera­ţia cezariană înregistrează un declin începând cu 1996 (după o creştere semnificativă în perioada 1990–1996), creşterea prevalenţei cezarienelor poate fi explicată şi sub acest aspect.
În România, creşterea procentului de operaţii cezariene primare a dus inevitabil la creşterea procentului de operaţii cezariene. Naşterea pe cale naturală la femeile cu uter cicatriceal după operaţie cezariană nu are prea multi adepţi, din cauza temei de malpraxis.
Nu în ultimul rând, dreptul femeii de a alege modul de finalizare al sarcinii a contribuit semnificativ la creşterea ratelor cezarienelor în întreaga lume.
În condiţiile în care proporţia cezarienelor primare este în continuă creştere, inexplicabilă doar prin variaţia factorilor de risc clinici, este plauzibil să considerăm că o parte din această creştere se datorează cezarienelor la cererea mamei.

Factorii care au dus la creşterea operaţiei cezariene în România

   Teama de malpraxis. În România, un număr important de operaţii cezariene se fac de teama replicării în acuzaţii şi procese de malpraxis. Asistăm la o medicină (obstetrică) defensivă exagerată, care nu este nici în folosul pacientei, nici al medicului.
  Scăderea numărului de intervenţii obstetricale. În România, ca şi în alte ţări, folosirea unor manevre şi instrumente obstetricale (forceps, ventuză, versiuni asistate în naşterea pelviană) a scăzut fie din teama sus menţionată, fie din faptul că noile generaţii de obstetricieni nu sunt antrenate să folosească aceste manevre.
  Cum s-ar putea reduce procentul de operaţii cezariene? Prin realizarea unor protocoale locale din ghidul national deja existent în România. Prin operaţii cezariene la indicaţii obstetricale reale. Prin reducerea operaţiei cezariene la primiparele sănătoase cu risc redus obstetrical. Prin reducerea operaţiei cezariene la cerere. Printr-o bună comunicare doctor–pacient. Concluzia finală este că se fac excesiv de multe cezariene nejustificate pentru alte indicaţii decât cele clasice în beneficiul mamei şi al fătului.

 

 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală