links

EDMED

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Artroza gleznei şi opţiunile sale terapeutice

Autor: Prof. dr. Dinu M. ANTONESCU | 4 Octombrie 2012
Artroza gleznei şi opţiunile sale terapeutice
   Recent, a apărut, în Editura Art Press din Timişoara, monografia OPŢIUNI TERAPEUTICE ÎN ARTROZA GLEZNEI, rezultat al colaborării mai multor autori din patru clinici renumite, din ţară şi din străinătate. Iniţiativa a aparţinut Clinicii I Ortopedie şi Traumatologie a Universităţii de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş“ Timişoara, din care fac parte coordonatorul lucrării, dr. Dinu Vermeşan, şi coautorii prof. dr. Radu Prejbeanu şi dr. Horia Hărăguş. Ceilalţi coautori aparţin Departamentului de chirurgie a gleznei şi piciorului din Clinica Wels-Grieskirchen din Austria – dr. Florin Ramadani, Clinicii de urgenţă de chirurgie plastică, reparatorie şi arsuri a Universităţii de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“ Bucureşti – dr. Simona Vermeşan, şi Universităţii de Vest „Vasile Goldiş“ Arad – dr. Damian Graţian. 
   Ca o primă remarcă, aş sublinia colaborarea interdisciplinară (ortopedie – chirurgie plastică) şi colaborarea între clinici diferite (Timişoara, Wels-Grieskirchen, Arad, Bucureşti), fiecare aducându-şi experienţa proprie în rezolvarea unei probleme deosebite – artroza gleznei. De asemenea, subiectul este mai puţin obişnuit în literatura medicală românească. Din cauza absenţei, în ţara noastră, a unei supraspecializări în domeniul vast al ortopediei şi traumatologiei, mai toţi specialiştii se îndreaptă spre capitolele considerate majore – şold, genunchi, coloană, tumori –, având o experienţă restrânsă în patologia considerată mai puţin frecventă sau mai puţin importantă (picior, umăr, cot) şi, în consecinţă, o posibilitate mai mică de a scrie despre aceste subiecte. În schimb, la Clinica Wels-Grieskirchen există un departament de chirurgie a gleznei şi piciorului!  
    Introducerea monografiei este făcută de prof. dr. Mircea Ifrim, anatomist interesat de problemele clinice, care, de asemenea, subliniază interesul subiectului.
   Clasic, lucrarea debutează cu anatomia clinică şi biomecanica gleznei (primele două capitole), importante pentru înţelegerea demersului întregii monografii. Este subliniată unitatea funcţională a articulaţiilor tibio-talică şi subtalică, este prezentată cinematica şi cinetica gleznei, sunt descrise mijloacele de stabilizare a articulaţiei, insistându-se asupra rolului congruenţei articulare ca stabilizator sub încărcare şi a ligamentelor ca stabilizatori ai articulaţiei ce se mişcă liber, este analizat rolul piciorului în cursul mersului. Imaginile radiografice clare, angiografiile CT cu reconstrucţie 3D, secţiunile tomografice şi cele prin rezonanţă magnetică întregesc înţelegerea anatomiei.
   Artroza gleznei (următoarele două capitole), cu diferitele ei etiologii (posttraumatică, cea mai frecventă, secundară şi primară), cu diagnosticul şi stadializarea evoluţiei, cu posibilităţile imagistice, este o afecţiune invalidantă, al cărei tratament conservator este numai paliativ, iar cel chirurgical – scopul monografiei – nu este totdeauna satisfăcător.
   Sunt, în continuare, trecute critic în revistă toate posibilităţile terapeutice chirurgicale. Artroscopia articulaţiei tibio-talice (capitolul 5) este indicată în cazul unui conflict (impingement) anterior, între un osteofit tibial şi talus, ceea ce determină reducerea mobilităţii. Rezecţia artroscopică a osteofitului o poate ameliora. Articulaţia subtalică, sediul unor leziuni inflamatorii cronice cu simptomatologie clinică de sindrom de sinus tarsi, poate şi ea fi debridată prin artroscopie. Artrodeza miniinvazivă a articulaţiilor tibio-talică şi subtalică poate beneficia, înainte de fixarea transcutană, de pregătirea artroscopică a suprafeţelor articulare. Imaginile capitolului de artroscopie sunt foarte sugestive.
   Artrodeza (capitolul 6) reprezintă tratamentul clasic al artrozei de gleznă. Poate fi efectuată artrodeza tibio-talică simplă, combinată cu cea subtalică sau tripla artodeză, care interesează în plus articulaţia mediotarsiană (talo-naviculară şi calcaneo-cuboidiană), în funcţie de entităţile clinice. Sunt indicate căile de abord, mijloacele de fixare, ca şi rezultatele obţinute. Sunt citate numeroase statistici care arată o ameliorare postoperatorie, mobilitatea pierdută fiind supleată de hipermobilitatea compensatorie a articulaţiilor mediopiciorului. Nu apar artroze ale genunchiului sau şoldului de deasupra gleznei artrodezate, dar articulaţiile mediopiciorului evoluează spre modificări degenerative. Pacienţii rămân cu limitări funcţionale majore, mai ales cei tineri şi activi. Deşi nu urmează cronologic, capitolul care prezintă modificările cinematice după artrodeza gleznei (capitolul 10) are o continuitate logică cu capitolul precedent. Autorii studiază mersul şi distribuţia forţelor plantare la opt pacienţi care au suferit o artrodeză a gleznei, evidenţiind modificări funcţionale nedecela­bile clinic. Analiza cinematică decelează, în cursul mersului, o oblicitate a pelvisului în plan
Publicitate
frontal, o rotaţie mai amplă a acestuia, un unghi de flexie a genunchiului modificat, o mică amplitudine a mişcării de flexie-extensie a piciorului pe gambă, o modificare a cadenţei şi a vitezei de mers, a timpului de sprijin pe piciorul operat, a lungimii pasului. Valorile presiunii plantare în urma contactului dintre plantă şi sol sunt, de asemenea, modificate. Chiar dacă după un tratament de recuperare, la controalele la şase luni de la artrodeză, deficitele funcţionale men­ţionate se diminuează, ceea ce explică ameliorarea clinică, ele nu dispar, ceea ce subliniază dezavantajul major al artro­dezei. Toate acestea reprezintă un argument deosebit de important pentru încercarea de a reda mobilitatea gleznei artrozice prin artroplastie.
   Artroplastia gleznei (capi­tolul 7) a evoluat din 1970 până în prezent, statisticile actuale, pe termen mediu şi lung, prezentând rezultate fiabile. Protezele moderne sunt necimentate, au trei componente, două metalice (tibială şi talară), pentru fixare, şi menisc mobil de polietilenă, pentru mobilitate şi stabilitate. Indicaţiile nu sunt încă foarte extinse, ele se adresează mai ales pacienţilor vârstnici, fără necesităţi fizice mari, cu stoc osos bun, părţi moi intacte, aliniere normală a postpiciorului şi cu un grad de mobilitate păstrată. Sunt descrise tipurile de implante cel mai frecvent utilizate astăzi, este prezentată tehnica operatorie, insistându-se asupra necesităţii echilibrării ligamentare, care rămâne singurul stabilizator al gleznei, congruenţa articulară pierzându-se în urma rezecţiei osoase. Sunt citate numeroase statistici cu rezultatele obţinute. Complicaţiile, enumerate în funcţie de momentul apariţiei, sunt serioase, impunând în 50% din cazuri revizia sau artrodeza. Ultimele două capitole ale monografiei (capitolele 11 şi 12) sunt strâns legate de artroplastia gleznei. Primul cuprinde cercetările experi­mentale ale autorilor, care au creat un model virtual tridimen­sional al gleznei protezate, la care au adăugat liga­mentele stabilizatoare şi pe care au făcut studii de distri­buţie a tensiunilor cu ajutorul elementelor finite. S-au studiat tensiunile şi deformările ce apar în timpul mersului în cele trei ligamente implicate în stabilizarea gleznei, liga­men­telor deltoid, talo-fibular anterior şi calca­neo­fibular. De asemenea, a fost modelată aplicarea protezei de gleznă în trei valori crescânde de valgus (1,5°, 3° şi 5°), dovedindu-se că, dacă primele două valori sunt bine tolerate, la 5° de valgus apar, la interfaţa proteză – os tibial, presiuni mari, care vor determina degradarea rapidă a implantului. Ultimul capitol este închinat ameliorării preciziei tehnicii operatorii a artroplastiei prin utilizarea unui ghid personalizat pentru secţiunile osoase. Secţiunea osoasă tibială trebuie să fie, faţă de axa mecanică a tibiei, la valoarea unghiului pe care acest ax îl face cu suprafaţa articulară, atât în plan frontal, cât şi în plan sagital. Ghidurile standard realizează o secţiune perpendiculară. Cum unghiul variază de la o persoană la alta, dar nu şi între cele două glezne ale aceleiaşi persoane, autorii propun ca după secţiuni de TC sau rezonanţă magnetică a gleznei sănătoase să se facă un ghid, prin crearea unui model CAD 3D şi apoi prin prototipare rapidă. Plasarea corectă a protezei îi asigură longevitatea.
   Capitolele pe care le-am sărit în analiza monografiei se ocupă de procedee limitate de tratament al artrozei (capitolul 8) şi de posibilităţile de acoperire a defectelor cutanate care pot surveni frecvent în chirurgia gleznei (capitolul 9). Unul din procedeele cu aplicabilitate limitată constă în osteotomia supramaleolară de corecţie, indicată în deviaţiile în varus ale retropiciorului, cu păstrarea mobilităţii şi fără modificări importante articu­lare. Distracţia articulaţiei gleznei cu ajutorul unui fixator extern, pentru şase-opt săptămâni, ar permite rege­nerarea condrocitelor. Înlo­cuirea bipolară a articulaţiei cu alogrefă proaspătă de cadavru ar putea avea rezultate promiţătoare.
   Procedeele de chirurgie plastică posibile pentru acoperirea defectelor cutanate de la nivelul gleznei sunt expuse exhaustiv, începând cu grefa de piele liberă, lambourile locale şi ajungând la transferul liber de ţesuturi prin procedee de microchirurgie, trecând prin modalităţile alternative (pansament cu presiune negativă, substituenţi de piele şi substituenţi dermici) şi ajungând până la culturile de keratocite autologe şi la transplantul de celule stem mezenchimale. Sunt expuse posibilităţile şi limitele acestor procedee, dar capitolul are o nuanţă puţin teoretică.
   La sfârşitul analizei, putem spune despre Opţiuni terapeutice în artroza gleznei că este o monografie complexă, cu multă informaţie, cu imagini – unele color – şi diagrame clare şi lămuritoare ale textului, cu o bibliografie actuală şi, în plus, editată în condiţii grafice foarte bune, ceea ce uşurează şi accentuează plăcerea lecturii. Scrisă concis, limpede, ea se adresează tuturor celor care sunt interesaţi de patologia piciorului, fie că sunt în curs de formare ca ortopezi, fie că au deja o experienţă proprie însemnată. Aş sublinia încă o dată importanţa şi originalitatea ultimelor trei capitole, în care autorii arată deficienţele artrodezei de gleznă, în pofida rezultatelor temporare bune, importanţa poziţionării corecte a protezei şi posibilitatea de a obţine această poziţionare cu ajutorul unui ghid personalizat pentru secţiunea osoasă. Aş adăuga că monografia este bine venită şi pentru a ne obliga să revizuim indicaţiile clasice în tratamentul artrozei de gleznă şi să recurgem la utilizarea mai frecventă a protezei, care nu a intrat încă în arsenalul terapeutic curent al ortopezilor din ţara noastră.
 
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală