resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Interacţiuni endocrinologice

Autor: Dr. Mihail CĂLIN | 7 Septembrie 2012
Interacţiuni endocrinologice

Relaţia dintre tumorile suprarenale şi hipertensiunea arterială – dezbătută din perspectiva cardiologului, radiologului intervenţionist, chirurgului şi, desigur, a specialistului endocrinolog – a constituit subiectul simpozionului ENS@T desfăşurat împreună cu Simpozionul Naţional al Societăţii Române de PsihoNeuroEndocrinologie. O sinteză realizată de dl dr. Mihail Călin.

 
   În acest an, tradiţionalul Simpozion Naţional al Societăţii Române de PsihoNeuroEndocrinologie a fost precedat de Simpozionul Reţelei Europene de Tumori Adrenale (ENS@T), care a avut ca subiect relaţia dintre tumorile suprarenale şi hipertensiunea arterială.
   Dl prof. dr. Mircea Cinteză a detaliat subiectul hipertensiunii rezistente la tratament şi al soluţiilor terapeutice. Printre cauzele HTA rezistente – care are o prevalenţă de aproximativ 5% – se numără etiologiile secundare ignorate (boli renale parenchimatoase, stenoza arterei renale, apneea în somn, hiperaldosteronismul primar sau, mai rar, feocromocitomul, sindromul Cushing, hiperparatiroidismul, tumorile craniene), aderenţa slabă la tratament, stilul de viaţă necorespunzător, afectarea severă a organelor-ţintă. Dintre principiile tratamentului medicamentos al HTA-R, au fost citate: folosirea triplei asocieri, maximizarea diureticelor şi folosirea antagoniştilor de aldosteron, reconsiderarea medicaţiei cu acţiune SNC şi a vasodilatatoarelor puternice. Tratamentul intervenţional modern este denervarea renală, prin care se produce ablaţia fibrelor simpatice aferente şi eferente perirenale.
   Dl dr. Bogdan Dorobăţ a discutat din perspectiva radiologului intervenţionist despre cateterismul venos adrenal, standard de aur pentru diferenţierea între hipersecreţia aldosteronică uni- şi bilaterală şi determinarea, în prima situaţie, a glandei hipersecretoare. Pentru un rezultat bun, sunt importante selecţia pacientului, existenţa unui protocol bine definit şi interpretarea corectă a rezultatelor. Selecţia e realizată de endocrinologi şi se adresează pacienţilor cu opţiune chirurgicală în hiperaldosteronismul primar. Aceştia trebuie să efectueze, înaintea procedurii, un examen CT, pentru a determina aspectul glandelor suprarenale, anatomia şi poziţia venelor. Anumite particularităţi anatomice fac ca abordarea venei suprarenale drepte să fie mai dificilă decât pe partea stângă. Intervenţia se realizează prin abord la nivelul venei femurale; cateterul este introdus sub control radioscopic, fie întâi pe partea dreaptă şi apoi pe cea stângă, fie simultan, ceea ce necesită doi operatori. Se prelevează trei probe de sânge, câte una din fiecare venă şi o alta din sânge periferic, pentru comparaţie. Printre complicaţiile procedurii sunt citate hematoame la nivelul puncţiei femurale, disecţia venei suprarenale, rar hemoragie sau infarctizare a venei femurale. Este o intervenţie uşor de suportat de pacient, durează aproximativ 30 de minute şi, în centrele cu experienţă, atinge o rată de succes de până la 96%. La Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, s-a încercat anul trecut o singură procedură, nereuşită din cauza necunoaşterii unor detalii de tehnică, însă recentul stagiu din centrul de la Padova ridică speranţe că aceasta va deveni în viitor un instrument la îndemâna specialiştilor români.
   Dl prof. dr. Ion Bruckner, preşedintele Societăţii Române de Medicină Internă, a abordat subiectul reninei în HTA, făcând consideraţii de fiziologie generală, diagnostic şi indicaţii terapeutice. Renina poate fi dozată fie indirect, ca activitate reninică plasmatică, fie direct, măsurând radioimunologic cantitatea existentă în circulaţie. Dozarea reninei trebuie corelată cu nivelul de aldosteron, digestia de sare şi diverse medicaţii concomitente care pot să o influenţeze. Din punctul de vedere al relaţiei cu hipertensiunea, aceasta poate fi cu reninemie crescută, scăzută sau normală. HTA cu reninemie crescută se întâlneşte în primul rând la bolnavii cu stenoză de arteră renală, care poate fi o boală fibroblastică (mai ales la femei tinere) sau, cel mai frecvent, la cei cu afectare secundară, stenoză pe fond aterosclerotic. Dacă se suspectează o astfel de suferinţă, cateterizarea venei renale e mai simplă decât a celor suprarenale şi se poate doza unilateral creşterea de renină în rinichiul afectat ischemic. Alte variante de HTA cu reninemie crescută apar în cancerele renale, la persoane tinere cu HTA severă şi rezistentă la tratament, în cazurile de tumoră Wilms sau în hiperaldosteronismul secundar, frecvent întâlnit la bolnavii care fac abuz de diuretic. Şi consumul de contraceptive poate fi o cauză a hiperreninemiei. HTA cu reninemie scăzută se întâlneşte cel mai frecvent în hiperaldosteronismul primar, a cărui prevalenţă este considerabil mai mare faţă de ce se diagnostica în trecut. Terapeutic, axul renină–angiotensină este cel vizat – inhibitorii enzimei de conversie, blocanţii receptorilor de angiotensină, antialdosteronicele şi inhibitorii de renină. Singurul inhibitor de renină aprobat la nivel mondial nu există încă pe piaţa românească.
   Cunoaşterea prevalenţei HTA – ca şi cea a diabetului sau a dislipidemiilor – este importantă în condiţiile mortalităţii cardiovasculare ridicate din ţara noastră, iar până în 2005 existau, în acest sens, doar studii mici, pe grupe populaţionale restrânse. De aceea, dna prof. dr. Maria Dorobanţu, preşedinta Societăţii Române de Hipertensiune, a prezentat câteva rezultate parţiale ale celui de-al doilea studiu SEPHAR, care a investigat prevalenţa HTA şi a profilului de risc cardiovascular la populaţia adultă din ţara noastră. Faţă de cercetarea din urmă cu şapte ani, aceasta şi-a propus să evalueze şi afectarea subclinică a organelor-ţintă, pentru întreg eşantionul efectuându-se ECG şi determinându-se microalbuminuria, creatinina urinară şi serică, elasticitatea arterială, nivelul de acid uric, glicemia à jeun şi hemoglobina glicozilată, în plus realizându-se şi recoltarea de ADN pentru profilul genetic al eşantionului. Datele parţiale prezentate nu au găsit schimbări ale prevalenţei HTA, în zonele respective, faţă de primul studiu, iar distribuţia pe sexe este şi ea similară, cu o uşoară preponderenţă a bărbaţilor. Ca un fapt pozitiv, procentul de nou diagnosticaţi a scăzut, însemnând o îmbunătăţire a diagnosticului în regiunile respective şi o mai bună conştientizare a populaţiei asupra bolii, iar controlul HTA este mai bun decât anterior. Tratamentul este în mare parte combinat, predominând inhibitorii de enzimă de conversie şi diureticele, dar şi, în măsură mai mare faţă de 2005, sartanii. Majoritatea subiecţilor prezintă însă cel puţin doi factori de risc: pe datele parţiale, prevalenţa obezităţii este în creştere, la fel şi cea a diabetului, care a crescut de 9 la 20% în unele zone. Aşadar, prevalenţa sindromului metabolic, prezent în 2005 la o cincime din populaţie, este şi ea în creşter
Publicitate
e.
   Despre provocarea diagnos­tică reprezentată de incidentaloamele adrenale asociate HTA a vorbit dl prof. dr. Mihail Coculescu, preşedintele de onoare al RPNES. În populaţia generală, prezenţa tumorilor suprarenale se suprapune cu existenţa HTA. Prevalenţa adenoamelor suprarenale nefuncţionale este de până la 4–5% după al cincilea deceniu de viaţă, tendinţa fiind crescătoare cu înaintarea în vârstă. HTA asociată dă însă posibilitatea diagnosticării unor adenoame secretante – aldosteronom, feocromocitom sau adenom secretant de cortizol –, lucru ilustrat printr-o serie de cazuri descoperite pe parcursul a 18 ani. Aşadar, investigarea hormonală este necesară la toţi pacienţii cu HTA şi tumori adrenale.
   Dl prof. dr. Franco Mantero (Padova, Italia) a abordat subiectul conduitei în hipertensiunea mineralocorticoidă. Între 15 şi 25% din populaţie este hipertensivă, iar sistemul renină–angio­tensină–aldo­steron este adesea implicat în fiziopatologia acesteia. HTA mineralocorticoidă include un spectru larg de afecţiuni: patologii care sporesc producţia de renină (tumori secretante, HTA malignă, coarctaţie de aortă) sau aldosteron (hiperaldosteronism primar – sindromul Conn, hiperaldosteronismul familial tipurile 1, 2 şi 3), patologiile caracterizate prin nivelul scăzut de renină şi aldosteron (sindrom de exces aparent de mineralocorticoizi, sd. Geller şi sd. Liddle, tumori secretante de deoxicorticosteron, sindromul secreţiei ectopice de ACTH, hiperplazia suprarenală congenitală), medica­mentele cu activitate mineralocorticoidă şi sindroamele de rezistenţă la glucocorticoizi. Prevalenţa hiperaldosteronismului primar (HP) creşte proporţional cu severitatea hipertensiunii, de la 2% la pacienţii cu gradul I, la 20% la cei cu HTA rezistentă. Potasiul seric poate fi la valori normale la peste 50% din cazuri, iar raportul aldosteron–renină plasmatică rămâne cea mai bună metodă de screening, deşi doar la jumătate din cei la care raportul este pozitiv HP este confirmat de testele ulterioare (testul de încărcare salină şi provocarea la captopril sunt cele mai folosite, deşi supresia fludrocortizonului reprezintă standardul de aur). Clasificarea subtipului este esenţială în alegerea tratamentului. În acest scop, cateterismul venos suprarenal este cel mai bun test diagnostic, completat cu CT. Tratamentul este chirurgical în cazul bolii unilaterale sau medical în cazul celei bilaterale, idiopatice sau ambigue: controlul tensiunii arteriale şi corectarea hipokaliemiei prin terapii de creştere a potasiului (antagonişti ai receptorilor mineralocorticoizi sau diuretice care cruţă potasiul), combinate uneori cu antihipertensive (blocante ale canalelor de calciu, inhibitori de enzimă de conversie sau blocanţi ai receptorilor de angiotensină). Antagoniştii direcţi ai sintetazei de aldosteron reprezintă o terapie promiţătoare pentru viitor.
   Diagnosticul şi tratamentul precoce al feocromocitomului, despre care a vorbit dl prof. dr. Jacques Lenders (Nijmegen, Olanda), sunt esenţiale din cauza morbidităţii şi mortalităţii cardio­vasculare crescute. Cu toate acestea, date fiind raritatea sa şi lipsa studiilor prospective, nu există instrucţiuni oficiale pentru manage­mentul clinic al feocromocitomului. Prevalenţa acestuia în hiperten­siune este rară (0,2–0,6%), sem­nele şi simptomele pot fi nespe­cifice, paroxistice şi foarte variabile. Deşi luarea precoce în considerare nu necesită testări biochimice complicate, screeningul biochimic de rutină pentru toţi hipertensivii nu este eficient financiar. În ultimii ani, managementul clinic a evoluat, în principal în privinţa testării biochimice, radiologice şi genetice. În prima privinţă, testele preferabile sunt măsurarea metanefrinelor libere plasmatice sau urinare fracţionate. Sensibilitatea metanefrinelor plasmatice este de 97%, iar specificitatea de 90% (poate fi crescută prin întreruperea medicaţiei care interferează cu rezultatele, precum antidepresivele). Testul de supresie la clonidină, cu folosirea normetanefrinei plasmatice, este un alt test care creşte specificitatea la pacienţii cu niveluri uşor crescute ale metanefrinelor plasmatice libere. Examenele CT sau IRM ar trebui cuplate cu imagistica funcţională de tipul scanării 123I-meta-iodo-benzilguanidina (MIBG) pentru localizarea unor afecţiuni sau metastaze extrasuprarenale. În prezent, până la 30% din feocromocitoame au o bază ereditară, cunoscându-se zece gene susceptibile. Testarea mutaţiilor ajută la formularea unui diagnostic precoce pentru alţi membri ai familiei. Genotiparea SDHB trebuie efectuată pentru fiecare pacient cu feocromocitom sporadic aparent, deoarece mutaţia are risc crescut de malignitate şi determină prognosticul. Cu excepţia feocromo­citoamelor voluminoase şi invazive, adrenalectomia laparoscopică este principala opţiune de tratament.
   Despre chirurgia hipofizară în boala Cushing a discutat dl prof. dr. Michael Buchfelder (Erlangen, Germania). Pentru că aproape invariabil sursa secreţiei excesive de ACTH din boala Cushing este un microadenom hipofizar, rezecţia selectivă a acestei tumori minuscule este considerată terapie primară standard. Aproape jumătate din tumori scapă detectării imagistice, aşa că indicaţia chirurgicală se bazează pe determinări hormonale, inclusiv teste dinamice. După intervenţia reuşită, nivelurile de ACTH şi cortizol scad rapid, ajungând în mod ideal la valori sub cele normale, care reprezintă un indicator de prognostic favorabil pentru o remisie de durată şi necesită substituţie corticosteroidă. Între 65 şi 90% din pacienţii cu microadenoame hipofizare intră în remisie după o operaţie pituitară transsfenoidală efectuată de chirurgi experimentaţi. Rata de recidivă la zece ani este de 10–20%. Una din dificultăţile operatorii este reprezentată de abordarea transsfenoidală a şeii turceşti, frecvent incomplet pneumatizată, ceea ce face ca sângerările venoase să fie mai frecvente decât la adenoamele mai voluminoase. Mulţi pacienţi au comorbidităţi semnificative. Invazia sinusului cavernos se produce mai ales în cazul microadenoamelor şi reduce rata pacienţilor care intră în remisie. La aceşti pacienţi, pentru controlul tumorilor sunt necesare terapiile combinate. 90% din microadenoame sunt detectate intraoperator şi nu în toate aceste cazuri mostre reprezentative de ţesut ajung la anatomopatolog. Pentru tumorile slab definite pot fi luate în considerare hemihipofizectomia laterală, hipofizectomia parţială central core sau hipofizectomia totală, dar rata de succes a acestora tradusă în secreţia normală de ACTH şi cortizol este mai scăzută decât aceea a operaţiilor selective la pacienţii diagnosticaţi radiologic. La puţinii pacienţi cu tumori localizate predominant în afara şeii, sunt necesare operaţiile transcraniene prin craniotomii.
   Simpozionul RPNES a fost împărţit în sesiuni dedicate următoarelor teme: Comportamentul şi bolile suprarenale. Neurosteroizii; Tumorile endocrine – noutăţi în diagnostic şi tratament; Consecinţele bolilor endocrine şi tratamentului lor – actualităţi. În cadrul reuniunii, dl prof. asoc. dr. Florin Grigorescu (Montpellier, Franţa) a prezentat conferinţa „Proiectul MEDIGENE, o nouă provocare pentru diagnosticul sindromului metabolic şi descoperirea genelor în bolile complexe“. Dsa a oferit detalii despre proiectul european pe care îl coordonează, în cadrul unui interviu pe care „Viaţa medicală“ îl va publica într-unul din numerele viitoare.
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală