links

EDMED

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Inegalităţi de lungime ale membrelor (diagnostic, predicţie şi principii de tratament) (2)

Autori: Prof. dr. Gh. BURNEI , Dr. Şt. GAVRILIU , Dr. Ileana GEORGESCU , dr. C. VLAD , Dr. D. HODOROGEA , Dr. A. PÎRVAN | 4 Aprilie 2012

După ce în numărul trecut al săptămânalului nostru au descris diagnosticul inegalităţilor de lungime ale membrelor, dl prof. dr. Gh. Burnei şi colab. finalizează abordarea acestui amplu subiect cu predicţia şi principiile de tratament ale patologiei amintite.

 

Predicţia inegalităţii membrelor la sfârşitul creşterii

   Predicţia inegalităţilor membrelor pelvine a căpătat interes odată cu descoperirea posi­bilităţii de a controla procesul de creştere prin diferite tehnici chirurgicale: oprirea creşterii membrului mai lung, alungirea membrului mai scurt, combinarea celor două procedee. În 1933, Phemister descrie epifiziodeza ca soluţie terapeutică, ce constă în oprirea creş­terii la nivelul unei epifize, astfel încât înce­tinirea creşterii globale a unui membru să ducă la egalizarea lungimilor celor două membre pelvine la sfârşitul perioadei de creştere. În 1905, Codivilla descrie alungirea pro­gresivă a unui segment de membru. Calculul inegalităţii membrelor pelvine la sfârşitul creşterii este, de fapt, calculul momentului epifiziodezei mem­brului mai lung sau calculul amplitudinii alungirii membrului mai scurt.
   La nanici, pentru a stabili discrepanţa în raport cu talia normală, se aplică o formulă de calcul simplă, având caracter orientativ: H = 5 x V + 80. Se consideră nanici pacienţii care la sfârşitul perioadei de creştere nu depă­şesc înălţimea de 140 cm. Aprecierea se mai poa­te face în raport cu ritmul de creştere anual.
   Predicţia inegalităţii membrelor pelvine se bazează pe principiul enunţat de Amstutz şi Hootnik, conform căruia raportul dintre lungimea membrului mai lung şi lungimea membrului mai scurt rămâne constantă pe parcursul creşterii şi este aplicabil numai inegalităţilor de tip 1, după clasificarea Shapiro. De asemenea, calculul momentului epifiziodezei poate fi făcut pentru acele cazuri în care diferenţa de lungime dintre cele două membre rămâne constantă pe parcursul creşterii. Acurateţea calculului depinde de calitatea măsurării lungimilor oaselor şi stabilirea vârstei osoase.
   Inegalitatea membrelor pelvine poate fi evaluată clinic sau radiologic. Diferenţa dintre lungimea măsurată clinic şi cea măsurată radiologic poate depăşi 1 cm. Metoda clasică de evaluare radiologică a lungimii membrelor pelvine – teleroentgenografia – prezintă dezavan­tajul măririi imaginii radiologice cu până la 3 cm faţă de lungimea reală a seg­men­tului măsurat, din cauza efectului de paralaxă. Ortoroentgenografia şi scanografia au eliminat acest dezavantaj, fără să ofere însă o imagine de ansamblu a scheletului mem­brelor examinate. Scanografia CT per­mite o măsurare mult mai exactă a lungimii mem­brelor, dar prezintă dezavantajul că achi­ziţionarea imaginii nu se poate face cu acurateţe. Tehnica EOS, introdusă de curând în practica medicală, elimină toate dezava­n­tajele celorlalte metode, scăzând în acelaşi timp şi doza de raze X administrată.
   Plecând de la principiul lui Amstutz, se poate calcula, prin formule matematice simple, lungimea membrului mai scurt la sfârşitul creşterii, dacă se cunosc lungimile celor două membre la un moment dat şi lungimea membrului normal la sfârşitul creşterii: dacă   

    rezultă că                                  

în care L0 este lungimea membrului normal la momentul actual, S0 este lungimea membrului mai scurt la momentul actual, Lf este lungimea membrului normal la finalul creşterii, Sf este lungimea membrului mai scurt la finalul creşterii. Din această ecuaţie, L0 şi S0 sunt valori măsurabile prin metode imagistice, în timp ce Lf poate fi calculat pe curbele de creştere descrise de Anderson şi Green. Următorul pas este calculul inegalităţii membrelor pelvine la sfârşitul creşterii: 
 
 
 
 
 
 
 
Curbele creşterii reziduale Anderson şi Green vor permite apoi identificarea atât a mo­mentului epifiziodezei, cât şi a epifizelor care trebuie fuzionate.
   Una din problemele curbelor creşterii o constituie vârsta de referinţă, care trebuie să fie cea osoasă. După Cundy, 10% din copii prezintă o discrepanţă de peste doi ani între vârsta osoasă şi cea cronologică, iar 50% din copii prezintă o discrepanţă de unul-doi ani între vârsta osoasă şi cea cronologică. Calculul vârstei osoase se face după catalogul Greulich şi Pyle, care ia în considerare gradul de osificare al epifizelor oaselor mâinii non-dominante. O altă metodă de calcul pentru vârsta osoasă este metoda Sauvegrin, care calculează un scor în funcţie de gradul de osificare al epifizelor la nivelul cotului.
   Pentru calcularea momen­tului epifiziodezei, Menelaus pro­pune o metodă empirică, dar efi­ci­entă. Pentru acesta, creşterea reziduală este de 9 mm/an pentru epifiza distală a femurului şi de 6 mm/an pentru epifiza proximală a tibiei. În funcţie de aceste prin­cipii, a obţinut rezultate pentru care eroarea a fost sub 6 mm la finalul creşterii.
   O altă metodă este cea propusă de Moseley, care preia curbele Anderson şi Green, pe care le transformă în linii drepte prin calcul matematic.
   În anul 2000, pe baza aceloraşi studii făcute de Anderson şi Green, Paley propune o metodă de calcul simplificată. El a calculat un factor multiplicator specific fiecărei vârste, care se aplică lungimii actuale a membrului: Lf = L0 x M0, în care Lf este lungimea finală, L0 este lungimea la momentul actual iar M0 este factorul de multiplicare corespunzător vârstei osoase a pacientului la momentul actual. 

Principii de tratament

   Intervenţiile operatorii pentru alungirea membrelor se pot face la nanici, la indivizi cu talie normală dar cu inegalitate de membre sau, în situaţii de excepţie, la paci­enţi care doresc o talie mai mare. Alungirile „la cerere“ pen­tru pacienţii cu talie
Publicitate
mai mare de 140 cm trebuie făcute cu mare prudenţă, după o aten­tă evaluare psihologică şi după ce pacientul este informat asupra riscurilor şi compli­caţiilor la care se expune (fig. 14).
   La nanici, alungirea memb­relor pelvine are indicaţii de necesitate sau se poate face opţional. Pacien­ţii cu hipotrofie staturală sau nanicii au ca indicaţie de necesitate pentru alungirea membrelor asocierea deviaţiilor axiale (fig. 15). În alte forme de nanism, în ab­sen­ţa devia­ţiilor axiale, inter­venţia operatorie se poate face „la cerere“, având ca scop asigurarea proporţio­nalităţii între segmentele membrului şi trunchi. Decizia pri­vind inter­venţia operatorie depinde de pacient, părinţi şi chirurg. Indicaţia expresă de alungire a membrelor la nanici este reprezentată de nanismul dizarmonic şi este, de regulă, contraindicată în cel armonic. Alungirea membrelor în această ultimă situaţie se poate practica dacă pacientul doreşte să depă­şeas­că o talie de aproximativ 140 cm şi să ajungă la 150 cm. Opţiunea pacientului şi a chirur­gului de a efectua alungirea în cazul nanismului armonic este o decizie discutabilă şi criticabilă, având în vedere necesitatea efectuării a patru intervenţii chirur­gicale, pe o durată lungă, cu un risc al complicaţiilor extrem de mare şi cu posibilitatea scăderii indicelui de vindecare după prima sau a doua intervenţie. Cele mai bune rezultate se obţin la nanicii acondro­plazici, deoarece oasele membrelor pelvine sunt mai scurte, dar bine configurate şi mai uşor de distractat.
   Inegalităţile asimetrice au indicaţii operatorii de nece­sitate sau se pot efectua „la cerere“. Intervenţia trebuie să ţină seama de vârsta pacien­tului şi de discrepanţa dintre membre.
   Principiile fundamentale care trebuie cunoscute de medicul ortoped şi discutate cu pacientul sunt: • Diferenţa de lungime a membrelor poate fi cauzată fie de scurtarea unui segment sau a întregului mem­bru pelvin, fie de creşterea excedentară a celuilalt. Rezul­tatele obţinute depind atât de elementele de tehnică, cât şi de starea fizică şi psihică a pacientului. Este foarte im­portant ca pacienţii pe cale de a fi operaţi să aibă o stare de sănătate excelentă. Tre­buie, de asemenea, ca pacientul să fie într-o dispoziţie psihologică bună, să fie pregătit pentru o perioadă lungă de refacere, să respecte programul de recu­perare şi să fie conştient de complicaţiile ce pot surveni intraoperator şi mai ales în perioadele de distractare. Cunoaşterea acestor probleme este cu atât mai necesară, cu cât copilul este mai mic • Ca alternativă terapeutică, în inegalitatea de membre se poate aplica şi scurtarea. Aceasta poate fi realizată prin rezecţia unui segment osos, epifiziodeză temporară sau definitivă. Epifiziodeza are rolul de a limita creşterea segmentului mai lung. Această variantă, utilizată când diferenţa de lungime dintre membre este de 2–5 cm, trebuie folosită înaintea sfârşitului perioadei de creştere, dar, de preferat, nu la vârste foarte mici, deoarece epifiziodeza poate deveni permanentă. Perioada optimă pentru efectuarea epifiziodezei este, în funcţie de sexul pacientului şi de maturitatea scheletului, între 11 şi 14 ani. Epifiziodeza se poate face prin metoda Phemister, prin distrugerea cartilajului de creştere cu un burghiu ghidat sub control fluoroscopic sau utilizând plăcuţe în „8“, „H“ sau „I“ (fig. 16) • Toate intervenţiile pentru alungirea membrelor au indicaţie ab­solută când scurtarea este însoţită de de­viaţie axială, malrotaţie, genu flexum etc. • Ope­raţia de alungire se poate face la orice vârstă după 3 ani şi când diferenţa dintre membre este mai mare de 3 cm, deoarece compensarea unei diferenţe de peste 3 cm determină tulburări indirecte la nivelul piciorului, cel mai frecvent deformarea în equin. Compensarea acestei diferenţe, corect sau incorect, compromite echilibrul static al coloanei, determinând, în timp, apariţia scoliozei • La adult, trebuie analizate poziţia şi mobilitatea pelvisului. Adultul care nu a purtat niciodată încălţăminte ortopedică are o poziţie pelvină rigidă, care nu mai poate fi corectată • În inegalităţile severe ale membrelor pelvine asociate malformaţiilor congenitale, se recomandă cu rezervă operaţiile de alungire de peste 10 cm într-un singur timp, având în vedere că rezultatele obţinute nu sunt proporţionale cu suferinţa pe care o îndură pacientul • Alungirea mem­brelor poate induce, ca sechelă greu de suportat, limitarea mobilităţii articulaţiilor supra- şi subia­cente, precum şi diminuarea forţei musculare comparativ cu membrul opus • În scurtarea cauzată de o pseudartroză, tratamentul cu fixator extern se adresează simultan pseudar­trozei şi scurtării • Fixatorul Taylor re­duce complexitatea montajului, fiind necesară fixarea în os la doar două niveluri, fiecare format dintr-un inel la care se fixează o broşă şi una sau două fişe. Coloanele aplicate în puncte bine stabilite, controlate printr-un program computerizat, permit alungirea; fiecare punct de pe segmentul osos se va deplasa pe un traiect bine stabilit, asigurându-se concomitent alungirea, co­rectarea diformităţilor asociate şi stabilitatea (fig. 17) • În ultimii zece ani, s-au făcut progrese în domeniul alungirilor de membre, aplicate în multe centre din lume şi din România – modernizarea metodelor de axare, iniţiată de Wasserstein, alungirea pe două tije TEN, utilizarea navigaţiei pe computer în timpul rezecţiilor parţiale ale cartilajului de creştere în închiderea lor prematură, introducerea sistemului de arhivare a imaginilor medicale, coroborată cu planning-ul preoperator şi în dinamică, alungirea pe dispozitive intramedulare tip Albizzia, Fitbone şi ISKD (Intramedullary Skeletal Kinetic Distractor) şi tehnici hibride, care combină fixarea internă şi externă, reducând astfel timpul de fixare externă.
 
 
Nota de subsol
Bibliografie

1. Ilizarov GA. Theoretical and practical aspects of transosteous compression and distraction osteosynthesis. Kurgan, NIIEKoT, (1976), P. 14–25 2. Ilizarov GA. Transosseous Osteosynthesis: Theoretical and Clinical Aspects of the Regeneration and Growth of Tissue. Springer-Verlag, New York, 1992. 3. De Bastiani G, Apley AG, Goldberg AAJ (editors). Orthofix external fixation in trauma and orthopaedics. Springer, Berlin, 2000 4. Canadell J, Forriol F – Unilateral External Fixation. Pamplona Universidad de Navarra, 1993. 5. Shevtsov VI, Nemkov VA, Sklyar LV. Ilizarov apparatus. Biomechanics. Periodika, Kurgan, 1995 6. Wagner H. Surgical lengthening or shortening of femur and tibia. Technique and indications. Progress in Orthopaedic Surgery 1977;1:71-94 7. Burnei G. Osteosinteze şi alungiri de membre în ortopedia pediatrică cu fixatoare externe. Editura Universitară „Carol Davila“, Bucureşti, 2002 8. Burnei C. Utilizarea fixatoarelor externe în tratamentul tumorilor osoase. Lucrare de diplomă. UMF „Carol Davila“, Bucureşti, 2004 9. Zaharia C. Dispozitiv pentru alungirea membrelor. Buletinul actualităţilor în ortopedie şi traumatologie. Cluj-Napoca, 1981 10. Zaharia C. Alungirea extemporanee a femurului (tehnică operatorie modificată). Invenţii şi inovaţii 1976;11(1) 11. Solomin L. The Basic Principles of External Skeletal Fixation Using the Ilizarov Device. Springer-Verlag, New York, 2008 12. Rozbruch R, Ilizarov S. Limb Lengthening and Reconstruction Surgery. Informa Healthcare, New York, 2007 13. Kirienko A, Villa A, Calhoun J. Ilizarov Technique for Complex Foot and Ankle Deformities. Informa Healthcare, 2004. 14. Gorun N. Introducere în genetica aparatului locomotor. Editura Curtea Veche, Bucureşti, 1998 15. Gorun N. Boli genetice dominante ale membrelor. Editura Curtea Veche, Bucureşti, 1998
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Inegalităţi de lungime ale membrelor (diagnostic, predicţie şi principii de tratament)
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală
 
Romtransplant-Ralcom