resep masakan indonesia

recept pojok game jual obral berita bola delicious recipe resep masakan indonesia resep masakan indonesia Adi Sucipto News and Entertainment

MedicHub

| | Tipareste pagina Trimite prin email Trimite prin Yahoo Messenger

Rolul endoscopiei în diagnosticul și tratamentul pacienţilor cu boală Crohn

Autori: Conf. dr. Cristian GHEORGHE , Anca Dimitriu | 23 Noiembrie 2018

Endoscopia digestivă are rolul principal în diagnosticul pozitiv și diferenţial, în evaluarea extensiei și severităţii, dar și în tratamentul și supravegherea pacienţilor cu boală Crohn (BC). Tehnicile endoscopice folosite în diagnosticul bolii Crohn sunt: ileocolonoscopia, sigmoidoscopia flexibilă, endoscopia digestivă superioară, enteroscopia și ecoendoscopia (1).

Ileocolonoscopia
    Ileocolonoscopia se impune a fi efectuată tuturor pa­ci­enţilor cu tablou clinicoparaclinic înalt sugestiv pentru o boală inflamatorie intestinală – ideal, înainte ca aceștia să iniţieze orice fel de tratament. Endoscopia permite prelevarea de biopsii multiple pentru confirmarea histologică a diagnosticului, indicaţia fiind de prelevare a cel puţin două fragmente din următoarele cinci segmente intestinale: rect, sigmoido-descendent, colon transvers, ceco-ascendent și ileon terminal (2).
    În BC, ulceraţia aftoidă este una dintre primele leziuni vizibile endoscopic, reprezentând o ulceraţie superficială, de 1–4 mm, rotundă și bine delimitată, albicios-gălbuie, cu halou hiperemic ce apare pe arii de mucoasă normală, neinflamată (fig. 1). Pe măsură ce severitatea bolii avansează, ulceraţiile devin profunde, de dimensiuni mari, confluente (fig. 2). În stadiile avansate, acestea devin liniare (fig. 3), serpiginoase, intersectând arii de mucoasă neafectată, ceea ce conferă aspectul tipic, înalt caracteristic pentru BC, de piatră de pavaj (1). Alte leziuni endoscopice descrise în BC sunt orificiile fistuloase (fig. 4), stenozele lungi, rigide și nedistensibile. Afectarea mucozală în BC este mai severă în segmentele colonice proximale, rectul fiind de obicei indemn. Distribuţia leziunilor este asimetrică, discontinuă și segmentară (3–5).
    Colonoscopia iniţială, efectuată înainte de iniţierea oricărei terapii pentru BII, este importantă în diagnosticul diferenţial între boala Crohn și rectocolita ulcero­hemoragică (RCUH). Odată cu iniţierea tratamentului, leziunile din RCUH pot deveni asimetrice, segmentare și rectul poate deveni indemn, orientând astfel endoscopistul către un fals diagnostic de boală Crohn (1).
    De asemenea, colonoscopia permite diagnosticul diferenţial al bolii Crohn cu alte colite aflate în afara sferei bolilor inflamatorii intestinale (BII), cum ar fi: boli infecţioase (Clostridium difficile, citomegalovirus, tuberculoză) (fig. 5), medicamentoase (postantiinflamatoare nesteroidiene), ischemice, colita segmentară asociată diverticulozei etc. (1, 6–9).

Sigmoidoscopia flexibilă
    Sigmoidoscopia flexibilă este de ales în locul unei examinăr complete ileocolonoscopice în colitele fulminante, asociate cu un risc crescut de perforaţie. Indicaţia de biopsie se menţine în aceste cazuri (cel puţin un fragment).
    Manevra este indicată și la pacienţii cu diagnostic stabilit de BC, dar cu simptome persistente, refractare la tratament, având rolul de a exclude colitele infecţioase ce se pot supra­adăuga BII (Clostridium difficile, citomegalovirus) (1).

Endoscopia digestivă superioară
    În cazul populaţiei pediatrice, ghidurile ECCO recomandă efectuarea endoscopiei digestive superioare (EDS) tuturor pacienţilor cu diagnostic stabilit de boală Crohn, indiferent de prezenţa simptomelor cu apartenenţă la tubul digestiv superior, reușind să evidenţieze și eventuala suprapunere cu boala
celiacă (1).
    La adulţii cu BC, EDS poate fi efectuată de rutină, ca explorare iniţială, pentru a evalua extensia bolii, dar nu există recomandări clare în acest sens dacă pacienţii sunt asimptomatici. În schimb, manevra se impune a fi efectuată dacă pacienţii acuză dispepsie, durere abdominală sau vărsături
intermitente (10, 11).
    Leziunile descrise la nivelul tubului digestiv superior sunt eroziunile aftoide, ulceraţiile recidivante și refractare la inhibitorii de pompă de protoni, stricturile sau orificiile fistuloase (10, 11).

Enteroscopia
    Indicaţiile enteroscopiei în BC sunt limitate, manevra fiind indicată doar în cazurile cu suspiciune clinico-paraclinică crescută de BC, dar cu absenţa leziunilor la explorările endoscopice de rutină. De asemenea, înainte de efectuarea manevrei, se recomandă o evaluare imagistică a intestinului subţire, care să pună în evidenţă prezenţa anumitor leziuni ce pot fi accesate enteroscopic (fig. 6). Scopul enteroscopiei în BC se regăsește astfel în diagnosticul iniţial prin prelevarea de biopsii, precum și în efectuarea unor intervenţii terapeutice (1).

Ecoendoscopia
    Ecoendoscopia poate fi utilă în evaluarea pacienţilor cu BC care asociază prezenţa de fistule perianale, precum și în supravegherea eficienţei răspunsului terapeutic la acești pacienţi, fie el medical sau chirurgical. Cu toate acestea, ghidurile ECCO nu recomandă ecoendoscopia ca metodă iniţială în evaluarea fistulelor perianale, oferind ca primă opţiune efectuarea IRM pelvin (2).

Clasificare și sistemede scorificare
    Extensia BC se apreciază din punct de vedere endoscopic folosindu-se clasificarea Montreal, care cuprinde, de asemenea, vârsta la diagnostic și caracterul bolii (tabelul 1).
    Pentru evaluarea endoscopică a severităţii bolii Crohn, scorurile endoscopice validate ce pot fi folosite în practica zilnică sunt CDEIS (scorul de severitate endoscopică în BC) și SES-CD (scorul endoscopic simplificat) (tabelul 2) (1, 2).
    Prin evaluarea extensiei și severităţii leziunilor, endoscopia are rol și în stabilirea prognosticului pacienţilor  cu BC. Ţinta terapeutică în BII este adesea repre­zentată de vindecarea mucozală. În BC, aceasta este definită endoscopic prin absenţa ulceraţiilor sau, adaptabil scorurilor endoscopice
prezentate, un scor CDEIS de 0 și SES-CD de 0 (1, 12, 13).
    Pentru evaluarea recurenţelor precoce postoperatorii, se folosește pe scară largă scorul Rutgeerts, cu rol important în ghidarea terapiei la acești pacienţi (tabelul 2). Pacienţii cu scor Rutgeerts de cel puţin i2 asociază un risc mai mare de recădere și o probabilitate crescută de a suferi alte intervenţii chirurgicale. Din acest motiv, strategia terapeutică în primul an după intervenţia chirurgicală trebuie să fie ghidată în primul rând de aspectul endoscopic, reușindu-se astfel o scădere considerabilă a ratei de reintervenţie chirurgicală sau de recădere manifestată clinic. Totuși, pentru o evaluare cât mai corectă a riscului de recurenţă postoperatorie, endoscopia trebu

Publicitate
ie să fie completată și de valorile calprotectinei fecale sau cu evaluarea IRM (aceasta fiind capabilă să evalueze întreaga grosime a peretelui intestinal) (1, 12, 14, 15).

Rolul endoscopiei în supravegherea pacienţilor cu boala Crohn și în screeningul cancerului colorectal
    Endoscopia de control nu este indicată de rutină în cazul pacienţilor aflaţi în remisiune clinică și biologică, doar dacă rezultatul acesteia ar putea să aibă un impact asupra schimbării terapiei actuale (eventual întreruperea definitivă a tratamentului în cazul pacienţilor cu vindecare mucozală de lungă durată și fără factori de risc asociaţi cu recăderea). Astfel, la un pacient cunoscut cu diag­nosticul de BC, reevaluarea endoscopică este necesară în cazul recăderilor clinice, al formelor corticodependente sau în cazul pierderii răspunsului la tratament (1, 16).
    Screeningul endoscopic al cancerului colorectal se impune pacienţilor cu BC colonică (cu cel puţin o treime din colon afectat) cu istoric îndelungat (cel puţin opt ani de evoluţie). Intervalul de evaluare propus este de unu-trei ani. Riscul de cancer colorectal crește cu cât afectarea colonică este mai extinsă și inflamaţia mai severă și îndelung necontrolată (17–19).
    Rata de detectare a neoplaziei/displaziei în BC se poate optimiza cu o curăţare colonică eficientă și cu o examinare atentă a mucoasei, folosind tehnici endoscopice cu înaltă rezoluţie a imaginii. Biopsiile ţintite sunt suficiente dacă se folosește cromoendoscopia cu indigo, carmin sau albastru de metilen. În cazul în care această tehnică nu este disponibilă și nu se identifică leziuni cu grad înalt de suspiciune pentru displazie, se recomandă biopsii prelevate pancolonic (câte patru fragmente la fiecare 10 cm) (1, 20). Endoscopiile NBI sau cu autofluorescenţă nu s-au dovedit a fi superioare tehnicilor mai sus prezentate, nefiind astfel indicate în screeningul cancerului colorectal (1).

    Orice leziune vizibilă endoscopic și decelată ca displazică la examinarea histologică necesită rezecţie, indiferent de gradul displaziei (ușoară-moderată sau severă) sau de gradul de inflamaţie al mucoasei colonice adiacente. Dacă leziunea nu poate fi rezecată endoscopic sau dacă nu este vizibilă (fiind detectată la examenul histologic în urma unor biopsii neţintite), se ia în considerare intervenţia chirurgicală – proctocolectomia totală. Proctocolectomia totală este cu siguranţă indicată în următoarele situaţii: leziuni displazice nerezecabile endoscopic, displazie severă plată, displazie ușoară-moderată multifocală (1, 21). Pacienţii cu leziuni displazice rezecate complet necesită ulterior o urmărire endoscopică atentă, și anume: la o lună, la șase luni, la douăsprezece luni de la rezecţia iniţială și apoi anual (2, 21).
 

Endoscopia terapeutică în boala Crohn
    Dilatarea endoscopică se indică în cazul stenozelor colonice benigne, cu lungime sub 4 cm, sau în cazul stenozelor anastomotice. Dilatarea endoscopică cu balon reprezintă o variantă eficientă și sigură, ce poate înlocui intervenţia chirurgicală atunci când este efectuată de endoscopiști experimentaţi și când indicaţia este bine aleasă. Rata perforaţiilor și a hemoragiilor este redusă (2%), comparativ cu rata asociată stricturoplastiei (5%). Riscul de complicaţii crește odată cu folosirea unor baloane cu diametre mari pentru dilatare
(peste 25 mm) (1, 22–24).

 
Bibliografie
1. Annese V et al. European evidence based consensus for endoscopy in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2013 Dec;7(12):982-1018
2. Bharadwaj S et al. The role of endoscopy in inflammatory bowel disease. J Dig Dis. 2015 Dec;16(12):689-98
3. Fefferman DS, Farrell RJ. Endoscopy in inflammatory bowel disease: indications, surveillance, and use in clinical practice. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005 Jan;3(1):11-24
4. Geboes K et al. Is ileoscopy with biopsy worthwhile in patients presenting with symptoms of inflammatory bowel disease? Am J Gastroenterol. 1998;93:201-6
5. Van Assche G et al. The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: definitions and diagnosis. J Crohns Colitis. 2010;4:7-27
6. Kim JJ et al. Cytomegalovirus infection in patients with active inflammatory bowel disease. Dig Dis Sci. 2010;55:1059-65
7. Almadi MA et al. Differentiating intestinal tuberculosis from Crohn’s disease: a diagnostic challenge. Am J Gastroenterol. 2009;104:1003-12
8. Mann NS, Hoda KK. Segmental colitis associated with diverticulosis: systematic evaluation of 486 cases with meta-analysis. Hepatogastroenterology. 2012;59:2119-21
9. Beppu K et al. Relationship between endoscopic findings and clinical severity in ischemic colitis. Intern Med. 2011;50:2263-7
10. Castellaneta SP et al. Diagnostic role of upper gastrointestinal endoscopy in pediatric inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;39:257-61
11. Annunziata ML et al. Upper gastrointestinal involvement of Crohn’s disease: a prospective study on the role of upper endoscopy in the diagnostic work-up. Dig Dis Sci. 2012;57:1618-23
12. Mary JY, Modigliani R. Development and validation of an endoscopic index of the severity for Crohn’s disease: a prospective multicentre study. Groupe d’Etudes Therapeutiques des Affections Inflammatoires du Tube Digestif (GETAID). Gut 1989;30:983-9
13. Daperno M et al. Development and validation of a new, simplified endoscopic activity score for Crohn’s disease: the SES-CD. Gastrointest Endosc. 2004;60:505-12
14. Rutgeerts P et al. Natural history of recurrent Crohn’s disease at the ileocolonic anastomosis after curative surgery. Gut. 1984;25:665-72
15. Rutgeerts P et al. Predictability of the postoperative course of Crohn’s disease. Gastroenterology. 1990;99:956-63
16. Shen B. Endoscopic, imaging and histologic evaluation of Crohn’s disease and ulcerative colitis. Am J Gastroenterol. 2007;102:S41-5
17. Friedman S et al. Screening and surveillance colonoscopy in chronic Crohn’s :results of a surveillance program spanning 25 years. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:993-8
18. Gillen CD et al. Ulcerative colitis and Crohn’s disease: a comparison of the colorectal cancer risk in extensive colitis. Gut. 1994;35:1590-2
19. Ekbom A et al. Increased risk of large-bowel cancer in Crohn’s disease with colonic involvement. Lancet. 1990;336:357-9
20. Collins PD et al. Strategies for detecting colon cancer and/or dysplasia in patients with inflammatory bowel disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006
21. Rubin DT et al. Are dysplasia and colorectal cancer endoscopically visible in patients with ulcerative colitis? Gastrointest Endosc. 2007;65:998-1004
22. Singh VV et al. Efficacy and safety of endoscopic balloon dilation of symptomatic upper and lower gastrointestinal Crohn’s disease strictures. J Clin Gastroenterol. 2005;39:284-90
23. Morini S et al. Long-term outcome of endoscopic pneumatic dilatation in Crohn’s disease. Dig Liver Dis. 2003;35:893-7
24. Stienecker K et al. Long-term results of endoscopic balloon dilatation of lower gastrointestinal tract strictures in Crohn’s disease: a prospective study. World J Gastroenterol. 2009;15:2623-7
 
Articole in legatura
Nu exista articole in legatura.
Autori in legatura
Nu exista articole in legatura.
 
Galerii foto in legatura
Nu exista galerie asociata acestui articol.
Fisiere la download
Nu exista fisiere disponibile pentru download.
 

 
Viaţa Medicală